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Pediatria de la Academia

Enfermedad por arañazo de gato

Introducción La enfermedad por arañazo de gato (EAG) representa de 2-10% de las enfermedades zoonoticas, es una enfermedad evidenciada en niños en contacto con gatos infectados con una seroprevalencia de entre 13 y 90% entre gatos domésticos y callejeros en los Estados Unidos. Un estudio realizado por los seguros de salud nacionales mostró una incidencia mas alta de casos en los que vivían al sur (6.4 % de casos por 100 mil habitantes). Se calcula que por cada 5.4 habitantes en una región, existe un gato.(1, 2) En México no contamos con cifras de esta enfermedad dado que los reportes son escasos y solo se documenta una sola serie de casos, lo cual nos habla de un subregistro. (3) Las mordeduras y arañazos originadas por gatos siguen en frecuencia a las producidas por los perros, representan entre un 3 a un 5 % de todas las mordeduras, 90% de los casos ocurre sobre los mismos dueños, esta es producidas por los dientes largos y agudos de los félidos la cual penetra fácilmente la piel originado no solo EAG sino infecciones hasta en un 50 % lo cual se considera una cifra muy alta. La mayoría de las lesiones se localizan en el brazo, antebrazo, manos y en pocos casos en la cara. Bartonella Hanselae se ha aislado de su pulpa dental y de su sangre.

La transmisión de enfermedades de los animales a los seres humanos tiene interés especial en la atención de los niños, pues ellos interactúan con mascotas, roedores indeseables y otros animales.(4) Por tanto esta patología queda clasificada como una zoonosis, que tiene una parte preventiva importante. Existen por lo menos una decena de enfermedades totalmente reconocidas que el gato transmite al humano entre estas: Leptospirosis, Toxocariosis, Toxoplasmosis, Sarcoptess Scabiei, micosis principalmente esporotricosis, Rabia, enfermedad de Lyme, Campilobacteriosis, Francisella tularensis, síndrome de larva migran visceral, Angilostomiasis, y la Enfermedad por arañazo de gato también conocida como Bartonellosis. (5). La transmisión de un gato a otro ocurre a través de la pulga del gato (Ctenocephalides feliz) con infección felina que resulta en bacteriemia, la cual por lo general es asintomática y dura de semanas a meses. Por tanto se considera al gato como reservorio y a la pulga como vector. Se han reportado en la literatura casos de EAG relacionados con zoonosis por perros, conejos, hurónes y monos entre otros.

Las bacterias se transmiten a los seres humanos por inoculación a través de un arañazo una lamedura o una mordida de un gato bacterémico o por manos contaminadas con heces de pulga que tocan una herida abierta o un ojo. Los gatitos pequeños (con más frecuencia que los gatos adultos) y los animales provenientes de refugios o adoptados de la calle tienen mas probabilidades de ser bacterémicos. Más de 90% de individuos con la EAG tienen el antecedente de contacto reciente con gatos al parecer sanos, a menudo gatitos pequeños, o de refugios adoptados de la calle tienen mas posibilidades de ser bacterémicos, estos son seropositivos en un 75%, entre un 13 a 90 % de los gatos domésticos y callejeros son positivos en USA. Aunque existe una gran variabilidad en este hecho otros reportes se habla de evidencia de infección en felinos de 15 a 44%.

En Singapur 47.5%, en Francia 36%, en Chile 8.56%, Argentina 11.9% (6) En el sitio supuesto de inoculación bacteriana con frecuencia hay una pápula cutánea una a dos semanas antes de que surja la linfadenopatía. Esta última incluye ganglios que reciben drenaje del sitio de la inoculación, típicamente ganglios axilares, pero también puede haber ataque de ganglios cervicales, epitrocleares e inguinales. En forma típica la piel que está sobre los ganglios afectados es dolorosa al tacto, caliente, eritematosa e indurada. En 25 a 30% de personas con EAG los ganglios afectados muestran supuración espontánea. (7) Los niños inmunocompetentes afectados suelen tener un curso auto limitado, pero los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar una enfermedad sistémica grave después de la infección (8) La presencia de linfadedenopatía regional, aguda, subaguda o crónica con datos localizados de inflamación (rubor, color, dolor) así como la presencia de fiebre prolongada y antecedente de convivencia con gatos, nos debe de hacer sospechar de la La presencia de linfadedenopatía regional, aguda, subaguda o crónica con datos localizados de inflamación (rubor, color, dolor) así como la presencia de fiebre prolongada y antecedente de convivencia con gatos, nos debe de hacer sospechar de la presencia de EAG, e incluir en el estudio del paciente la serología o tinciones para esta enfermedad, evitando su cronicidad con un tratamiento adecuado. (9)

Historia

La EAG fue descrita por primera vez en 1930 y la asociación de la enfermedad con los gatos se identificó en la década de 1950. (10) Otros datos describen que la primera descripción científica de la EAG fue hecha por primera vez en Paris en 1950 por el Dr. R. Debré. Sin embargo, ya en 1889 el Dr. Henri Parinaud había descrito la presentación óculo glandular de esta enfermedad en tres pacientes con linfoadenopatía preauricular. La búsqueda de los agentes infecciosos responsables de la EAG fue bastante complicada. Durante los primeros años se sospechó de distintos agentes, incluyendo al virus herpes y bacterias del género Chlamydia y Pasteurella. En 1983 se aisló un agente bacteriano desde nódulos linfáticos de pacientes con EAG, en 1988 este agente fue caracterizado completamente y se le denominó como Afipia felis. La hipótesis que relacionaba a A. felis como el agente de la EAG fue descartada luego que no se lograran realizar nuevos aislamientos, ni se encontrara respuesta serológica a la bacteria en pacientes con la patología.

En 1990, a través de dos estudios independientes se aisló una nueva bacteria a partir de pacientes inmunodeprimidos con angiomatosis bacilar y de pacientes inmunocomprometidos e inmunocompetentes con fiebre y la bacteria. El material genético obtenido fue amplificado a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y al comparar los resultados con genes secuenciados de otras bacterias se evidenció una estrecha relación con B. Quintana (98.7% de homología).

Esta bacteria se estableció como el agente etiológico primario de la EAG y se denominó como B. henselae en honor a Diane Hensel, una microbióloga que contribuyó al aislamiento inicial de la bacteria (11) En el pasado hubo descripciones clínicas de la EAG durante más de 50 años, pero el agente bacteriológico no se identificó durante décadas. El Dr. Douglas Wear un patólogo, identificó una nueva bacteria en los ganglios linfáticos de pacientes con EAG. Esto llevó a décadas de investigación para identificar el agente bacteriológico. Inicialmente, hubo reactividad cruzada entre las especies de Chlamydia y Bartonella. Después del desarrollo de la microscopía electrónica, se usó la tinción de Warthin Starry para detectar manchas negras de las bacterias en las muestras de ganglios linfáticos afectados. La entidad de angiomatosis bacilar en la era del SIDA identificó la bacteria Warthin-Starry positiva a principios de la década de 1990 y se descubrió que era el mismo agente que un grupo control de pacientes con EAG.

Epidemiología En la actualidad la mayoría de los hogares cuenta con una o más mascotas, en Estados Unidos (E.U.) se reporta hasta más de 50% de hogares con alguna mascota, hasta un 65% en poblaciones de Australia y 70% en Chile y por mucho las más comunes son perros y gatos, pero conejos, aves de corral y otros roedores han incrementado de forma significativa, así como una amplia gama de reptiles y otras especies exóticas, las cuales se ven con más frecuencia como animales de compañía principalmente en la infancia. La convivencia con mascotas ha traído consigo un beneficio significativo en los ámbitos tanto social como en la salud mental de sus propietarios.(18,19) En los Estados Unidos más de 50% de los hogares posee al menos una mascota, siendo el perro el más común seguido del gato, peces y reptiles, Según una encuesta en Francia se reportó que entre la población encuestada había 44.3 millones de mascotas, de las cuales se encontraron en primer lugar los peces, seguidos de gatos y perros. Los reportes en Latinoamérica hablan de cifras similares.

Un estudio realizado en Chile reveló que 70% de los hogares poseen alguna mascota, en el 54% de los casos se trataba de perros, 25% eran gatos, 15% aves, 3% roedores y 3% animales exóticos. En Argentina se reconoce la existencia de un gran número de animales domésticos, principalmente perros, que son vagabundos y semivagabundos que no son controlados, constituyen una fuente importante de contaminación al ambiente y por ende un problema de salud pública.(20) En México de acuerdo con el censo 2016 del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), es el país de la región de América Latina con el mayor número de perros en la región, con aproximadamente 19.5 millones en todo el país. Esto se traduce en que 7 de cada 10 hogares en México cuentan con una mascota. De hecho, el Consejo Nacional de Población (CONAPO) revela que el número de perros domésticos aumentó 20% del año 2000 al 2010; mientras que, alrededor del 80% de los habitantes con mascotas tiene caninos en su hogar. Del total de perros en el país, INEGI (21) reveló que sólo 5.4 millones tienen hogar.

Está realidad pone en evidencia la necesidad de que las personas que adoptan un perro se responsabilicen de ellos, pues una de las principales razones del abandono animal está relacionada con factores económicos. En cuanto a félidos no se cuentan con cifras sin embargo un 70% de los perros y gatos se encuentran abandonados. Eso significa que sólo 5.4 millones de las mascotas mexicanas tienen hogar; el resto son callejeras. Así, México se ha convertido en el país con más abandono de animales en toda América Latina (22) todo ello aunado a los pobres niveles de higiene y sobrepoblación junto con la falta de atención veterinaria y conocimiento de las zoonosis exacerba los riesgos de transmisión de enfermedades, incluida la EAG.(23) Específicamente la incidencia de EAG es más alta en los que viven en el sur de los Estados Unidos (6.4 casos / 100,000 habitantes) y en los niños entre 5 a 9 años (9.4 casos/ 100,000 habitantes).

Los pacientes hospitalizados han sido significativamente más propensos que los pacientes ambulatorios a ser varones. Se estima que cada año, 12,000 pacientes ambulatorios reciben un diagnóstico de EAG y 500 son hospitalizados. Las medidas de prevención (por ejemplo, control de pulgas para gatos) son particularmente útiles en los esta – dos del sur y en hogares con niños.(24, 25) En México existen 23 millones de perros y gatos, población que supera a la de ancianos y niños menores de nueve años; y casi la misma que en conjunto registran el Distrito Federal y el Estado de México. De los 18 millones de perros, sólo 30 por ciento está en un hogar, es decir 5.4 millones; el resto son callejeros Aunque la población que cuenta con gatos es aún menor, estos van ganando terreno en las casas de los mexicanos; por cada 100 personas, 20 tienen felinos y 80 perros (26) De igual forma en promedio 500.000 perros y gatos son abandonados al año. Una parte de ellos fueron adquiridos como regalos de navidad, día de Reyes y San Valentín, meses después los dueños pierden el interés en ellos. Esto es un problema de Salud Pública que hará que la enfermedad se haga endémica y que cada vez se detecten un mayor número de casos. En cuanto a cifras y estadísticas de EAG en hospitales de tercer nivel no existen serie de casos y los reportes de casos únicos generalmente son esporádicos. Lo que si sabemos es que actualmente los gatos ocupan un rol importante en la sociedad, ya que más que simples mascotas son considerados como un miembro dentro de las familias. Con esto se ha estrechado el contacto mascota-dueño y así se ha abierto la posibilidad de transmisión de ciertas enfermedades zoonóticas.

Periodo de incubación Se considera desde el momento del arañazo hasta la aparición de la lesión cutánea primaria es de 3 a 12 dÍas, promedio 7 días se observará la formación de una pápula. El periodo desde la aparición de la lesión primaria hasta la presencia de linfadenopatía es de 5 a 50 días (el promedio de 12 días). Es por ello que en no pocas ocasiones el diagnóstico no se sospecha dado este lapso de tiempo muy prolongado. En un 25 a 30 por ciento ocurre supuración de ese ganglio y se puede confundir con otras causas de linfoadenitis aguda, patrón en línea de donde ocurre el rasguño, color amarillo, la adenopatía en ingle o axila de acuerdo al lugar de la inoculación pierna o brazo respectivamente. (27)

Edad y sexo En un estudio de 10 años en un seguimiento de 175 casos de EAG, la edad promedio de los casos fue de 7.4 años, mas menos 4.4años. Es decir la edad de mas afectación son los preescolares y los escolares. De ellos la gran mayoría en mas del 80% correspondieron a varones. Otro estudio en el Sur de los Estados Unidos mostró una incidencia mayor en varones, en edades de 5 a 9 años (9.4 casos por 100 mil habitantes) Algunos reportes mexicanos muestran casos en preescolares y mujeres aun cuando no es lo habitual (28)

Estacionalidad y enfermedad Tiene distribución mundial, con mayor prevalencia en climas cálidos y húmedos generalmente causa una enfermedad leve en huéspedes inmunocompetentes. El 55 % de los casos ocurre en niños menores de 18 años, y el 60% son hombres. Más de la mitad de los casos ocurren de septiembre a enero en los Estados Unidos. (29, 30) Se estima que 12,000 pacientes ambulatorios y 500 pacientes hospitalizados son diagnosticados con EAG anualmente. (31)

Fisiopatología Si bien la fisiopatología de la infección por las diferentes especies de Bartonella es compleja, 32 un rasgo común a todas ellas es su tropismo por los hematíes y por las células endoteliales. Los modelos de experimentación animal han permitido conocer que tras la inoculación de las bacterias en sangre, estas desaparecen rápidamente del torrente circulatorio, permaneciendo estéril durante al menos 72 horas con posterioridad (del cuarto al quinto día tras la inoculación) estas bacterias reaparecen en sangre. Si bien no se conoce el primer nicho en el que se multiplican las bartonellas, existen evidencias que sugieren que esta multiplicación se realiza en las células endoteliales.

Con posterioridad las bartonellas invaden los hematíes mediante la secreción de sustancias (deformina) que producen invaginaciones en la membrana del hematíe. Una vez que las bartonellas salen al exterior de los hematíes, vuelven a infectar las células endoteliales, lo que perpetúa el ciclo infeccioso. En las células endoteliales las bartonellas invaden su endotelio vascular, produciendo factores mitogénicos que actúan de forma local y temporal. Además, producen vasoproliferación por dos vías. Por un lado, algunas especies como B. henselae y B. quintana producen sustancias antiapoptosis, que retrasan la muerte celular. Por otro, libera factores vasoproliferativos como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Junto a todo lo anterior, la infección por Bartonella spp. produce diversas interleucinas (IL-6, IL-8, IL-10, etc.), alguna de las cuales atenúan los efectos de la respuesta inflamatoria. Específicamente B.

Henselae tiene la posibilidad del desarrollo de cuadros clínicos más o menos graves se ha relacionado con la existencia de diversos genotipos. Recientemente se ha comunicado la presencia en B. henselae variedad Houston-1 (genotipo I), de un sistema de secreción tipo IV (T4SS) similar al sistema de virulencia de Agrobacterium tumefaciens, que podría hacer de esta una variedad más patógena (33) El sello clínico es la linfadenopatía en el sitio de la inoculación. En el huésped inmunocompetente, se produce una respuesta granulomatosa. No así el huésped inmunocomprometido quien puede desarrollar una respuesta vascular proliferativa. Los ganglios linfáticos afectados se agrandan y se vuelven sensibles durante una o dos semanas. El bacilo puede diseminarse a los ojos, el hígado, el bazo y el sistema nervioso central (SNC). (1)

Manifestaciones clínicas clásicas Su sintomatología puede ser leve hasta grave o diseminada dependiendo del nivel de inmunocompetencia del individuo. En una persona inmunocompetente la principal manifestación CLASICA es una linfadenopatia/linfadenitis regional, lo cual ocurre en un 85 a 90% de los casos. A menudo se encuentra inicialmente una pápula cutánea o una pústula en el supuesto sitio de inoculación y habitualmente precede al desarrollo de linfadenopatía en aproximadamente 1 a 2 semanas. Los sitios comunes son los ganglios linfáticos axilares, epitrocleares, cervicales, supraclaviculares o submandibulares. La linfadenopatía puede durar de 1 a 4 meses. La piel que recubre los ganglios linfáticos afectados suele estar sensible, caliente, eritematosa e indurada. Estos datos que nos hablan de inflamación y son muy importantes para considerar en la anamnesis la convivencia con un gato. Foto 3.

La afectación de los órganos viscerales puede incluir el hígado, el bazo o ambos y presentar fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal. En un 50% de los casos, se acompaña de fiebre, cefalea, hiporexia y mialgias, ocasionalmente exantema, conjuntivitis y convulsiones. Esta es la evolución del 90% de los casos que se resolverán entre 2 a 4 semanas en promedio. Pero un 10% puede cursar con complicaciones que pueden llevarle a la muerte, de aquí la importancia de un diagnóstico certero de esta enfermedad. De acuerdo a un estudio de casos, los datos clínicos mas relevantes fueron: Fiebre en un 95.4%, linfadenopatís en un 36 %, hepatomegalia 7%, esplenomegalia 2 %, hepatoesplenomegalia 4 %, dolor abdominal 5% y otros (cefalea, mialgias artralgias, diarrea) en un 2% Tabla 1 (34)

Manifestaciones poco frecuentes La inoculación del tejido periocular puede resultar en el síndrome oculoglandular llamada enfermedad de Parinaud que consiste en conjuntivitis folicular y linfadenopatía preauricular homolateral. El compromiso sistémico se observa en promedio entre el 5% al 20%, cuando esto ocurre puede causar una gran variedad de manifestaciones clínicas. Es por ello que esta se puede presentar como una adenopatía crónica autolimitada o bien en el espectro de una enfermedad sistémica grave, en consecuencia su sintomatología puede ir desde ser leve hasta grave o diseminada dependiendo del nivel de inmunocompetencia del individuo. También puede presentarse con fiebre durante 1 a 3 semanas (es decir, fiebre de origen desconocido) y podría estar asociada con síntomas inespecíficos (malestar generalizado, dolor abdominal, cefalea, mialgias, etc), por ello siempre habrá de considerar esta enfermedad en el diagnóstico y estudio del niño con fiebre prolongada. 35 Un estudio efectuado en 35 pacientes que cumplían con los criterios descritos para fiebre de origen desconocido (FOD), el rango de edad fue de 6 meses a 15 años. Se obtuvo diagnóstico etiológico preciso en 74% de los pacientes estudiados.

Dentro de las etiologías encontradas la más frecuente fue la infecciosa, en 24 pacientes (68%), destacando la infección por Bartonella Henselae como la más frecuente, seguida de la infección del tracto urinario (ITU) y la infección por virus Epstein-Barr (VEB). Cabe mencionar que los pacientes que presentaron infección por Bartonella Henselae, todos refirieron haber tenido contacto previo con gatos en la encuesta inicial. Asimismo, de todos los que refirieron contacto con gatos, un 66.6% desarrolló finalmente infección por Bartonella Henselae como condicionante del síndrome febril prolongado.

Respecto al cuadro clínico de estos pacientes, uno sólo se presentó como EAG característica con lesión de inoculación en el antebrazo; tres se presentaron como síndrome febril prolongado con hepato-esplenomegalia identificada por hallazgo en la ecografía abdominal y dos se presentaron como síndrome febril prolongado aislado sin otras alteraciones. Todos ellos tuvieron serología positiva para B. Henselae con títulos de anticuerpos IgG de 1: 256 (36) La presentación más clásica y frecuente de la Bartonella ocular es la neurorretinitis y se puede manifestar clínicamente como pérdida de la visión en forma súbita.

La gran mayoría de los casos ocurren en menores de 20 años, en preescolares y escolares, sobre todo del sexo masculino. también puede causar una retinocoroiditis focal o multifocal, panuveitis, arteria retiniana de la rama y oclusión de la vena, lo que lleva al desprendimiento de la retina.

Las complicaciones neurológicas incluyen ataxia, parálisis de los nervios craneales y una imagen similar a la demencia en los ancianos. Los niños suelen presentar encefalitis o meningitis aséptica. Sin embargo, el estado epiléptico ha sido reportado. Una gran cantidad de quejas musculoesqueléticas se ha asociado con la enfermedad por arañazo de gato, que incluye artralgias, mialgias y artritis franca. Otras manifestaciones menos frecuentes como encefalitis, neumonitis, endocarditis, púrpura trombocitopénica, eritema nudoso. En personas inmunocomprometidas las dos principales manifestaciones son la angiomatosis bacilar y la peliosis bacilar, todas ellas son mas frecuentes en pacientes inmunocomprometidos (con tuberculosis, VIH, enfermedades reumatológicas y renales, o bien aquellos que estén recibiendo inmunosupresores o tratamiento para cáncer o fármacos inmnosupresores por trasplante renal 37-39 incluidos osteomielitis y enfermedad hepática crónica 40 así como endocarditis en pacientes con valvulopatía previa (41)

Encefalitis asociada a neumonía con derrame plural, anemia hemolítica, adenitis mesentérica, depresión, endocarditis, pseudomononucleosis, meningitis aséptica, glomerulonefritis, neurorretinitis con pérdida aguda de la visión y conjuntivitis granulomatosa bilateral. (42) La pérdida súbita, brusca e indolora de la visión, con edema de papila, con una estrella macular mas contacto reciente con un gato cachorro habrá que sospechar con primera opción EAG, incluso existe un reporte mexicano de un paciente con pérdida súbita de la visión y recuperación de está cuando se hizo el diagnóstico de EAG y manejo específico al caso, situación también documentada en reportes internacionales (43-46) Otras manifestaciones poco frecuentes lo son la artritis séptica y la osteomielitis, habrá de considerar EAG en pacientes que no responden al tratamiento convencional, también se han reportado mieditis transversa y Síndrome de Guillain-Barré relacionada con EAG, y otras manifestaciones mas raras como depresión (47-50)

  1. BÁSICAS: La citometría hemática completa prácticamente se reporta normal, y solo los reactantes de fase aguda principalmente la Proteína C Reactiva se mantendrá en cifras elevadas y aunque es inespecífica nos hablará de un proceso inflamatorio de tipo infeccioso, algunos niños mostraran pruebas funcionales hepáticas alteradas.
  2. AISLAMIENTO: El aislamiento de B henselae mediante cultivo de rutina rara vez tiene éxito, tarda mas de 6 semanas y es una bacteria fastidiosa difícil de cultivar. Por ello es poco práctico.
  3. SEROLOGÍA: Más útil es realizar pruebas serológicas específicas para B. henselae mediante inmunofluorescencia indirecta, que es muy sensible y específica. Los títulos de anticuerpos están altos en las primeras semanas después del comienzo de la aparición de las adenopatías La identificación del genoma de la B. henselae mediante PCR también ha demostrado ser muy sensible y específica (51,52)

Para el diagnóstico es útil la inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos (indirect immunofluorescence antibody, IFA) para detectar anticuerpos séricos a los antígenos de especies de Bartonella. De acuerdo al CDC (Center Disease Control and prevención en USA establece títulos de anticuerpos IgG mayores a 1:64 como evidencia positiva de infección por B. henselae, test específico para género (93-96%), pero no claramente definido para especies, dada la existencia de reacciones cruzadas. Prueba aun vigente pero no como prueba definitiva si es negativa (53) Pero también su positividad por reactivada cruzada se ha relacionado con otras entidades como Coxiella burnetii, Chlamydophila pneumoniae y otras especies de Bartonella (54) Un reporte de Abarca y cols. (55) sobre IFA y valores de IgM en 108 muestras de sueros de pacientes con EAG mostró que esta presentó una sensibilidad de 43% y una especificidad de 97%, Sus resultados sugieren que una IgM positiva apoya el diagnóstico de EAG, pero su negatividad no permite descartarlo. Por tanto, la IgG debe seguir considerándose como el estándar de oro para el diagnóstico de infecciones por B. henselae.

Un estudio realizado por Armitano y cols.(56) en 92 pacientes con EAG, mostró que la IgG es más específica para su diagnóstico, no así la IgM que en una buena parte de los casos se reportó negativa. Sin embargo la negatividad de ambas no descarta el diagnóstico o la sospecha clínica Se han desarrollado inmunoanálisis enzimáticos para detectar anticuerpos a B. henselae, pero no son más sensibles ni específicos que el método IFA. En algunos laboratorios comerciales se practica la reacción en cadena de polimerasa. El diagnóstico por serología o PCR tienen una sensibilidad 95% y especificidad del 97-99%. 57 Los títulos aceptados como negativos en cualquier momento de la evaluación son: IgM menor de I.20 y de IgG menor de 1.64 esta última se toma como criterio diagnóstica por parte del CDC de Atlanta.

Títulos de IgG <1:64 mantenidos por largos periodos (se mantienen hasta 6 meses después de la curación). IgM confirma la infección en los últimos 2 meses.

A manera de conclusión: El ensayo de anticuerpos inmunofluorescente indirecto (IFA) para la detección de anticuerpos en suero a los antígenos de especies de Bartonella es útil, sin embargo debido a la reactividad cruzada con otras infecciones y una alta prevalencia entre la población general, es fundamental la correlación clínica.

Y es que el diagnóstico microbiológico se basa en la detección de títulos elevados de anticuerpos (IgG/IgM) frente a B. henselae en la fase aguda de la enfermedad. No obstante, si el índice de sospecha de EAG es elevado y la serología inicial negativa se deberá repetir en 2-3 semanas. Además, se puede realizar PCR para B. henselae en sangre, tejidos y fluidos. Cuando existen dudas diagnósticas se utiliza PCR en tiempo real para detectar el ADN de Bartonella henselae en 7,9% (5/63) de muestras de sangre de pacientes seronegativos en Japón con sospecha de enfermedad por arañazo de gato. Se recomienda el uso combinado de pruebas serológicas y PCR en tiempo real para analizar muestras de sangre para el diagnóstico de laboratorio rápido y no invasivo de la enfermedad por arañazo de gato. (58)

No es recomendable ni el corte ni el drenaje, ni la extirpación quirúrgica de los ganglios ya que esto condicionara la formación de fístulas. Sin embargo si se cuenta con muestra de tejido por punción con aguja fina del ganglio linfático disponible, ocasionalmente se pueden visualizar los bacilos utilizando una tinción argéntica de Wartin-Starry no obstante esta no es especifica para B henselae y su negatividad no excluye la enfermedad. En ella los cambios histológicos incipientes en los fragmentos de ganglios consisten en infiltración linfocítica con formación de un granuloma epitelioide. que terminan por mostrar necrosis, sin embargo se asemejan a las de los sujetos con tularemia, brucelosis e infecciones por micobacterias. Por tanto esta descripción histológica por si sola no es diagnóstica de la enfermedad, ni tampoco su negatividad la descarta.

En casos extremadamente raros, La detección por PCR de fragmentos de ADN específicos de la biopsia de ganglios linfáticos proporciona una detección sensible de la enfermedad. La técnica debe considerarse para pacientes con sospecha de CSD y serología negativa, ya que los ensayos serológicos exhiben baja sensibilidad. En casos ambiguos, la exploración quirúrgica puede proporcionar tejido para el diagnóstico; Es bien tolerado y permite una recuperación mejorada (59,60)

RADIOLOGÍA

Un estudio realizado por Erdem et. Al en 13 niños con infección ósea por EAG ingresados en un gran hospital de niños de atención terciaria durante un período de 12 años. La mediana de edad fue de 7 años y la mediana del tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico fue de 10 días. La osteomielitis multifocal que afecta la columna vertebral y la pelvis fue común; ningún paciente tuvo una lesión ósea lítica. La mediana de la duración del tratamiento fue de 28 días (RIC, 24,5 días). A pesar de las variaciones significativas en la duración del tratamiento y las opciones de terapia antimicrobiana, todos los pacientes mostraron mejoría. 61 Las radiografías simples en cuello o en sitios afectados nos dan una idea de la localización y la radio luminosidad de los ganglios así como una idea de adherencia.. se complementa esta con Tomografía Axial Computada. (TAC)

ULTRASONIDO

En el abordaje de un niño con fiebre prolongada, el ultrasonido de hígado y bazo o bien una topografía axial computada tiene gran rendimiento de sospecha diagnóstica, en estos se pueden documentar en el hígado y bazo imágenes hipoecoicas que corresponden a microabscesos múltiples Un estudio de Bances y cols 62 en 44 casos de EAG en niños El cuadro clínico más frecuente fue la fiebre (95,45%) y linfadenopatías (36,08%). El 75% presentaron abscesos. Microesplénicos 34% y microabscesos hepatoesplénicos 29,5%. Los hallazgos ecográficos de lesión hepática se encontraron en 36,4%, la media del tamaño de los nódulos fue 8,94 ± 4,17 mm, hipoecoicas en el 93,8% y una ecogénica. La lesión esplénica estuvo presente en el 72,7%, la media del tamaño de los nódulos fue de 8,31 ± 3,92 mm, hipoecoica y una isoecoica. Según este estudio el mayor compromiso es esplénico según hallazgos ecográficos, así como no hubo compromiso hepatoesplénico en 10 pacientes, lo cual es un hallazgo habitual en otros reportes sobre todo en pacientes con infección por VIH (63)

En casos mortales por EAG se han documentado múltiples lesiones hepáticas, esto siempre justifica estudiar exhaustivamente a niños con fiebre prolongada en los cuales no se cuente con un diagnóstico y el cual debe de incluir ultrasonido en manos experimentadas buscando intencionadamente microabscesos en hígado y bazo o bien realizar Doppler Color buscando microabscesos (64) Es muy importante el antecedente epidemiológico de lesión por felino y un cuadro clínico de linfadenopatía que no requerirá necesariamente tengamos la serología positiva, algunos autores indican tratamiento inmediato. Sin embargo es importante mencionar que para el diagnóstico se pueden utiliza los criterios de Margileth:

Se considera caso confirmado cuando se cumplen 3 criterios. Se considera caso probable cuando se cumplen los criterios 1 y 2 de Margileth. (65) En pacientes inmunocompetentes con endocarditis sin etiología demostrada siempre habrá de pensar en EAG, la mayoría presentan fiebre de origen desconocido y dolor abdominal. (66)

DE LAS ADENOPATÍAS

La principal enfermedad que siempre habrá de descartar en nuestro medio es la linfadenitis cervical por micobacterias no tuberculosas, siempre será necesario en todos los casos contar con una radiografía simple de Tórax la cual puede mostrar micronodulaciones y reacción del complejo de Ghon lo cual nos haría sospechar tuberculosis extraganglionar. La realización de un PPD, reacción de la cadena de la polimerasa específica, Baar en expectoración y en jugo gástrico en serie de 3 siempre será parte del abordaje.

Aun cuando las linfadenitis por micobacterias no tuberculosas (NTM) es una enfermedad rara en niños menores de 5 años habrá de considerar siempre a Mycobacterium avium y M. intracellulare (67) Las biopsias con aguja fina pudieran estar indicadas ante la duda diagnóstica. Las adenopatias por EAG mostrarán generalmente datos de inflamación (edema, rubor, calor, dolor) lo que no ocurre en la gran mayoría de los casos cuando se trata de llinfadenitis tuberculosas. (68)

Otro dato importante es que esta linfadenitis tiene una respuesta al tratamiento muy tardía lo cual hará un diagnóstico mas preciso, no así la EAG que tiene un pronta respuesta al tratamiento antimicrobiano. Otras afecciones por abscesos de etiología estafilococcica habrán de ser consideradas en el diferencial. Otra entidades serán los linfomas, pero también habrá de realizar serología para Toxoplasma, Ebstein Barr, Citomegalovirus y Tularemia.

La identificación de la linfadenopatia cervical es básicamente clínico y se concentra en evaluar la situación geográfica y edad del paciente, en una historia clínica completa, con énfasis en lesiones dentales y en piel, exposición a mascotas (como en estos casos en donde este antecedente fue positivo) o insectos, viajes, duración de la enfermedad, otras manifestaciones clínicas asociadas serán también consideradas, contactos con personas enfermas, exposición a fármacos, alimentos ingeridos (leche no pasteurizada o carne mal cocinada). El diagnóstico diferencial tratándose de masas en el cuello se debe realizar con otras causas de estas como son: quiste tirogloso, quiste braquial, higroma quístico, neoplasias tiroides o infiltrativas, enfermedades por atesoramiento, quiste epidermoide, lipomas entre otros. (69)

De las infecciones a sistema nervioso central con pobre respuesta a la terapia empírica y sin aislamiento de germen ni positividad para panel de sospecha, siempre habrá de descartar EAG.(70) En infecciones de etiología inexplicable y manifestaciones mínimas. los diagnósticos deben incluir siempre pruebas para detectar Bartonella henselae (71) Dentro de las causas de FP, las de origen infeccioso siguen predominando, sin embargo, como parte del manejo integral todos los niños con FP deben ser abordados por grupos de edad, debido a que pacientes menores de dos años edad el origen infeccioso suele ser la causa más común, y a mayor edad se deben considerar otras posibles causas.(72) En un estudio chileno, estudiaron 153 niños, donde 104 (88.4%) fue por causa infecciosa, neoplásica y reumatológica en un 4.8% y un 2.8% correspondió a enfermedad de Kawasaki (73)

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DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA

Si se trata de enfermedad localizada no complicada el tratamiento es sintomático debido a que la enfermedad suele ser autolimitada y se resuelve espontáneamente en un plazo máximo de 2 a 4 semanas. Aunque hay estudios que muestran que es mejor iniciar tratamiento por 5 días de azItromicina y evitar en lo posible las complicaciones que son muchas y algunas sumamente difíciles de diagnosticar cuando con el tiempo no se cuanta con el antecedente de arañazo, mordedura y lamedura de un gato. La azitromicina es el fármaco de elección en el paciente inmunocompetente, esta ha demostrado tener un beneficio clínico moderado en el tratamiento de enfermedad localizada, con una disminución significativamente superior del volumen de los ganglios linfáticos luego de 1 mes sin embargo no ha mostrado mejoría sintomática. La dosis indicada esa de 10 mgs kg día, el primer día y 5 mgs. kg día del 2o. al 5o. vía. Oral (74) Las personas con un peso mayor o igual a 45 kg pueden recibir la dosis para adultos (máxima) de 500 mg día uno y 250 mg de día 2 a 5. Las otras alternativas de manejo son rifampicina, trimetoprim-sulfisoxazol y ciprofloxacina para la enfermedad diseminada grave sobre todo en paciente inmunodeficientes.(75) Tabla2

DE LA ENFERMEDAD INVASIVA

Algunos agentes eficaces son los antimicrobianos orales (claritromicina, ciprofloxacina, doxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, rifampicina) y gentamicina parenteral. Están indicadas en el paciente que muestren ataque a hígado y bazo u otros otros órganos, como sistema nervioso central. El tiempo de manejo se pueden resumir en 6 a 8 semanas o incluso mas tiempo en pacientes inmunocomprometidos (76) La claritromicina esta indicada sobre todo en pacientes complicados con osteomielitis u otras afecciones de órganos. Estudios realizados comparando la efectividad de Azitromicina Vs. TrImetropin-sulfametoxazol no mostraron diferencias significativas, (51.4% versus 61.5% de efectividad respectivamente), por tanto el uso de Trimetropin sulfametoxazol es un buena alternativa en tratamiento de segunda línea (77) Algunos autores recomiendan asociar rifampicina mas doxiciclina en niños mayores de 8 años, en menores de esta edad rifampicina mas azitromicina. En estos últimos la sustitución de doxiciclina por un macrólido es porque las tetraciclinas puede causar decoloración dental permanente. La neurorretinitis se suele tratar con antibióticos sistémicos y corticosteroides para reducir la inflamación del disco óptico y promover un retorno más rápido de la visión, en estos casos se prefiere la doxicicilina. La azitromicina o la doxicilina son eficaces en el tratamiento de angiomatosis bacilar y peliosis bacilar; la terapia debe administrarse durante varios meses para prevenir recaídas en personas inmunocomprometidas. En los pacientes con fiebre prolongada y compromiso hepatoesplénico se pueden utilizar esteroides (prednisona) esto es para acortar el periodo febril, aunado al tratamiento específico. (78) Pero también tiene indicaciones en la neurorretinitis esta se suele tratar con antibióticos sistémicos y corticosteroides para reducir la inflamación del disco óptico y promover un retorno más rápido de la visión, en estos casos se prefiere la doxiciclina. En menores de 8 años se podría usar un macrólido debido a que las tetraciclinas pueden causar decoloración dental permanente. Aunque la doxiciclina no origina esta reacción secundaria.

La endocarditis infecciosa asociada con abscesos hepatoesplénicos son manifestaciones raras de la enfermedad por EAG. El tratamiento prolongado con doxiciclina y gentamicina conduce a la recuperación completa.(79) Si la valoración oftalmológica muestra granulomas en la cabeza del nervio óptico y de la retina se recomienda la asociación de doxiciclina 100 más cada 24 hrs mas rifampicina que pude ser 300mgs cada 12hrs o 600mgs c 24hrs. Entre 3 a 7 semanas de acuerdo a la evolución de los casos.(80)

Importancia de la EAG en Salud Pública Se han detectado secuencias de ADN que coinciden con Bartonella coopersplainsensis y B. henselae en muestras de 22/143 (15,4%) y 3/143 (2,1%) ratas, respectivamente. Co-ocurrencia de B. coopersplainsensis y B. henselae esta secuencia se observó en la muestra de una rata. Los roedores desempeñan un papel importante como repertorios de una amplia gama de especies de Bartonella. Hasta donde sabemos este es el primer informe de una detección molecular de Bartonella spp. ADN en roedores de Nueva Zelanda, y la primera identificación del ADN de B. henselae en ratas, en todo el mundo.

Si bien la importancia de B. coopersplainsensis para la salud pública sigue sin definirse. B. henselae es el agente de la enfermedad por arañazo de gato y la presencia de esta bacteria en ratas puede tener implicaciones para la salud pública.(81) Actualmente, Breitschwerdt y otros investigadores están colaborando con el Duke University Medical Center, con médicos de la UNC Chapel Hill, con investigadores de Brasil y con algunos investigadores de Alemania, sobre muchas enfermedades crónicas relacionadas con EAG La bacteria Bartonella vinsonii subespecie berkhoffii y la bacteria Bartonella henselae, generalmente pueden ser transferidas a los bebés humanos a través de la madre, lo cual aumenta el riesgo de infección crónica y defectos de nacimiento provocados por bacterias, según un estudio publicado en junio de 2010 en Journal of Clinical Microbiology. (82)

Los resultados para los pacientes inmunocompetentes con EAG son excelentes. sin embargo, aquellos que tienen afectación del sistema nervioso central o periférico pueden desarrollar algún tipo de déficit neurológico que puede persistir después del tratamiento. La muerte en pacientes inmunocompetentes es rara. La linfadenitis suele tardar varios meses en resolverse, pero la mayoría de los pacientes desarrollan una inmunidad permanente a la infección. El pronóstico en pacientes inmunocomprometidos es reservado y está relacionado al diagnóstico temprano y a la enfermedad de base (83, 84) sobre todo en los pacientes con enfermedad diseminada pueden tener un espectro de complicaciones, especialmente en los huéspedes muy jóvenes, ancianos e inmunocomprometidos, como el trasplante o el paciente con VIH.

PRIMARIA: Una buena parte de las infecciones pudieran evitarse simplemente que los dueños de los gatos en cautiverio los mantuvieran sin pulgas y un manejo adecuado de sus excretas y limpieza de su hábitat. Esta en fase experimental una vacuna para la protección de los gatos. En cuanto a los gatos callejeros, se requieren políticas de salud pública para su control. Los perros y gatos son vistos como un regalo estético, una vez que crecen, la persona tiende a retractarse del compromiso que implica cuidarlos, obviando que cuidar una mascota implica adquirir una responsabilidad, las campañas de esterilización son un camino correcto de control. Los niños inmunocomprometidos, con enfermedades anergizantes o crónicas que estén recibiendo esteroides o inmunosupresores, NO deberán de tener contacto con mascotas sobre todo gatos. Ante una lamedura, arañazo o mordedura de gato, deberá en forma inmediata realizarse lavado enérgico del sitio lesionado o expuesto, este se hará con agua y jabón o bien con algún antiséptico o ambos. Esta es la mejor manera de evitar que se inocule el germen.

SECUNDARIA: Diagnóstico temprano de los casos, considerando siempre ante un niño con linfadenopatia regional con datos de inflamación la posibilidad de EAG aplicación de calor y la administración de analgésicos (85) El manejo temprano de los casos con Azitromicina evitará complicaciones graves en lo subsecuente. 86. Ante un niño en estudio con fiebre prolongada aun cuando no se tenga el antecedente de convivencia con un gato, siempre considerar la posibilidad de esta enfermedad.

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