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Pediatria de la Academia

Infecciones por arbovirus

Etiología. El término «arbovirus» del inglés «arthropode-born virus» es el nombre de un grupo no taxonómico de virus caracterizados por ser transmitidos por vectores artrópodos como mosquitos, moscas o garrapatas. Los virus DENV (virus del dengue), ZIKV (virus del Zika), CHIKV (virus del Chikungunya) y MAYV (virus Mayaro) son los cuatro arbovirus más importantes en Latinoamérica.

Todos ellos son virus envueltos, con un genoma de RNA de cadena positiva y son transmitidos mediante la picadura de mosquitos del género Aedes y por otras especies de mosquitos en el caso del MAYV. El DENV y el ZIKV pertenecen al género Flavivirus, mientras que el CHIKV y el MAYV pertenecen al género Alphavirus. El DENV tiene 4 serotipos

DENV1-DENV-4), cada uno de ellos con varios genotipos, mientras que el resto de los virus tienen un solo serotipo y varios genotipos: el ZIKV tiene 2 genotipos (africano y asiático), el CHIKV tiene 4 genotipos (asiático urbano, del océano índico, del oeste africano, y del este-centro-sur africano) y el MAYV tiene 3 genotipos (D, L y N). (1) (2) La presentación clínica de la infección que causan es muy similar y su diferencia radica en las complicaciones que pueden generar. El diagnóstico diferencial se consigue mediante estudios paraclínicos, y el tratamiento de las formas no complicadas es semejante.

Mosquitos Aedes Los mosquitos del género Aedes son artrópodos con un ciclo de vida que involucra un hábitat acuático de crianza de larvas y pupas, y un hábitat subaéreo para las formas adultas. (3) En los bosques tropicales, las especies albopictus, furcifer, africanus y taylori crecen en cuerpos de agua y se alimentan de la sangre de animales como primates no humanos y roedores. En las zonas urbanas, las especies aegypti y albopictus, crecen en estancamientos de agua y se alimentan de la sangre humana. (4) Los cuatro arbovirus son transmitidos a diferentes vertebrados a través de la picadura del mosquito Aedes hembra adulto y han evolucionado en zonas boscosas tropicales y subtropicales mediante ciclos de transmisión silvestres (de tipo animal-mosquito-animal) utilizando a los mosquitos que habitan el bosque. En las zonas cercanas a los bosques, ocasio.

de personas infectadas hacia zonas urbanas, los arbovirus pueden establecerse en ciclos urbanos (de tipo humano-mosquito-humano), utilizando a los mosquitos que habitan la ciudad: A. aegypti y A. albopictus. En Latinoamérica, los virus DENV, ZIKV y CHIKV se han establecido en ciclos urbanos, mientras que la transmisión de MAYV es aún esporádica y de tipo silvestre, utilizando a varios géneros de mosquitos incluyendo a Aedes, Haemagogus, Culex, entre otros. (4) (2) Mientras que el cambio climático ha extendido el hábitat del mosquito Aedes, el fenómeno de globalización y los desplazamientos humanos han contribuido a trasladar a los arbovirus hacia ciclos de transmisión urbanos, amenazando a una población cada vez mayor.

Epidemiología

DENGUE La fiebre por dengue es una enfermedad ancestral. El registro más antiguo compatible con la enfermedad data del año 992. (5) El DENV es endémico en 128 países, ubicados principalmente en las regiones de las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Cada año se reportan al rededor de 390 millones de casos nuevos en todo el mundo y en las últimas dos décadas la incidencia ha aumentado más de 15 veces, siendo el 2019 el año con mayor registro de casos en la historia.

(6) (7) En la región de las Américas, los países con mayor incidencia son Nicaragua, Belice, Honduras, Brasil y El Salvador. Solo durante el 2019 se confirmaron más de 3 millones de casos, con una incidencia de 321 casos / 100’000 habitantes, una proporción de dengue grave de 0.9% y una letalidad de 0.04%. La proporción de dengue grave superó a la observada en los cuatro años anteriores, aunque persiste por debajo de la reportada en el periodo de 2010 a 2014, que se ubicó entre el 1.35 y el 3.05%.

(8) (9) (10) Los cuatro serotipos del DENV circulan en México, con un predominio de los serotipos 1 y 2. La incidencia de dengue en México ha aumentado de 2.4 casos / 100’000 habitantes en el año 2000, a 205 casos / 100’000 habitantes en el 2019. Durante ese año se confirmaron 41 mil casos en el país, lo que representó más del triple del año previo. (8) (9) (11) (12) En México, el grupo etario más afectado por la enfermedad es el de 10-19 años. Sin embargo en las últimas dos décadas se ha observado una tendencia hacia el incremento de casos infantiles, lo cual es alarmante pues esta población tiene el mayor riesgo de desarrollar casos graves (estimado en torno al 17% en el 2002). Actualmente el grupo etario con la mayor incidencia de dengue grave en México es el de 6 a 19 años. (12) (13) (14) (15).

ZIKA El ZIKV se aisló por primera vez en 1947 a partir de un mono rhesus en el bosque africano de Zika, perteneciente a Uganda. En 1952 se reportó por primera vez la infección en humanos en este mismo continente. En el 2016, la enfermedad alcanzó su punto máximo, concentrándose en las regiones del Pacífico, las Américas y la costa occidental de África, con 1.62 millones de casos en más de 70 países de todo el mundo. (16) Hasta el 2019, 87 países en África, América, Asia sudoriental y el Pacífico Occidental, han registrado la transmisión del ZIKV a través de la picadura de mosquitos.


En el 2015 se registró por primera
vez la transmisión de ZIKV en la región
de las Américas.

El punto máximo de la enfermedad también ocurrió durante el 2016 y los países con mayor afectación fueron Brasil, Colombia y Venezuela. A partir de entonces se ha registrado la transmisión de ZIKV en todos los países del continente a excepción de Chile, Uruguay y Canadá; y se han confirmado casi 250’000 casos de la enfermedad y más de 2’500 casos de CZS (síndrome de Zika congénito), el 90% de ellos en Brasil. (16) (18) (19).

En México se han confirmado 12,935 casos, 138 de ellos en el 2019. La relación H:M es de 1:6, y el grupo etario de mayor afectación es el de 25 a 44 años. Sin embargo, debido al riesgo del CZS, es probable que se realicen más pruebas a mujeres embarazadas o en edad fértil, lo que explicaría tal distribución. (20) (21)

CHIKUNGUNYA El CHIKV se aisló por primera vez en 1952 durante un brote en el sur de Tanzania, en África. En la actualidad, se han registrado casos en 114 países pertenecientes a todos los continentes. (22) Una gran proporción de los sujetos infectados (que puede llegar hasta el 97%) desarrolla síntomas, por lo que se han producido grandes brotes que a menudo saturan los sistemas de salud. (23) La primera transmisión del virus en las Américas se registró en los países y territorios del Caribe durante el 2013.

(24) Desde entonces se han reportado alrededor de tres millones de casos sospechosos y confirmados, más de un millón de ellos durante un brote en el 2014. Los países más afectados son República Dominicana, Guadalupe y la Guyana Francesa. Durante el 2019 hubo un incremento en la incidencia de más del 80% con respecto al año previo, con un total de 177 mil casos nuevos y una letalidad de 0.04%. (23) (25) En México la relación H:M se ha reportado de 1:1.8. (11) (26).

MAYARO El MAYV se aisló por primera vez en 1954 en Trinidad y Tobago. Desde entonces, los casos se han concentrado en las regiones cercanas a la cuenca amazónica. Un total de 901 casos se han registrado en Latinoamérica y los países con mayor afectación son Brasil y Perú. (27) En México, se han reportado solo dos casos. Ambos ocurrieron en el 2001 y uno de ellos fue letal.

Sin embargo, debido a la reactividad cruzada entre los Alphavirus, es probable que muchos casos se diagnostiquen como infección por CHIKV. (28)Las bacterias se transmiten a los seres humanos por inoculación a través de un arañazo una lamedura o una mordida de un gato bacterémico o por manos contaminadas con heces de pulga que tocan una herida abierta o un ojo. Los gatitos pequeños (con más frecuencia que los gatos adultos) y los animales provenientes de refugios o adoptados de la calle tienen mas probabilidades de ser bacterémicos.

Más de 90% de individuos con la EAG tienen el antecedente de contacto reciente con gatos al parecer sanos, a menudo gatitos pequeños, o de refugios adoptados de la calle tienen mas posibilidades de ser bacterémicos, estos son seropositivos en un 75%, entre un 13 a 90 % de los gatos domésticos y callejeros son positivos en USA. Aunque existe una gran variabilidad en este hecho otros reportes se habla de evidencia de infección en felinos de 15 a 44%. En Singapur 47.5%, en Francia 36%, en Chile 8.56%, Argentina 11.9% (6).

En el sitio supuesto de inoculación bacteriana con frecuencia hay una pápula cutánea una a dos semanas antes de que surja la linfadenopatía. Esta última incluye ganglios que reciben drenaje del sitio de la inoculación, típicamente ganglios axilares, pero también puede haber ataque de ganglios cervicales, epitrocleares e inguinales. En forma típica la piel que está sobre los ganglios afectados es dolorosa al tacto, caliente, eritematosa e indurada. En 25 a 30% de personas con EAG los ganglios afectados muestran supuración espontánea.

(7) Los niños inmunocompetentes afectados suelen tener un curso auto limitado, pero los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar una enfermedad sistémica grave después de la infección (8) La presencia de linfadedenopatía regional, aguda, subaguda o crónica con datos localizados de inflamación (rubor, color, dolor) así como la presencia de fiebre prolongada y antecedente de convivencia con gatos, nos debe de hacer sospechar de la presencia de EAG, e incluir en el estudio del paciente la serología o tinciones para esta enfermedad, evitando su cronicidad con un tratamiento adecuado. (9)

Figura 1. Estados de la República Mexicana con casos confirmados de infección por arbovirus durante el 2019. Fuente: SINAVE/DGE/Secretaria de Salud. Boletín Epidemiológico
Disponible en: https://www.gob.mx/salud/documentos/_-boletinepidemiologico-sistema-nacional-de-vigilancia-epidemiologica-sistema-unico-de-informacion-186989.
Acceso 31 de marzo del 2020.

Figura 2. Distribución de los casos totales de infección por arbovirus en la región de las Américas en el periodo 2015- Fuente: Health Information Platform for the Americas (PLISA, PAHO / WHO). Disponible en: https://www.paho.org/.

INFECCIONES NO COMPLICADAS

La transmisión mediante la picadura de mosquito es la más importante, pero no es exclusiva. La transmisión vertical perinatal (mediante sangrado maternofetal) y por vía transfusional es factible durante la viremia por cualquiera de los virus. La vía perinatal ha sido demostrada para el CHIKV (con un riesgo del 50%) y para el ZIKV; mientras que la vía transfusional, sólo para el ZIKV. El ZIKV, además, puede ser transmitido por vía transplacentaria y sexual. El mayor riesgo de transmisión vertical transplacentaria se presenta durante la primera mitad del embarazo, mientras que la transmisión sexual sucede predominantemente de hombre a mujer, pues el virus se puede encontrar en el semen por varios meses, mientras que sólo se ha encontrado en las secreciones vaginales durante la viremia. (1) (2) (4) (29) (30) Tras ser inoculados por el mosquito, los arbovirus se replican en la dermis y en los ganglios linfáticos regionales durante 3 a 14 días.

Posteriormente, entran en la circulación provocando una viremia que induce una importante activación del sistema inmune innato, disparada por el reconocimiento de patrones virales por receptores como el TLR-3 y TLR-7, y la producción abundante de interferones tipo I: IFN-α e IFN-β. Estas citocinas son las principales responsables del tipo de respuesta inflamatoria que es característica de las infecciones virales sistémicas. (31) La activación del sistema inmune adaptativo, que consiste en la producción de anticuerpos específicos, logra aclarar paulatinamente la viremia, limitándola a 3 a 7 días. Esta respuesta de anticuerpos generalmente genera protección durante toda la vida, a excepción del DENV que puede causar reinfecciones por sus cuatro diferentes serotipos. Durante la viremia, los arbovirus pueden infectar tejidos diana y causar complicaciones que se pueden presentar durante la viremia o posterior a esta. Las complicaciones causadas por cada uno de los arbovirus, se detallan más adelante.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación, que ocurre mientras los virus se replican en los tejidos de entrada, dura de 3 a 14 días. Posteriormente ocurre la viremia que desencadena la fase febril, en la que la respuesta inflamatoria sistémica dependiente de IFN tipo I se caracteriza por provocar fiebre de alto grado, cefalea intensa retroocular, mialgias, artralgias, dolor abdominal, vómito y diarrea. La mitad de los pacientes desarrolla un exantema morbiliforme que puede ser muy extenso, en forma de «islas blancas». Con menor frecuencia se presentan linfadenomegalias, inyección conjuntival o cambios en la mucosa oral. Posteriormente cede la sintomatología inflamatoria conforme se aclara la viremia. (1) (2) (4) (29)


Diagnóstico

A) ESTUDIOS PARACLÍNICOS Los arbovirus frecuentemente provocan leucopenia, linfopenia o trombocitopenia, siendo esta última más profunda en el dengue. (29) La elevación de los reactantes de fase aguda como VSG y PCR es habitual durante la viremia, mientras que la procalcitonina elevada sugeriría un cuadro bacteriano. B) CONFIRMACIÓN DE LA INFECCIÓN POR FLAVIVIRUS Durante la viremia, el diagnóstico de la infección por Flavivirus (DENV y ZIKV) puede establecerse mediante la amplificación del RNA viral con PCR-RT, o mediante la detección del antígeno viral NS1 en el caso del DENV. Una vez aclarada la viremia, puede realizarse una determinación serológica. La determinación de NS1 de DENV o la amplificación del RNA de DENV o ZIKV en plasma, son los métodos más sensibles y específicos, pero solo son útiles durante la ventana de viremia, limitada a los 7 días posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, en las mujeres embarazadas se ha demostrado que la viremia por ZIKV se puede extender de forma subclínica hasta por 3 meses, probablemente debido a replicación viral en tejidos placentarios o fetales.

(30) (32) Cuando no se realizó la determinación de NS1 o la amplificación del RNA viral durante la viremia, o su resultado fue negativo, el diagnóstico se busca mediante serología. La ventana para practicar pruebas serológicas de IgM es entre el final de la viremia (tras 7 días del inicio de los síntomas) y 3 meses después de la infección, pues posteriormente la concentración de IgM puede dejar de ser detectable. Todos los Flavivirus presentan reactividad cruzada y la distinción entre la infección por DENV, ZIKV y otros Flavivirus es de gran importancia pues define el riesgo de las complicaciones potencialmente letales del DENV, o de la transmisión sexual y transplacentaria del ZIKV. Por ello, cuando la determinación de IgM es positiva para cualquiera de ambos virus, se debe practicar una PRNT (prueba de neutralización por reducción de placas), la cual mide la concentración de anticuerpos contra cada uno de los virus.

Esta prueba se considera positiva para alguno de los virus en específico cuando se obtiene un título de anticuerpos >10 para tal virus y <10 para el otro virus. (32) Es importante recordar que la respuesta de IgM para los Flavivirus tiende a ser prolongada (desde 3 meses hasta más de 1 año), lo que limita la precisión con respecto al momento de la infección. Ello puede afectar el diagnóstico de la infección por ZIKV durante el embarazo, por lo que en tal contexto es de mayor utilidad la amplificación del RNA viral.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la infección por Flavivirus. Fuente: Sharp TM, Fischer M, Munoz-Jordan JL, Paz-Bailey G,
Staples JE, Gregory CJ, et al. Dengue and Zika Virus Diagnostic Testing for Patients with a Clinically Compatible Illness and
Risk for Infection with Both Viruses. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 2019;68(1):1-10.

C) CONFIRMACIÓN DE LA INFECCIÓN POR ALPHAVIRUS. El diagnóstico de la infección por Alphavirus (CHIKV y MAYV) es similar al de la infección por Flavivirus. Durante la viremia (los primeros 7 días tras el inicio de los síntomas) se puede amplificar el RNA viral en plasma mediante PCRRT, mientras que posteriormente (tras 7 días del inicio de los síntomas y hasta los 3 meses posteriores), el diagnóstico puede establecerse mediante serología con determinación de anticuerpos IgM. La serología de los Alphavirus también presenta reactividad cruzada; sin embargo, la diferenciación entre la infección por el CHIKV o MAYV no es relevante en la práctica clínica pues sus formas de transmisión y sus complicaciones son similares; además de que el MAYV aún no tiene una circulación urbana que amerite la implementación de estudios para el diagnóstico diferencial. (2) (4)

Tratamiento. El tratamiento de la fase febril se basa en la paliación de la sintomatología. Siempre debe evitarse el uso de AINEs hasta haberse descartado dengue, pues estos podrían agravar los trastornos de la hemostasia. Los salicilatos deben evitarse en los niños para prevenir el síndrome de Reye.

FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE.

Fisiopatología. Las complicaciones de la infección por el DENV se presentan una vez que se ha aclarado la viremia, y se cree que son mediadas por mecanismos inmunológicos ante la invasión viral de células del sistema inmune, mediante el mecanismo de ADE (mejora dependiente de anticuerpos) que se describe a continuación. Cuando un virión es recubierto por anticuerpos, se favorece su fagocitosis por células que expresan el Fc-R (receptor para la fracción Fc de inmunoglobulina). Una vez que los viriones son fagocitados, si los anticuerpos son suficientemente abundantes o afines, impiden la fusión viral con la membrana fagolisosomal. Por el contrario, si los anticuerpos no son abundantes y son poco afines al virión, este logra fusionarse con la membrana fagolisosomal y liberar su genoma a la célula. En consecuencia, los anticuerpos poco afines, cuando se encuentran a una concentración baja, pueden favorecer la invasión viral de células que expresan el Fc-R. (30) (33) En el caso del dengue, el mecanismo de ADE se presenta cuando el DENV infecta a un organismo que tiene una baja concentración de anticuerpos anti-DENV (en torno un título de 1:30) generados contra algún otro de los 4 serotipos del virus, pues la reactividad cruzada entre los diferentes serotipos es de baja afinidad.

Lo anterior sucede en dos escenarios: 1) personas que tienen una infección por DENV tras varios años de una infección previa por algún otro serotipo del virus. Se ha demostrado que a los 3 años de una infección por el DENV, el 20% de las personas tiene una concentración de anticuerpos IgG anti-DENV dentro del título de riesgo; y 2) lactantes con anticuerpos maternos anti-DENV, que alrededor del año de vida adquieren una infección por algún otro serotipo del virus; pues se ha observado que alrededor de esta edad, la concentración de anticuerpos maternos IgG cae al título de riesgo. (34) La DHF (fiebre hemorrágica por dengue) es una complicación de la infección por el DENV que se cree que es favorecida por el mecanismo de ADE.

Este, al igual que otras fiebres hemorrágicas virales, es un trastorno multifactorial de la hemostasia. La hemostasia primaria se encuentra alterada por trombocitopenia y probablemente también por disfunción plaquetaria. La trombocitopenia tiene un componente central por alteraciones en la megacariopoyesis y un componente periférico de mecanismo inmune, pues es frecuente la presencia de anticuerpos IgM antiplaquetarios, y se ha demostrado reactividad cruzada entre antígenos plaquetarios y el antígeno NS1 del DENV. Además, la disfunción en la adhesión y agregación plaquetaria es probablemente originada por la invasión viral directa de las plaquetas y del endotelio. (35) La coagulación también se encuentra alterada y se ha evidenciado reactividad cruzada entre ciertos factores de la coagulación con el antígeno E del DENV. Además, en cuadros graves de dengue se puede presentar CID (coagulación intravascular diseminada) por la producción de factor tisular en monocitos y macrófagos, lo que causa mayor detrimento de la hemostasia mediante coagulopatía y trombocitopenia por consumo, y fibrinolisis en los sitios de punción. (35)

Manifestaciones clínicas. El cuadro se manifiesta con sangrado espontáneo como petequias, equimosis, gingivorragia, epistaxis, sangrado de tubo digestivo, etc., o sangrado en sitios de venopunción.
Diagnóstico. Se diagnostica clínicamente con el sangrado; sin embargo, en estudios paraclínicos puede encontrarse trombocitopenia grave y prolongación de los tiempos de coagulación. La CID puede identificarse tempranamente como un aumento en el dímero D, hipofibrinogenemia y hemólisis microangiopática (con reticulocitosis y esquistocitosis en el frotis de sangre periférica).
Tratamiento. El manejo inicial debe ser la reanimación con líquidos y la hemostasia local. La transfusión plaquetaria durante la DHF está indicada de forma profiláctica ante recuentos plaquetarios menores a 10’000 plaquetas / microlitro, y de forma terapéutica cuando se presentan hemorragias que comprometen la vida, independientemente de la cifra plaquetaria. (29)

SÍNDROME DE FUGA CAPILAR POR DENGUE

Fisiopatología. El CLS (síndrome de fuga capilar) es otra complicación de la infección por el DENV que se favorece del mecanismo de ADE, descrito previamente. Es una patología multiorgánica con una etiología muy diversa, originada por un aumento en la permeabilidad capilar a las proteínas, que ocasiona una fuga plasmática hacia el espacio extravascular. El mecanismo fisiopatológico es una respuesta inmunológica excesiva que origina cambios en la permeabilidad del endotelio caracterizados por una menor expresión de las moléculas involucradas en los complejos de unión intercelular. La fuga plasmática resulta en edema difuso de tejidos blandos, edema intestinal, derrames exudativos en cavidades serosas, edema pulmonar no cardiogénico e hipovolemia. (36) El edema de los tejidos blandos puede llegar a causar síndrome compartimental o incluso rabdomiólisis. La afectación respiratoria es multifactorial, pues el edema pulmonar no cardiogénico afecta la difusión, mientras que los derrames pleurales exudativos causan restricción de la ventilación. La hipovolemia es el trastorno que con mayor frecuencia amenaza la vida, pues suele responder desfavorablemente a la reanimación con líquidos por la persistencia de la hipoproteinemia. (36)

Manifestaciones clínicas. Se manifiesta clínicamente como edema periférico y dolor abdominal secundario al edema intestinal. Puede progresar a causar disnea cuando afecta la respiración, y taquicardia, oliguria e hipotensión cuando compromete la volemia. Un marcador clínico sugestivo de inminencia del DSS es una presión de pulso <20 mmHg. (29)

Diagnóstico. El dato paraclínico indicador del CLS es la hemoconcentración, evidenciada como un aumento del hematocrito. Este aumento es proporcional al grado de hipovolemia y puede ser auxiliar en el control hídrico. (36)

Tratamiento. El manejo se basa en la reposición de la volemia. El abordaje inicial siempre debe ser la administración de soluciones cristaloides; sin embargo, debido a que la presión oncótica del plasma se encuentra disminuida, los líquidos administrados se redistribuyen tempranamente hacia el espacio extravascular, no solo perpetuando la hipovolemia, sino también agravando el edema y sus complicaciones. Teóricamente, la administración de soluciones coloides es de beneficio para la restitución del volumen intravascular pues estas no cruzan el endotelio lesionado; sin embargo, su uso es controversial debido a que aumentan el riesgo de lesión renal aguda. Es por ello que solo se aconseja su administración cuando existe DSS refractario al tratamiento con cristaloides. Es importante que durante el manejo hídrico, se revalúe de forma constante el estado de volemia, pues debido a la hipoproteinemia y al aumento en la permeabilidad capilar, existe una gran vulnerabilidad al desarrollo o empeoramiento del edema pulmonar. (36) Se han estudiado una gran cantidad de fármacos para el tratamiento del dengue grave, entre ellos cloroquina, balapiravir, celgosivir y esteroides. Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado una mejoría en el pronóstico. (33)

ÍNDROME DE ZIKA CONGÉNITO.

ZIKA CONGÉNITO. Fisiopatología. La complicación más importante de la infección por el ZIKV es la infección placentaria y transplacentaria. Esta sucede con mayor frecuencia durante la primera mitad del embarazo, presentándose en aproximadamente la mitad de las pacientes embarazadas que contraen la infección. Es posible que la presencia de anticuerpos anti-DENV (que tienen reactividad c r u z a d a de baja afinidad con el ZIKV), generados durante un cuadro previo de dengue, aumenten el riesgo de infección placentaria y transplacentaria por el ZIKV mediante el mecanismo de ADE, descrito previamente. (30) La infección placentaria o transplacentaria puede culminar en aborto u óbito, o puede causar malformaciones en el SNC fetal consistentes en el CZS: microcefalia, malformaciones y calcificaciones corticales, hipoplasia del tallo cerebral y cerebelo, ventriculomegalia, hipoplasia del nervio óptico, entre otras.

Diagnóstico. El diagnóstico del CZS se puede establecer durante el periodo prenatal mediante hallazgos ultrasonográficos compatibles y la amplificación del RNA de ZIKV en el plasma materno. La IgM positiva en el suero materno no garantiza que la infección por ZIKV haya ocurrido durante el embarazo, pues esta se puede mantener elevada durante meses o hasta años. (37) No se recomienda hacer estudios moleculares. o serológicos a las mujeres embarazadas con una única exposición al ZIKV. Sin embargo, es aconsejable realizar un cribado con tres PCRRT durante el control prenatal de las mujeres embarazadas que habitan en zonas endémicas del ZIKV. (37)


ARTRITIS INDUCIDA POR ALPHAVIRUS.
Fisiopatología

La AIA (artritis inducida por Alphavirus) es la complicación más frecuente de la infección por el CHIKV y el MAYV. Se cree que está causada por la invasión viral de tejidos musculoesqueléticos en coexistencia con una respuesta inflamatoria persistente. El riesgo de desarrollarla varía en las publicaciones, pero se sitúa en torno al 50%. Los pacientes que presentan un mayor riesgo son aquellos de edades extremas o con comorbilidades crónicas, principalmente reumatológicas. (4) (38) (39) El cuadro inicia desde la fase febril y persiste de forma subaguda o crónica, incluso durante años. Consiste en una poliartritis simétrica con involucro de grandes y pequeñas articulaciones. En ocasiones se acom paña de tenosinovitis, bursitis o incluso disestesias.

(38) Manifestaciones clínicas. Las artralgias generalmente son incapacitantes desde la fase febril, por lo que este dato clínico puede ser distintivo. Las disestesias más comúnmente presentadas son aquellas de fibras gruesas como parestesias o entumecimiento. (4)

Diagnóstico. El diagnóstico es clínico. Se clasifica como aguda durante los 3 meses posteriores a la infección por Alphavirus, y como crónica de forma posterior. (38)
Tratamiento. Durante la fase aguda, la AIA debe tratarse con paracetamol y AINEs; estos últimos hasta haberse descartado la infección por el DENV. Para los casos refractarios, se recomienda la administración de ciclos cortos de esteroides a dosis bajas (p. ej. 10 mg / día de prednisona por 2 semanas) y el manejo con opioides leves como el tramadol. Durante la fase crónica, se recomienda el uso de antirreumáticos modificadores de la enfermedad como metotrexate, sulfasalazina o hidroxicloroquina. El dolor neuropático responde favorablemente al manejo con pregabalina o amitriptilina. (38)
Otras complicaciones de la infección por arbovirus. Una proporción menor de pacientes presenta complicaciones atípicas de la infección por arbovirus. En el caso del DENV, las más frecuentes son daño hepático y manifestaciones neurológicas como meningitis o encefalitis. Tras la infección por el ZIKV, existen reportes de síndrome de Guillain-Barré en adultos previamente sanos. Durante la infección por el CHIKV y el MAYV, las complicaciones más comunes son cardiacas y neurológicas, como falla cardiaca, miocarditis, encefalitis, meningitis y neuropatías. (1) (2) (4) (29

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