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Pediatria de la Academia

Características clínicas y factores de riesgo para infección severa en niños con COVID-19

Resumen

La infección por SARS CoV-2 en niños tiene un comportamiento poco agresivo al compararlo con el que se presenta en los adultos. El objetivo de esta revisión narrativa es el de estudiar las características clínicas y los factores de riesgo para el desarrollo de COVID-19 severo en niños.

Material y métodos. Se realizó una revisión narrativa sobre los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad COVID-19 en población pediátrica, las características clínicas, los factores de riesgo y las tasas de mortalidad reportadas en el mundo.

Resultados. Los datos clínicos de los niños con COVID-19 son en general leves y se caracterizan por múltiples síntomas que incluyen cuadros catarrales, síndromes broncopulmonares, síndromes multiinflamatorios, síntomas gastrointestinales, síndrome diarreico y fiebre sin foco aparente.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en los niños son las comorbilidades inmunológicas y la edad < 3 años, mientras que el principal factor de riesgo para la muerte es el desarrollo de neumonía y las alteraciones inmunológicas.

La tasa de mortalidad en México es de 1.48/100,000 niños, similar a lo reportado en el resto del mundo (0.99/100,000).

Conclusiones. La COVID-19 se presenta en general con una sintomatología leve en niños, el principales factores de riesgo para la neumonía es presentar alguna comorbilidad y el factor de riesgo para la muerte es desarrollar neumonía. Afortunadamente las tasas mortalidad son bajas en el mundo. Reconocer los factores asociados y sus consecuencias ayudará a mejorar la clasificación, pronóstico y tratamiento oportuno en los niños.

Introducción La pandemia provocada por el coronavirus-2 llamado SARS-CoV-2 (del inglés severe acute respiratory syndrome coronavirus-2), así como sus variantes, se ha mantenido como una afrenta a la salud pública mundial, ya que provoca la enfermedad llamada COVID-19 (del inglés COrona Virus Infectious Disease 2019).

Desde el inicio de la pandemia, cuando se reportaron los primeros casos de neumonía atípica por SARS-CoV-2 en China, se observó que los casos de COVID-19 eran menos frecuentes en niños. A nivel mundial, se estima que solo 2% de todos los casos de COVID-19 se presenta en niños de 0-19 años; en Italia se reportó que 1.2% de todos los casos de COVID-19 se presenta en la edad pediátrica.

Aún no se ha podido responder con certeza a las preguntas de por qué los niños han presentado una menor afección o por qué algunos de los niños se complican con neumonía o mueren. Para contestar estas interrogantes se han realizado estudios epidemiológicos nacionales e internacionales que han establecido la asociación de algunos factores tanto protectores como de riesgo; por su parte los estudios básicos discuten distintas asociaciones que aún están por probarse. Sin embargo, consideramos que es la multicausalidad es la responsable de las diferencias en las tasas de mortalidad infantil entre los países.

El presente artículo de revisión narrativa pretende resolver preguntas que los autores nos hemos hecho durante esta pandemia e intentaremos darle una visión holística a la respuesta. Para resolverlas hemos realizado y revisado artículos originales, los cuales se analizan y se citan en este documento con el fin de darle al lector mayores herramientas técnicas. Esperamos que esta información pueda servir a nuestros colegas médicos y/o a los tomadores de decisión para combatir esta pandemia.

¿Por qué los niños se infectan menos?

Desde el inicio de la pandemia ha sido evidente que la frecuencia y severidad de los síntomas en los niños son menores en comparación con la población adulta, con una letalidad que, en general, no sobrepasa el 1%. Se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican esta menor susceptibilidad. En primer lugar, esta pandemia nos ha mostrado que las manifestaciones clínicas de la enfermedad no se deben únicamente al ataque del virus, si no a un fenómeno multifactorial. El mecanismo dual descrito en la literatura recae, por un lado, en la menor expresión en niños de receptores tipo 2 en epitelio nasal para la enzima convertidora de angiotensina (ECA2), que es el sitio de unión con la proteína ‘spike’ del virus SARS-CoV-2, lo que confiere de algún modo una protección natural a edades tempranas con menor riesgo de infección.3 Al mismo tiempo, una mayor expresión de estos receptores en el epitelio de la vía respiratoria inferior de niños actúa fisiológicamente como una proteasa para la conversión de angiotensina II en sus correspondientes metabolitos con propiedades antiinflamatorias, angiotensina 1 a 7; las cuales previenen el daño pulmonar y progresión a síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

La madurez del sistema inmunitario es otro factor que cobra relevancia, sobre todo en menores de 2 años, etapa que depende sobre todo de una inmunidad innata altamente efectiva, en particular sobre procesos infecciosos. Se ha postulado que la exposición frecuente a otros agentes infecciosos, sobre todo virus, y las vacunas recibidas propias de la edad, incluyendo la vacunación con BCG, estimulan la producción de citosinas, las cuales son clave en el control de infecciones, en especial las del tipo viral.

Por último, se considera que la capacidad y funcionalidad de la respuesta inmunitaria se va afectando con el paso de los años, lo que se conoce como inmunosenescencia, que afecta más a la inmunidad de tipo adaptativo, resultado de una menor funcionalidad tímica y producción de linfocitos T CD4, que son cruciales para la contención de infecciones virales, incluyendo SARS-CoV-2.5 Esta teoría explicaría la razón por la cual la mortalidad incrementa con la edad.

¿Cuál es la capacidad de transmisión de la enfermedad en los niños?

El SARS-CoV-2 se transmite por contacto directo de persona a persona y a partir de saliva o aerosoles expulsados al toser, estornudar o hablar. El hacinamiento favorece brotes epidémicos en conglomerados de personas y eventos sociales, sitios de trabajo y escuelas. También se transmite a partir de objetos contaminados por aerosoles de personas infectadas, incluyendo sus propias manos. Se transmite sobre todo por personas infectadas, pero también en quienes están a punto de presentar síntomas por exposición durante periodos prolongados.

El periodo de infectividad comprende 2 días antes y hasta 8 a10 días del inicio de síntomas, siendo similares los niños sintomáticos y asintomáticos.6 El contagio dentro del hogar es 10 veces mayor al compararse con otros sitios, como escuela o lugares públicos. El riesgo de infección secundaria es 44% menor en niños que en adultos, siendo los niños rara vez el caso inicial en sus familias o la causa de brotes.

En una revisión sistemática de 350 estudios, se encontró que el 35.1% ([intervalo de confianza del 95% (IC 95%)] 30.7 a 39.9%) de los enfermos son asintomáticos. Los niños son el grupo con mayor porcentaje de asintomáticos (46.7% [IC 95%: 32.0 a 62.0%]), en contraste con los ancianos (19.7% [95% CI: 12.7 a 29.4%]), lo que muestra que la enfermedad afecta mucho menos a los niños. Sin embargo, los casos con comorbilidades en ambos grupos tienen menor porcentaje de asintomáticos en contraste con individuos sin problemas subyacentes.

Otros autores, mediante un modelo de transmisión estratificado por edad, estiman que la susceptibilidad a la infección es 50% menor en menores de 20 años que en mayores de esta edad y los síntomas clínicos se manifiestan en 21% (IC 95%, 12 a 31%) de los infectados de 10 a 19 años, aumentando a 69% (57 a 82%) en mayores de 70 años.

Con base en estos datos podríamos decir que la población pediátrica tiene menor susceptibilidad de infección y menor capacidad infectante que los adultos.

¿Cuáles son las características clínicas de los niños con COVID 19?

El espectro clínico observado hasta ahora y atribuible no solo a la interacción patogénica con el SARS-Cov-2 sino a las diversas y poco predecibles respuestas inmunitarias y adaptativas de los sujetos observados en un entorno ambiental con múltiples factores tanto protectores como de riesgo, hacen de la delimitación sindrómica o nosológica del COVI-19 todo un desafío.

El listado más exhaustivo de manifestaciones documentadas en la edad pediátrica puede incluir: fiebre, tos, rinorrea, emesis, taquicardia, abdominalgia, taquipnea, diarrea, fatiga, cefalea, sofocación, mialgias, debilidad, sarpullido, conjuntivitis, inflamación mucoral y sibilancias; sin embargo, no hay mucha precisión semiológica en cada uno de ellos (fig. 1).

Los signos clínicos documentados como más prevalentes en revisiones sistemáticas con miles de casos son: fiebre, tos, disnea y dolor abdominal en más del 50% de los casos en todas las edades pediátricas.

En un enfoque clínico-epidemiológico, podemos intentar ordenar los datos clínicos que se presentan a distintas edades, comenzando por enfocar el grupo etario para fines más o menos predictivos (¿Qué esperar o buscar en este grupo de edad?) y ajustar las posibilidades de acuerdo con los factores concomitantes más prevalentes: estado nutricional (desnutrición, obesidad, eutrofia), comorbilidad preexistente (asma, enfermedad renal crónica, diabetes, cáncer, etc.), inmunizaciones, etc.

En la etapa de recién nacido se documenta sólo un 19% de prevalencia de fiebre como signo consistente, así como eventualmente distensión abdominal o diarrea y una baja incidencia de trasmisión vertical; sólo anecdóticamente se describen casos de sepsis con pocas pruebas directas de causalidad asociada con SARS-Cov-2.

En la etapa del lactante y preescolar en México, las alertas clínicas más frecuentes en la etapa aguda son fiebre y dolor abdominal, pero destaca el vómito con una prevalencia de hasta 33% (IC 95% 18 a 67%) como indicador de potencial agravamiento del cuadro. La prevalencia de requerimiento de terapia intensiva en este grupo etario se reporta hasta en 31.6%14 (fig. 2).

En la edad escolar y adolescente, las manifestaciones clínicas pueden ser mejor exploradas. Se describen cinco grupos sindrómicos prevalentes:

  • Enfermedad leve 44.8%
  • Enfermedad broncopulmonar 18.5%
  • Fiebre sin foco 16.2%
  • Síndrome multisistémico inflamatorio en niños (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MISC) 10%
  • Cuadro gastrointestinal 10%

La relevancia clínica de un diagnóstico oportuno de MISC en esta etapa escolar (mediana de 9.2, rango intercuartílico (RIQ) de 5.2 a 12.5 años) es que se reporta que el 50 a 68% han requerido de terapia intensiva, con una mortalidad de 1.5% con desenlace de causas no precisas, sea por historia natural o por iatropatogenia.

En los inicios descriptivos de la COVID-19 pediátrica, sobre todo en este grupo, figuran los sabañones como presagio de evolución benigna. Sin embargo, no hay suficiente evidencia de asociación causal y quizá sea un fenómeno circunstancial que no deba usarse para tomar decisiones.

El modelo de enfermedad llamado “neuro-covid” carece aún de plausibilidad y replicabilidad in vitro como virosis, es infrecuente en pediatría y es más bien una consecuencia fisiopatológica por endoteliopatía y respuesta inflamatoria desregulada de manifestaciones más prevalentes en la etapa escolar. Tiene una gran variabilidad pero manifestaciones periféricas principales, como: debilidad, hiporreflexia, disestesias o sintomáticas como cefalea y casos aislados de encefalitis, encefalomielitis diseminada o síndrome de Guillain Barré, que bien pueden obedecer a algún estado de susceptibilidad particular y no a la historia natural común de la COVID-19.

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados con el desarrollo de neumonía en niños con COVID -19?

Como vimos en párrafos anteriores, uno de los principales sitios de ataque del SARS-CoV-2 es el pulmón. Por lo tanto, el reto en el manejo del COVID-19 en niños es sin duda el prevenir el desarrollo de neumonía.

Uno de los primeros pasos para la atención oportuna de los niños con COVID-19 es identificar los factores de riesgo epidemiológico. Los factores observados en los niños mexicanos son edad < 3 años con una razón de momios (RM) de 3.5 (IC 95% 2.45, 5.03), antecedente de diabetes mellitus u obesidad con RM de 12.6 (IC 95% 4.62, 34.91) e inmunocompromiso con RM de 7.03 (IC 95% 3.97, 13.61). Sin embargo, es importante mencionar que en los modelos multivariados donde se toman en cuenta todas las posibles causas, la edad pierde significancia y solo los niños con comorbilidades se muestran como los más proclives a desarrollar neumonía (fig. 3).

Los síntomas más frecuentes que se observan en los niños con neumonía son fiebre (64.3%), dificultad respiratoria (60.7%), rechazo a la alimentación (57.7%), tos (50%), fatiga (36%), rinorrea (32.1%), irritabilidad (23.1%) y vómito (23.1%), en tanto que la presencia de odinofagia, diarrea, náusea, y dolor de cabeza es menos frecuente. Asimismo, la presencia de cambios en los estudios de imagen en los niños con COVID-19 es de 58 a 93.1% en los niños ingresados a manejo hospitalario.

Por otro lado, se han identificado datos clínicos que se han asociado con el desarrollo de neumonía (como precursores clínicos): dolor abdominal (RM de 7.5, IC 95% 2.4 a 23.4), disnea (RM 6.2, IC 95%:3.6 a 10.6), hemoptisis (RM 4.0, IC 95%: 1.5 a 11.3). Tales manifestaciones, deberán ajustarse al efecto sumativo de la presencia de comorbilidades como diabetes u obesidad (RM 12.6, IC 95%: 4.62 a 34.91) e inmunocompromiso (RM: 7.03; IC 95%: 3.97 a 13.61).

La presencia de hallazgos en la tomografía computarizada es de un 68% en los niños con formas severas de COVID-19, mientras que en los niños con formas leves, la frecuencia de estos hallazgos es de 12.2% (p <0.001). Nuevamente, al realizar análisis multivariados, la presencia de hallazgos radiográficos no es clínicamente significativa (RM 1.13; IC 95% 0.82, 4.12) ajustada por la edad, sexo masculino, nivel de hemoglobina, recuento absoluto de neutrófilos, recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación globular, dímero D y linfopenia.21 Es decir, los hallazgos radiológicos no juegan un papel ni en el pronóstico ni en la clasificación de la severidad en niños con COVID-19.

El gran problema radica en que los niños con neumonía relacionada con COVID-19 son más propensos a desarrollar complicaciones. Entre las más graves están SDRA (27.6%) y choque (13.8%), mientras que el daño renal agudo, disfunción cardiaca aguda y disfunción hepática aguda se presentan en 10.3% de los casos.

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados con muerte en niños con COVID -19?

Hemos mencionado que el principal factor de riesgo asociado con el desarrollo de neumonía es la presencia de comorbilidades. En el caso de la mortalidad, podríamos decir que el principal factor de riesgo es el desarrollo de neumonía. Los niños que desarrollan neumonía tienen un incremento en el riesgo de morir seis veces mayor (RM 6.45 IC 95% 1.99, 20.9).

Sin embargo, no todos los niños que presentan neumonía mueren y se han encontrado otros factores de mal pronóstico no modificables, como lo es que el paciente requiera intubación. Se considera a la intubación como una consecuencia o epifenómeno derivado del desarrollo de la neumonía. Cuando se presentan los dos juntos, el riesgo de muerte se incrementa cerca de ocho veces más que los niños que presentan neumonía y no son intubados (RM 8.75, IC 95% 3.23, 23.7) (fig. 4).

El factor independiente que más importancia ha presentado es el padecer alguna enfermedad que provoque inmunosupresión, como los niños con cáncer y síndrome de inmunodeficiencia, entre otros. Estos niños presentan un riesgo de morir dos veces mayor que los niños sin comorbilidades.

En una revisión sistemática que incluyó 56 artículos de todo el mundo, se encontró que el factor independiente más importante es padecer alguna condición que provoque inmunosupresión, como los niños con cáncer, lesión renal aguda (RM = 55; IC 95%: 6.26 a 483) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida entre otros. La mortalidad fue mayor en los pacientes con MISC (RM = 58. IC 95% 6.39 a 526) y que fueron ingresados en cuidados intensivos (RM = 12.64, IC 95% 3.42 a 46.68).

El presentar enfermedades neurológicas (RM = 5.16 IC 95% 2.30 a 11.60), nivel de proteína C reactiva (PCR) ≥80 mg/L (RM = 11 a 70 IC 95% 4.37 a 31.37) y nivel de dímero D ≥ 0.5 ug/mL (RM = 20.40; IC 95%: 1.76 a 236) aumentó las probabilidades de progresión a enfermedad grave o crítica.

En nuestro país, las disparidades socioeconómicas han demostrado ser otro factor de riesgo de muerte en niños, donde los estados con menos recursos son los que están más afectados,24 lo que demuestra la necesidad de estar preparados en la atención de este grupo de niños.

Por lo anterior, podríamos concluir es que los niños con comorbilidades que provocan inmunosupresión son los niños a los cuales se debe proteger más. Nuestros niños con cáncer o enfermedades renales deberán ser los primeros en recibir vacunas y ser aislados, ya que están en riesgo incrementado de morir. Uno de los factores que al inicio de la pandemia se consideraba de alto riesgo es la obesidad y/o diabetes mellitus. Sin embargo, en los estudios nacionales e internacionales no ha resultado asociados (afortunadamente) con la muerte.

Estos estudios corroboran la idea de que los niños presentan muy bajo riesgo de morir por esta enfermedad. Los factores de riesgo que se han asociado resultan lógicos al ser los niños con comorbilidades los más frágiles y por ende los más predispuestos.

¿Cuál es la mortalidad infantil por COVID-19 en México y en el mundo?

Como hemos discutido en los párrafos previos, la mortalidad en niños es menor del 1%, lo mismo que la severidad de los síntomas en este grupo de edad, la cual es menor respecto a la presentada en población adulta. Sin embargo, ante el incremento en la vacunación en la población adulta en México y la falta de vacunación en este grupo de edad, ha surgido una creciente preocupación por la severidad de la enfermedad y mortalidad en este grupo etario, lo que hace necesario evaluar las tasas de mortalidad infantil en México, para dimensionar adecuadamente la magnitud del problema. A continuación, se muestran las tasas de mortalidad de México y se comparan con la de otros países (cuadros 1 y 2).

En México hasta el primer trimestre del 2021 se registraron un total de 631 muertes por COVID-19 en población pediátrica, con una tasa de mortalidad de 1.48/100,000 niños, siendo el grupo más afectado el de los menores de 4 años, en el cual se encontró una tasa de mortalidad de 2.99; el grupo menos afectado fue el de 5 a 9 años. A nivel mundial, el grupo más afectado es el de los menores de 9 años.

Datos del 7º reporte epidemiológico de COVID-19 muestran que en México la tasa de mortalidad es menor a 2 por 100,000 habitantes.27,28 Los resultados son heterogéneos entre los diferentes países, con una mayor tasa de mortalidad en países latinoamericanos que en países europeos. La mortalidad en México es menor que la mostrada en Brasil, con una tasa de mortalidad de 2.36/100,000, la cual es 62% mayor que la encontrada en México.

Los hallazgos mostrados sugieren que la COVID-19 en México tiene un curso leve en niños, con un pronóstico favorable y una baja tasa de mortalidad en comparación con la población adulta, lo cual es compatible a lo que sucede con esta población en todo el mundo, reportándose como de 0.99/100,000 niños.

Discusión y conclusiones

La población pediátrica es una población de muy bajo riesgo, tanto de enfermar y de diseminar como de morir por la COVD-19.30 Sin embargo, aún quedan niños que pueden estar afectados como aquellos que presentan alguna comorbilidad. Por ello, quedan muchas preguntas en el tintero que deberán contestarse en otros artículos, como la discusión sobre la eficacia de las vacunas en los niños o el regreso a las actividades escolares y extra-escolares, los tipos de tratamiento más efectivos y un gran etcétera.

Es indispensable que en las decisiones de salud pública predominen la sensatez y el conocimiento amplio de la enfermedad, sus factores de riesgo y sus consecuencias, con el fin de tomar las mejores decisiones.

Con tanta información y transformaciones, los pediatras y el resto de los colegas tenemos como principal desafío la reconfiguración de nuestras pautas de actuación social, nuestro margen de solidaridad, así como la autoconciencia del cuidado personal y del cuidado colectivo.

Esta pandemia nos ha mostrado la necesidad de entender la literatura y actuar como “seres sociales”. La población de menores de 18 años se caracteriza por una baja tasa de contagios, baja intensidad de la enfermedad y, afortunadamente, baja mortalidad.

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