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Pediatria de la Academia

Neumonías congénitas

Resumen
A nivel mundial, las neumonías son causa de morbilidad y mortalidad en los menores de 1 año de edad. Antes del embarazo o durante este, la madre puede contraer ciertas infecciones que, si se transmiten durante la gestación, se conocen como infección congénita. El mecanismo más común para adquirir una infección es por ascenso de los microorganismos por el canal de parto a la cavidad uterina, o bien por una ruptura prematura de membranas. Durante el trabajo de parto y nacimiento, el recién nacido está expuesto a los patógenos del canal del parto y a adquirir así una infección perinatal. Las infecciones pueden ser causadas por virus, bacterias (incluyendo las atípicas), hongos y protozoarios. En general, las manifestaciones clínicas son inespecíficas y al momento del nacimiento la calificación de Apgar puede ser baja o el recién nacido puede presentar dificultad respiratoria. Algunos neonatos pueden tener datos de dificultad respiratoria 24-48 horas después de nacer, también pueden presentar succión débil, distermias, letargo, irritabilidad, hipoperfusión, y/o taquicardia. Para el diagnóstico es de utilidad la biometría hemática, la toma de cultivos, la radiografía de tórax, el aspirado nasofaríngeo o traqueal y ante un derrame pleural, es de utilidad el cultivo del líquido pleural por toracocentesis. El tratamiento incluye el soporte ventilatorio y en caso de aislamiento de microorganismo, terapia específica.

PALABRAS CLAVE: neumonía congénita, recién nacido

Abstract
Worldwide, pneumonia is a cause of morbidity and mortality in children under one year of age. Before pregnancy or during pregnancy the mother can contract certain infections, and in the event that the infection is transmitted during pregnancy, it is known as a congenital infection. The most common mechanism of acquiring an infection is by ascent of microorganisms through the birth canal to the uterine cavity, or by premature rupture of the membranes. During labor and birth, the newborn is exposed by ascent of microorganisms from the birth canal, and in this way acquires a perinatal infection. Infections can be caused by viruses, bacteria, including atypical bacteria, fungi and protozoa. In general, the clinical manifestations are nonspecific and at the time of birth
the Apgar score may be low or the newborn may present respiratory distress. Some neonates may have signs of respiratory distress 24-48 hours after birth, they may also have weak suckling, dysthermia, lethargy, irritability, hypoperfusion, and/or tachycardia. For diagnosis, blood counts, cultures, chest X-rays, nasopharyngeal or tracheal aspirates are useful, and in the event of a pleural effusion, pleural fluid cultures by thoracocentesis are useful. Treatment includes ventilatory support and, in the case of microorganism isolation, specific therapy.

KEYWORDS: congenital pneumonia, new born

Introducción
A nivel mundial, las neumonías son causa de morbilidad y mortalidad en los menores de 1 año de edad.1 A nivel mundial por año, se reportan 10.8 millones de muertes de niños, de las
cuales 3.9 millones se presentan en los primeros 28 días y de estas defunciones un 20-38% son secundarias a neumonía neonatal.2 La neumonía neonatal se clasifica con base al tiempo de aparición de la sintomatología y al modo de adquisición en cinco categorías:3

En México para el 2016 se informaron 24,717 defunciones en niños menores de 1 año, con una tasa de mortalidad infantil de 12.6 por cada mil nacidos vivos. La tasa de mortalidad infantil
está determinada por un porcentaje importante de lo que ocurre en los primeros 28 días de vida (periodo neonatal) en que prevalecen las anomalías congénitas y las afecciones del periodo perinatal y para el 2016 corresponde al 62% del total de muertes en el primer año de vida. Al analizar las causas de muerte ocurridas en el periodo neonatal, el rubro de las enfermedades infecciosas y parasitarias congénitas, en que se incluyen las neumonías congénitas, entre otras, es la segunda causa de muerte neonatal y representa el 20.9% del total de defunciones.4


La importancia de las neumonías congénitas se hace patente luego de considerar los datos anteriormente mencionados. Esta información es vital para el médico que atiende a un
recién nacido con datos de dificultad respiratoria, pues debe incluir en su diferencial una posible neumonía congénita, siempre considerando los antecedentes maternos.

Patogenia y factores de riesgo
Antes del embarazo o durante este, la madre puede contraer ciertas infecciones. A las que se transmiten durante la gestación, ya sea por vía hematógena o transplacentaria, se les conoce como infecciones congénitas. El mecanismo más común para adquirir una infección es por ascenso de los microorganismos por el canal de parto a la cavidad uterina.4 La contaminación del líquido amniótico puede ser por un pequeño defecto en las membranas amnióticas o bien por una ruptura prematura de membranas.5,6 Durante el trabajo de parto y nacimiento, el recién nacido está expuesto a los patógenos del canal del parto y de esta manera a adquirir una infección perinatal.1 ,5,7

Las infecciones pueden ser causadas por virus, bacterias (incluyendo las atípicas), hongos y protozoarios.7 En el cuadro 1 se muestran los microorganismos más frecuentemente informados en las infecciones congénitas. Los factores de riesgo pueden ser de origen materno o del propio recién nacido y son similares a los asociados con la sepsis temprana.8

De origen materno son el antecedente de una infección por microorganismos atípicos, múltiples parejas sexuales, enfermedad pélvica inflamatoria, cervicovaginitis de repetición, corioamnionitis materna, ruptura prematura o prolongada de membranas, nivel socioeconómico bajo con control prenatal no adecuado, colonización materna por estreptococo del grupo B o el antecedente de procedimientos como amniocentesis o colocación de catéteres intrauterinos y presencia de fiebre intraparto o una infección materna sistémica.9


De origen del recién nacido se encuentran principalmente la prematuridad y el bajo peso al nacer, por su estado de inmunodeficiencia que los hace más susceptibles a los procesos infecciosos, así como la asfixia, en que el feto puede aspirar líquido amniótico contaminado.

Etiología
Bacterias
En Estados Unidos, el agente bacteriano más común y conocido es el estreptococo del grupo B, que en el lactante puede asemejar un síndrome de dificultad respiratoria del recién
nacido (enfermedad de membrana hialina). Desde 1990 ha disminuido esta infección al usarse la profilaxis antibiótica cuando se conoce el antecedente en la madre.10 Sin embargo, en nuestro medio los agentes más comunes son las bacterias gramnegativas.2 Entre las gramnegativas se encuentran de manera predominante Escherichia coli y con menor frecuencia Proteus, Klebsiella y Enterobacter sp.11 Otros agentes son estreptococos del grupo D, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae y también se ha llegado a aislar en raras ocasiones Staphylococcus spp.12
Haemophilus influenzae también se ha identificado recientemente en sepsis neonatal y Pseudomonas aeruginosa en raras ocasiones.12

Bacterias atípicas
La colonización del tracto genital materno por Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis es común y se asocia con un trabajo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas. Se conoce su participación en neumonitis desde mediados de la década de 1970 y en diversos estudios se han aislado del tracto respiratorio.13 Mycoplasma pneumoniae se reporta en pocos casos.13


Chlamydia trachomatis se considera de los agentes más prevalentes en infecciones de transmisión sexual. Los prematuros son los afectados con mayor frecuencia y se manifiesta en un 7% de madres que están colonizadas por este agente etiológico.


Se manifiesta desde las 2 semanas a los 3 meses de vida extrauterina como obstrucción nasal, taquipnea y tos de corta duración, sin fiebre ni sibilancias. En la mitad de los casos se presenta conjuntivitis, así como anormalidades del oído medio.5, 14

Carrera-Muiños et al.9 reportan en el Instituto Nacional de Perinatología de Ciudad de México una serie de casos por microorganismos atípicos en que 85% cursaron con neumonía, aislándose Chlamydia trachomatis en 75%, Ureaplasma urelyticum en 22% y Mycoplasma hominis en 3%. Su presentación fue entre la tercera y décima semana de vida, con un peso promedio de 1478 g y edad gestacional de 31 semanas. En este trabajo se menciona la necesidad de soporte ventilatorio, el cual fue en promedio de 10 días, siendo mayor comparado con neonatos no colonizados. El 11% de los casos se presentó con neumonía y conjuntivitis.


Listeria monocytogenes es conocida como causa de neumonía congénita severa, en especial en prematuros. Se presenta junto con hepatoesplenomegalia y exantema.15
La neumonía congénita por Mycobacterium tuberculosis es muy rara y causa síntomas y signos inespecíficos. Se debe considerar esta posibilidad ante la presencia de alguno de los siguientes datos: (1) lesiones en el recién nacido durante la primera semana; (2) un complejo primario hepático o granuloma hepático caseificante; (3) infección por tuberculosis en la placenta o en genitales maternos; y/o (4) exclusión de las posibilidades de transmisión perinatal.16


La neumonía secundaria a sífilis (Treponema pallidum) no es común. Cuando se presenta es temprana y fatal. Se puede acompañar de hipoxemia, hepatoesplenomegalia, anormalidades esqueléticas y lesiones mucocutáneas.17

Todos estos agentes quizá causen neumonía en las primeras 24 horas y en las radiografías no siempre se encuentran datos de una neumonía, sino que muestran datos de taquipneas
transitorias, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido o datos de síndrome de aspiración y las manifestaciones clínicas usualmente afectan otros órganos y sistemas,

Virus

Las infecciones congénitas por virus que se asocian con neumonía congénita son las causadas por citomegalovirus (CMV), herpes simple y recientemente se ha descrito al SARSCoV-2.7

Las infecciones maternas virales pueden
afectar al feto con la presencia de aborto,
muerte fetal o restricción del crecimiento
intrauterino y en el recién nacido podemos encontrar anomalías congénitas y
alteraciones en diversos órganos, lo que
tiene como consecuencia secuelas con
diferentes grados de severidad.7

La neumonía neonatal puede ser por una infección por CMV que afecta al 2% de los embarazos. La tasa de transmisión transplacentaria se eleva hasta 40% cuando la madre adquiere
la infección por primera vez durante el embarazo y el riesgo de transmisión se eleva si la infección materna ocurre durante la primera mitad del embarazo. De un 10 a 30% de mujeres seropositivas experimentan reactivación por infección de CMV durante el embarazo; el riesgo de transmisión vertical disminuye a 1 a 3%. La infección adquirida en el canal de parto
ocurre en el 2 a 6% de recién nacidos y habitualmente es asintomática, pero una de las manifestaciones puede ser a nivel pulmonar con la presencia de datos de dificultad respiratoria
con bronquitis y/o neumonitis intersticial, la cual se presenta a partir de las 3 semanas de vida.1,18 Juárez Azpilcueta18 reporta en México un caso con estudio patológico de neumonía necrotizante con infección de CMV, hijo de una madre adolescente.


La infección por el virus del herpes simple puede presentarse como una neumonitis viral hemorrágica. La dificultad respiratoria es un hallazgo de la mitad de los casos de virus de
herpes y de manera típica aparece en las primeras 2 semanas de vida.1

En diciembre de 2019 se detectó en China un nuevo coronavirus denominado severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARSCoV-2) en pacientes con neumonía viral, el cual se dispersó alrededor de todo el mundo convirtiéndose en pandemia. La enfermedad por este coronavirus se denominó COVID 19. Inicialmente se mencionó que no existía transmisión vertical de una embarazada a su hijo, pero algunos informes de casos en la literatura describen la presencia de neumonía en hijos de madres con infección confirmada por SARS-CoV-2 con transmisión transplacentaria. Otros informes la refieren como transmisión al momento del nacimiento y transmisión posnatal. Las manifestaciones clínicas informadas en los recién nacidos son cuadros de dificultad respiratoria que amerita soporte ventilatorio y se describen datos radiológicos de opacidad pulmonar, aunada a la presencia de trombocitopenia y linfopenia.19 21


Protozoarios
La toxoplasmosis congénita es secundaria a una infección materna por el protozoario intracelular Toxoplasma gondii. El riesgo de transmisión al feto se incrementa con la edad gestacional, pero la severidad de la infección congénita, incluyendo neumonía, disminuye a medida que el embarazo progresa. La neumonía es muy rara.1


Hongos
Es muy rara la neumonía congénita por Candida. Por lo general se presenta con lesiones en piel e invasiva; en ambos casos requiere tratamiento antifúngico.22

Manifestaciones clínicas
En general, las manifestaciones clínicas son inespecíficas. In utero puede haber taquicardia fetal. Al momento del nacimiento, la calificación de Apgar puede ser baja o el recién nacido presentar dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respiratorio, retracción xifoidea, tiraje intercostal y disociación toracoabdominal), como se había mencionado anteriormente, con datos que semejan un síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (enfermedad de membrana hialina) o una taquipnea transitoria del recién nacido e incluso un síndrome de aspiración de meconio.

Algunos neonatos pueden tener los datos de dificultad respiratoria 24 a 48 horas después de nacer. Otros pueden presentar succión débil, distermias, letargo, irritabilidad, hipoperfusión y taquicardia, pero la taquipnea es el signos más constante hasta en un 60 a 80%.23, 24

En relación con las neumonías por bacterias atípicas, las manifestaciones se presentan de manera más tardía entre la cuarta y duodécima semana de vida, aunque existen informes de que se puede presentar desde la segunda semana de vida. Una manifestación conjunta es la presencia de conjuntivitis y oftalmitis. En los exámenes de laboratorio se observa eosinofilia, la cual puede ser leve, moderada o severa.8 En aquellos neonatos con datos sugestivos de neumonía por el virus SARS-CoV-2, las radiografías se describen con sombras granuladas y parches en la parte inferior de los pulmones, con opacidad disminuida. Otros síntomas descritos son los gastrointestinales, fiebre, aumento de la frecuencia cardiaca y vómito.20

Diagnóstico
De los exámenes de laboratorio, son útiles la biometría hemática, con datos que sugieran infección; un hemocultivo; y la radiografía de tórax con cambios indicativos de neumonía. Los
resultados de líquido amniótico, cordón umbilical, placenta y cultivos vaginales de la madre ayudan al diagnóstico de neumonía congénita, así como los antecedentes prenatales.24

Un hemocultivo puede ser útil en caso de que el proceso neumónico sea bacteriano, así como el aspirado nasofaríngeo o traqueal obtenido antes de las 8 horas de vida. Si el recién nacido no está intubado, un aspirado gástrico entre la primera y segunda hora de vida puede ser de utilidad para el aislamiento de bacterias u hongos.15


Si el paciente cursara con un derrame pleural, es útil obtener un cultivo de líquido pleural por toracocentesis y en casos de mala evolución con el tratamiento, un cultivo de lavado bronquial por broncoscopia, aunque este último no es común realizarlo en recién nacidos.

La radiografía es una herramienta muy útil. Los hallazgos radiológicos son variables, ya que puede haber opacidades focales, pero lo más frecuente es que sean difusas y bilaterales. Puede observarse infiltrado reticulogranular difuso, difícil de diferenciar del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (enfermedad de membrana hialina); infiltrados en parche, semejantes a un síndrome de aspiración de meconio; u opacidades reticulares similares a las de taquipnea transitoria del recién nacido.25


El ultrasonido pulmonar tiene una buena sensibilidad y especificidad en enfermedades respiratorias neonatales, incluyendo neumonía. Se observan áreas hipoecoicas de consolidación con márgenes irregulares y broncograma aéreo.26 En neumonías atípicas, el diagnóstico se puede hacer por cultivo o PCR, así como por inmunoglobulina G y M.9

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial entre neumonía congénita y síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido es muy difícil; sin embargo, el clínico se puede apoyar en los antecedentes y la edad gestacional. También puede semejar taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de aspiración de meconio. Otras posibilidades pueden ser cardiopatías congénitas, malformaciones pulmonares, problemas metabólicos o problemas neurológicos.27


Debido a que los signos, síntomas y hallazgos radiológicos son muy inespecíficos para el diagnóstico de neumonía congénita, así como los cultivos de sangre o secreciones bronquiales frecuentemente negativos, el diagnóstico se hace con un alto grado de sospecha clínica.

Tratamiento
El paciente neonatal requiere ser tratado en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento debe proveer el soporte ventilatorio que requiera el recién nacido para mantener su intercambio gaseoso en las mejores condiciones, así como considerar su cuidado general en cuanto a soluciones y nutrición, con vigilancia de sus condiciones hemodinámicas y metabólicas. El tratamiento depende de los antecedentes, presentación y resultados. El tratamiento general dependerá del microorganismo aislado.

Algunos de los esquemas de manejo antimicrobiano de acuerdo con el agente identificado se muestran en el cuadro 2.

Las dosis de los antimicrobianos son iguales a las indicadas en caso de sepsis neonatal, de acuerdo con lo establecido en los cuadros 3 y 4.28

Prevención
La prevención de la neumonía congénita neonatal es previa al embarazo, con educación para prevenir enfermedades de transmisión sexual. Durante el embarazo, la prevención se hace con
un control prenatal adecuado que permita tratamientos oportunos.


Conclusiones
La neumonía congénita es una patología que se presenta en el periodo neonatal y es causa de morbilidad y mortalidad en los menores de 1 año de edad. Siempre se debe sospechar esta patología ante un paciente con datos de dificultad respiratoria con antecedentes de riesgo tanto maternos como neonatales.

El diagnóstico incluye a los exámenes de laboratorio, estudios de imagenología, toma de cultivos y determinación de PCR e inmunoglobulinas G y M.


El tratamiento está orientado a brindar un adecuado soporte ventilatorio y, en caso de aislamiento de microorganismo, dar tratamiento específico.

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