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Pediatria de la Academia

Enfermedad diarreica por antibióticos

Resumen
El tratamiento antibiótico para las enfermedades en la niñez es común en todo el mundo. La diarrea asociada con antibióticos (DAA) es un efecto adverso común. Los rangos de prevalencia reportados van de 3.2 a 29%. Es un síndrome que resulta de cambios en la flora intestinal asociados con trastornos de severidad variable que causa el tratamiento antibiótico, con el síntoma primario que es la diarrea. La duración del uso de la terapia con antibióticos inhibidores de enzimas y el uso combinado de antifúngicos, quinolonas y oxazolidonas aumentan la incidencia y la duración de la DAA así como la duración de la estancia en la UCI.

Por otra parte, los niños que fueron alimentados exclusivamente con leche materna hasta los 6 meses de edad no aumentaron las tasas de diarrea tras el uso de antibióticos. Las
exposiciones a antibióticos en edades tempranas se asociaron con tasas mayores de diarrea en la niñez. La lactancia materna exclusiva protege contra este impacto negativo. Este artículo da una visión general en relación a su tratamiento y prevención


PALABRAS CLAVE: antibióticos, abuso, niños, diarrea secundaria, leche materna, prevención, tratamiento

Introducción
La diarrea asociada con antibióticos (DAA) es un efecto adverso común del tratamiento antibiótico (AB). En Europa, alrededor de un tercio de los pacientes recibe tratamiento
con antibióticos (AB) durante la hospitalización. Las frecuencias más altas de tratamiento AB se observan en unidades de cuidados intensivos y en los departamentos de medicina interna y cirugía. Un efecto adverso común del tratamiento AB es el desarrollo de la diarrea asociada con antibióticos (DAA) con síntomas que van desde cuadros clínicos leves a severos. La mayoría de los casos es benigna y se resuelve bajo tratamiento sintomático, pero si la diarrea está asociada con infección por Clostridium difficile, los síntomas son más severos y pueden conducir a una fulminante, recurrente y ocasionalmente fatal colitis. La DAA, y particularmente las formas más severas de infección, pueden resultar en un aumento de procedimientos de diagnóstico, estancia
hospitalaria prolongada e incremento de los costos de atención médica.1

La prevalencia global de la DAA, con inclusión de los casos leves a moderados sin más allá que la evaluación por diagnóstico clínico, no está bien establecida. La tasa de ataque varía dependiendo del antibiótico usado, el escenario clínico y el huésped. La frecuencia mayor se encuentra en niños y en edad avanzada. Adicionalmente, las enfermedades subyacentes, cirugía reciente y medicamentos que pueden alterar la motilidad intestinal son factores que incrementan el riesgo de desarrollo de DAA.

La diarrea en niños continúa posicionada como una carga considerable de enfermedad, conduciendo a consecuencias socioeconómicas como ausencia de los padres al trabajo y pérdida de estímulos. En un estudio dinámico de cohorte con seguimiento de 1 año, en Copenhage, Dinamarca, se incluyeron 179 niños de 36 guarderías. Se realizaron cuestionarios a los padres cada 2 meses preguntando sobre síntomas gastrointestinales y exposición. Los hallazgos fueron que en niños daneses que acuden a guarderías, una historia de cólico, peso bajo al nacer y uso de antibióticos se asocia con diarrea. Se encontró una OR para diarrea de 1.45 (0.74-2.82) para niños que usaron antibióticos.2


El reporte de uso de antibióticos en la cohorte de niños fue más bajo (28.5%) que el registro previo de bases de datos del estudio danés, donde se incluyeron 95,000 niños, de los que el
49.7% de los lactantes y el 35.7% de los niños de 3 a 6 años habían recibido antibióticos.

Se ha reportado que los antibióticos de
amplio espectro tienen la correlación
más fuerte con diarrea asociada con uso
de antibióticos


La falta de una asociación estadísticamente significativa en este estudio entre el tratamiento antibiótico y la diarrea podría deberse al consumo relativamente bajo de antibióticos de amplio espectro observado en nuestro grupo de estudio y el tamaño de la muestra podría haber sido demasiado pequeño para detectar una asociación.2

Epidemiología
Los rangos de prevalencia reportados van de 3.2 a 29%. Basado en un metaanálisis reciente publicado de estudios aleatorizados controlados, se calcula una prevalencia de DAA de 14% en las poblaciones control. De todos los casos de DAA, 10 a 20% se asocian con infección por Clostridium difficile.1

Se realizó un estudio que tuvo como objetivo medir la prevalencia general de la DAA (incluida la diarrea leve a moderada) en pacientes hospitalizados tratados con AB para investigar los factores de riesgo asociados y documentar las investigaciones de diagnósticos asociados con la DAA, control de contaminación y tratamiento. Durante 8 días de observación (con un desfase de 10 a 14 días entre cada día de observación), todos los pacientes hospitalizados en una sala de medicina interna de cuatro hospitales belgas participantes fueron seleccionados para uso de AB.1

Se recolectaron los datos clínicos para todos los usuarios de AB y las investigaciones y el tratamiento relacionados a DAA se recolectaron durante toda la duración de la DAA. Un total de 2543 pacientes hospitalizados fueron examinados, de los cuales 743 fueron tratados con AB (29.2%). Los usuarios de AB tenían una edad entre 16 y 99 años y el 52% eran hombres. Se utilizaron penicilinas en su mayoría (63%) y 19% recibieron más de un AB.


Se observó DAA en el 9.6% de los usuarios de AB, incluidos 4 con infección por Clostridium difficile confirmada. La DAA comenzó entre 1 y 16 días después del inicio de AB (mediana 5) y
tuvo una duración de 2 a 41 días (mediana 4).

La DAA se asoció significativamente con una mayor edad y el uso de inhibidores de la bomba de protones. El tiempo extra de manejo por enfermería relacionado con DAA fue de 51 minutos por día para el tratamiento de la diarrea. La acción preventiva es altamente recomendada para reducir la prevalencia de DAA y costos asociados con el cuidado de la salud.1

En otros estudios se reporta una incidencia de DAA entre 5 y 35%, posiblemente debido a diferencias en las poblaciones estudiadas y el tipo de antibiótico usado. La prevalencia incrementa en casos de tratamiento de antibióticos combinados. La DAA puede ocurrir en las primeras horas luego de iniciar la terapia antibiótica y también hasta 6 a 8 semanas después de que la terapia se haya discontinuado. Un retraso en el diagnóstico puede conducir a complicaciones serias y tasas de mortalidad que se han reportado hasta de 15 a 24%.3

La duración media de la estancia en la UCI fue significativamente mayor en pacientes con DAA (19.00 ± 11.49 días vs. 9.60 ± 6.76 días) (P < 0.001). La duración media de la terapia con antibióticos (14.09 ± 8.82 días vs. 8.10 ± 4.91 días) (P < 0.001) y duración de la terapia con antibióticos inhibidores de enzimas (9.26 ± 5.06 días vs. 6.61 ± 3.24 días) (P < 0.001) aumentaron significativamente en pacientes con DAA.

En conclusión, la duración del uso de la
terapia con antibióticos inhibidores de
enzimas y el uso combinado de antifúngicos, quinolonas y oxazolidonas aumentaron la incidencia y la duración de la DAA
y aumentaron la duración de la estancia
en la UCI.3

Los antibióticos son medicamentos que se prescriben con frecuencia y que salvan vidas, pero sus efectos adversos producen cambios en la salud. Los antibióticos son los tratamientos que se prescriben más a menudo en niños y constituyen una cantidad significativa de los fármacos que se emplean en adultos. La función de los antibióticos es eliminar directamente a las bacterias o inhibir su crecimiento. En cualquier caso, su trabajo es en conjunto con la inmunidad del huésped para resolver infecciones.4

Etiología y factores de riesgo
La DAA es un síndrome que resulta de cambios en la flora intestinal asociado con trastornos de severidad variable que causa el tratamiento antibiótico, con la diarrea como síntoma primario. Algunos estudios han mostrado que el tratamiento antibiótico, la nutrición parenteral y la estancia intrahospitalaria están asociados con la ocurrencia de DAA. De igual modo, diferentes tipos de antibióticos tienen diferente riesgo de causar DAA. Algunos antibióticos inhiben las enzimas que son esenciales para el crecimiento de patógenos e incluyen comúnmente uso de antibióticos como penicilina y vancomicina, que se usan con más frecuencia en pacientes críticamente enfermos por su amplio espectro antimicrobiano.3 Un estudio reciente mostró que la incidencia de DAA fue significativamente diferente entre los pacientes tratados con antibióticos inhibidores de enzimas en comparación con antibióticos no inhibidores de enzimas (35.36 vs. 21.43%) (P =0.013).3

Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con y sin DAA ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el First Affiliated Hospital de la Universidad de Xi’an, Jiaotong, desde el 1 de febrero de 2014 hasta el 31 de enero de 2016. Los datos clínicos relevantes fueron sometidos a análisis de regresión univariada o multivariada. De 184 pacientes que recibieron terapia de antibióticos con inhibidores enzimáticos, 70 pacientes (38.04%) desarrollaron DAA, con una duración media de inicio de 6.97 ± 3.64 días. La DAA se asoció con el uso de antibióticos inhibidores de enzimas (OR, 1.142, IC 95%, 1.038-1.256, P = 0.007) y en combinación con agentes antifúngicos (OR, 2.449; IC del 95%, 1161-5372; P = 0.025), quinolonas (OR, 5.219, IC 95%, 1,746-15,601, P = 0.003) y oxazolidinonas (OR 2.895, IC 95%, 1.183-7.083, P = 0.020).

En otro estudio, niños que recibieron tratamiento con antibióticos a largo plazo en el Children’s Hospital de Colorado tratados con agentes orales e intravenosos experimentaron complicaciones no descritas de manera exhaustiva en la literatura. De 2006 a 2012, 521 pacientes recibieron 1876 cursos de antibiótico, lo que representa 71,306 días de terapia antimicrobiana. Un total de 219 pacientes (42%) desarrollaron un evento adverso, con la descontinuación del agente causal en el 65% de los cursos asociados con el evento adverso. Los eventos más comunes fueron neutropenia, erupción cutánea y diarrea. La diarrea fue el tercer evento adverso más común, incluyendo cinco episodios de colitis por C. difficile (megacolon no tóxico), solo uno de los cuales se asoció con clindamicina. Se observaron altas tasas de diarrea con ampicilina-sulbactam, ceftazidima y piperazina/ tazobactam.⁵

El tratamiento antibiótico para las enfermedades en la niñez es común en todo el mundo.

En un estudio en la India se investigó el efecto de la exposición a los antibióticos en las tasas de diarrea. Además de contribuir a la resistencia antimicrobiana, los antibióticos pueden conducir a un incremento en la susceptibilidad a la diarrea a través de interacciones con la microbiota gastrointestinal. La leche materna, que enriquece la microbiota a una edad temprana, puede incrementar la resiliencia de la microbiota frente a las alteraciones por antibióticos.6

En un estudio observacional, prospectivo, de cohorte, se evaluó si las exposiciones a antibióticos desde el nacimiento hasta los 6 meses afectaron las tasas de diarrea hasta la edad de 3 años entre 465 niños de Vellore, India. Ajustando para indicadores de tratamiento, modelaron las tasas de diarrea en niños expuestos y no expuestos a los antibióticos mediante regresión binomial negativa. Se evaluó si el efecto de los antibióticos en las tasas de diarrea se vio modificado por la lactancia materna exclusiva a los 6 meses. Más de la mitad de los niños (n = 267, 57.4%) recibieron al menos un curso de antibióticos en los primeros 6 meses de vida. La tasa de incidencia ajustada relativa de diarrea fue un 33% mayor entre los niños que recibieron antibióticos menores de 6 meses de edad en comparación con los que no lo hicieron (incidencia relación de frecuencia: 1.33, intervalo de confianza del 95%: 1.12, 1.57).
En los niños que fueron alimentados exclusivamente al seno materno hasta los 6 meses de edad no aumentaron las tasas de diarrea tras el uso de antibióticos. Las exposiciones a antibióticos en edades tempranas se asociaron con tasas mayores de diarrea en la niñez. La lactancia materna exclusiva podría proteger contra este impacto negativo.6

En otro estudio realizado por Ma Hongye et al., en 277 pacientes, se encontró que el uso combinado de tres o más AB y otros antibióticos combinados con antifúngicos incrementa la incidencia de DAA (p < 0.05). La duración de la terapia con inhibidor de bomba de protones ([OR] 1.142, intervalo de confianza del 95% [IC] 1.048–1.244, P = 0.002), administración de antibióticos y antifúngico (OR 3.189, IC 95% 1.314–7.740, P = 0.010) y betalactámico más la administración de antibióticos inhibidores de enzimas (OR 3.072, IC 95% 1.309–7.205, P = 0.010) se asoció con DAA en pacientes críticos que recibieron tratamiento antibiótico combinado. La duración media de la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue mayor entre los pacientes con DAA en comparación con los pacientes sin DAA (19.70 ± 12.16 vs. 12.29 ± 8.06 días, P  <  0.001), sin diferencia significativa en las tasas de mortalidad relacionadas con la unidad de cuidados intensivos. Se ha reportado también en otros estudios que tanto el uso de inhibidores de la bomba de protones como la hipoproteinemia están asociados con DAA y, en particular, hay una correlación significativa con la recurrencia de colitis por C. difficile.7

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) previenen de forma efectiva el sangrado gastrointestinal en pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivo (UCI). En pacientes hospitalizados fuera de terapia, está descrito que la administración de estos fármacos incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas, especialmente la diarrea asociada con Clostridium difficile, pero hay pocos datos disponibles en UCI. En un estudio retrospectivo, observacional, se incluyeron 3286 pacientes críticamente enfermos. El 91.3% recibió profilaxis para úlcera de estrés (55.6%) con inhibidores de bomba de protones, antagonistas de receptores de histamina (5.8%), sucralfato (10.1%) o combinaciones (19.8%). Solo 29 (0.9%) desarrollaron sangrado gastrointestinal durante el curso del tratamiento en UCI. 110 pacientes (3.3%) desarrollaron DAA durante el tratamiento en su estancia en UCI, lo cual se asoció con estancia intrahospitalaria más prolongada e incremento en la mortalidad (OR 1.59). Similar a las fluoroquinolonas y cefalosporinas, se identificó el uso de IBP como un factor de riesgo independiente
(OR 3.11) para el desarrollo de DAA.8

Microbiología y microbioma
La DAA es causada predominantemente por Clostridium difficile, Klebsiella sp. y Staphylococcus aureus, así como algunos hongos y virus. C. difficile es el patógeno más común que causa la DAA. El incremento reciente en la incidencia de DAA ha hecho al C. difficile una causa importante de infección intrahospitalaria. Esto incrementa la morbilidad y mortalidad, la estancia intrahospitalaria y los costos asociados con el cuidado de la salud. En pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, la incidencia es considerablemente mayor y las condiciones más severas. Por lo tanto, la DAA es una condición que se debe prevenir en pacientes críticamente enfermos.3

El microbioma intestinal es un ecosistema complejo en el que existe una tremenda interdependencia y una conversación cruzada entre las especies microbianas y entre los microbios y su huésped. Si bien los antibióticos se dirigen a tipos específicos de microbios (p. ej., vancomicina y organismos grampositivos), sus efectos en el microbioma van más allá de los microbios que son el blanco u objetivo clínico. Por ejemplo, la eliminación de ciertas especies de bacterias abre nichos para que otros microbios se expandan, lo que, a su vez, puede ocasionar trastornos microbianos o disbiosis microbiana, como cuando el tratamiento con el antibiótico microbiano vancomicina dirigido a microbios grampositivos conduce a la pérdida de especies gramnegativas.4 Es importante tener en cuenta que no todos los antibióticos impactan en la microbiota intestinal en el mismo grado. Por ejemplo, tanto vancomicina como metronidazol cambian drásticamente la composición de la microbiota (de diferentes maneras), pero la densidad bacteriana general es menor después del tratamiento con metronidazol y permanece igual después del tratamiento con vancomicina.

La ruta de exposición también es
importante; el tratamiento antibiótico
parenteral puede afectar al microbioma
intestinal a través de la excreción biliar
de antibiótico en el lumen intestinal.4

Por lo tanto, si bien los antibióticos están destinados a atacar microbios patógenos específicos, sus efectos pueden ser mucho más extensos, duraderos e impredecibles. La disbiosis inducida por antibióticos contribuye en el corto plazo a la diarrea asociada con antibióticos y está vinculada epidemiológicamente con una variedad de problemas de salud a largo plazo, como la obesidad, el asma, la alergia y la enfermedad inflamatoria intestinal.4 La exposición posnatal a los antibióticos es otro factor importante que da forma al microbioma. El tratamiento con antibióticos disminuye la diversidad alfa del microbioma del individuo. Por ejemplo, un estudio seminal en tres adultos sanos mostró que 5 días de tratamiento con antibióticos de dosis estándar (500 mg bid) con ciprofloxicina tuvo un efecto significativo en aproximadamente un tercio de la taxones bacterianos identificados en el estudio. Aunque la mayoría de estos trastornos solo duró aproximadamente 4 semanas, todavía algunos taxones estuvieron ausentes 6 meses después del tratamiento.4

Estudios adicionales han corroborado este hallazgo y demostrado que algunos antibióticos tienen interrupciones aún más profundas y duraderas sobre el microbioma. Además, la exposición a antibióticos en lactantes y niños pequeños puede tener impacto significativo en la microbiota durante los períodos críticos de desarrollo. Por ejemplo, los microbiomas de niños expuestos a ampicilina y gentamicina en la etapa perinatal mostraron una disminución en las especies de Actinobacterias (Bifidobacterium y Lactobacillus) y un aumento en las Proteobacterias a las 4 semanas de edad y continuaron disminuyendo la diversidad alfa de estas especies incluso a las 8 semanas de edad. En un estudio adicional que evaluó la microbiota de 43 bebés desde el nacimiento hasta los 2 años, Bokulich et al. observaron que la exposición temprana a antibióticos condujo a una disminución en la diversidad alfa del microbioma y déficits específicos en las especies de Clostridium y Ruminococcus. Además, mostraron que la exposición temprana a los antibióticos disminuyó la estabilidad y retrasó la maduración del microbioma intestinal. De manera similar, otra cohorte longitudinal de niños desde el nacimiento hasta los 3 años también mostró una disminución en la diversidad alfa de la microbiota de los niños expuestos a los antibióticos. Adicionalmente, mostraron que las especies encontradas en la microbiota de los niños expuestos a antibióticos estaban dominadas por una sola cepa en lugar de tener múltiples cepas de la misma especie y, de manera similar al estudio anterior, tenían déficits en las especies de Clostridium. Finalmente, la microbiota expuesta a antibióticos tuvo una expansión de los genes de resistencia a antibióticos.4

Diagnóstico y cuadro clínico
La DAA se define como la diarrea asociada con exposición a antibióticos, mientras se está bajo tratamiento con estos fármacos o hasta 8 semanas después de que los AB han sido descontinuados. En estudios clínicos, la diarrea se define usualmente como ≥ 3 evacuaciones liquidas por lo menos durante 2 días. Los síntomas pueden variar de cuadros leves y autolimitados a más serios y severos, como la diarrea asociada con Clostridium difficile.7

Con el uso extenso de los antibióticos, la incidencia de DAA se ha incrementado anualmente y en algunos lugares se ha convertido en la enfermedad infecciosa intestinal más común. Más del 90% de las bacterias intestinales son Bacteroides. Después de la aplicación de drogas antimicrobianas, la mayoría de las especies bacterianas en el tracto intestinal son inhibidas y las bacterias resistentes se reproducen de forma subsecuente. Por ejemplo, C. difficile llega a ser la población dominante, produciendo toxinas A y B, las cuales causan diarrea e inducen DAA.7

Las manifestaciones clínicas principales
de la DAA son diarrea, sobre todo heces
acuosas, aunque puede haber moco, pus
o incluso sangre en las heces; así como
un aumento en el recuento de leucocitos, fiebre, dolor abdominal, distensión
abdominal, megacolón tóxico, disfunción
orgánica múltiple, entre otros síntomas.

Una característica de la enfermedad es la aparición de una gran cantidad de mucosa intestinal seudomembranosa flotando en las heces acuosas.7

Prevención y tratamiento
Existen numerosos estudios para evaluar la efectividad de los probióticos como una medida preventiva en la DAA. En un estudio en niños que tuvieron reparación de hipospadias, se comparó un grupo tratado con probióticos (L. rhamnosus GG) y antibiótico con dos grupos controles (solo antibiótico y antibiótico más placebo). Fue un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo realizado en 90 pacientes. La incidencia global de DAA posoperatoria fue 33.3% y fue estadísticamente menor en el grupo de pacientes tratado con probióticos (p=0.002). La duración de DAA fue mayor en los otros dos grupos (p=0.001). La incidencia de complicaciones posoperatorias (fístula y dehiscencia) fue significativamente más alta en los grupos sin probióticos (p=0.001).8, 9

Los probióticos son capaces de recolonizar la mucosa, restaurar el equilibrio de la microbiota intestinal y mejorar la mucosa y el sistema inmunitario. Por lo tanto, los probióticos han sido propuestos para la prevención y el tratamiento de DAA.9 En una revisión sistemática Cochrane publicada recientemente, el objetivo primario fue evaluar la eficacia y seguridad de los probióticos (ninguna cepa especial o dosis) usados para la prevención de DAA en niños.
Se hizo la búsqueda en MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL, y la Web de Science el 18 de mayo de 2018, así como registros ISRCT y clinicaltrials.gov, además de bases de datos de NICE. Se eligieron estudios controlados, aleatorizados, en niños de 0 a 18 años que recibieron antibióticos, que compararon probióticos con placebo, profilaxis activa alternativa o ausencia de tratamiento y se midió la incidencia de diarrea secundaria al uso de antibiótico considerada para inclusión.10

En cuanto a recolección de datos y su análisis, la selección de los estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo se realizaron de forma independiente por dos
autores. Los datos dicotómicos (incidencia de DAA y eventos adversos) se combinaron utilizando una relación de riesgo (RR) o diferencia de riesgo (DR) agrupada, y datos continuos
(duración media de diarrea) como diferencia de medias (DM), junto con el intervalo de confianza del 95% correspondiente (IC del 95%). Calcularon el número necesario para tratar para
un resultado beneficioso adicional (NNTB). Los resultados de los estudios que reportaban sobre las características de los microbiomas utilizando resultados heterogéneos, se describen
de forma narrativa. La certeza de la evidencia fue evaluada utilizando GRADE.10


Se incluyeron 33 estudios (6352 participantes). Los probioticos evaluados incluyeron Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium butyricum, Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp., o Streptococcus spp., solos o en combinación.
Luego de un seguimiento de 5 días a 12 semanas, la incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue 8% (259/3232) comparada con 19% (598/3120) en el grupo control (RR 0.45, IC de 95% 0.36 a 0.56; I² = 57%, 6352 participantes; NNTB 9, IC de 95% 7 a 13). La evidencia sugiere también que los probióticos pueden reducir moderadamente la duración de la diarrea en casi un día.10

Los tratamientos con antibióticos en edades tempranas con frecuencia no son necesarios y se han asociado con tasas incrementadas de diarrea subsecuente. En una estimación de impacto con intervenciones realistas, donde se podría prevenir la exposición innecesaria antes de los 6 meses de edad, se observó una reducción en las tasas de diarrea. Rogaski et al., en un estudio de cohorte observacional prospectivo en la India realizaron una intervención para prevenir los tratamientos antibióticos innecesarios para diarrea no sanguinolenta, vómito e infecciones de vías respiratorias altas antes de los 6 meses de edad. Más de la mitad de todas las exposiciones a antibióticos antes de los 6 meses de edad (58.9%) fueron innecesarias. La diferencia en la tasa de incidencia asociada con la remoción del uso del antibiótico innecesario antes de los 6 meses de edad fue -0.28 (95% IC: -0.46, -0.08) episodios por 30 niños-meses. Esto implica que la prevención en la exposición innecesaria en solo cuatro niños podría reducir la incidencia de diarrea en uno de seis a los 3 años de edad.11

La DAA y las infecciones por Clostridium difficile han sido muy bien estudiadas en adultos, pero no así en la población pediátrica. Por lo tanto, el proceso de enfermedad y la respuesta al tratamiento difieren entre los pacientes adultos y pediátricos y es una importante preocupación clínica cuando se siguen las guías globales basadas sobre todo en pacientes adultos.
En general, las DAA e infecciones por C. difficile tienen un inicio más rápido de los síntomas, una duración más corta de la enfermedad y menos complicaciones (cirugía y hospitalizaciones prolongadas). Los niños experimentan más infecciones comunitarias asociadas con C. difficile y se asocian con menos brotes que en casos de adultos.12

El tratamiento del paciente pediátrico es similar al del adulto en DAA (descontinuar o cambiar el antibiótico que produjo el cuadro clínico), pero el resto de las estrategias no está bien establecido. Las infecciones pediátricas por C. difficile responden mejor a metronidazol, mientras que en adultos responden mejor a vancomicina. La prevención para infecciones del tipo de la DAA involucra un programa de control de infecciones integrado, programa de control de antibióticos, desescalación y hasta puede incluir el uso de probióticos adjuntos.12

En niños menores de 1 año no aplica la definición de DAA por C. difficile debido a su alta tasa de portador asintomático asociada con pérdida de receptores de toxina A/B en el colon inmaduro y alta prevalencia de otras etiologías de diarrea, principalmente por causas virales. En menores de 2 años de edad se han reportado pocos brotes. De 65 niños en guarderías bajo seguimiento por 3.5 meses, ocurrieron cinco brotes de diarrea (n=21 desarrollaron diarrea) y mientras la mayoría (62%) fue debido a C. difficile, ocho (38%) no tuvieron etiología.12


Para prevenir la DAA, los niños en ciertos estudios han respondido mejor a S. boulardii o L. rhamnosus GG. El tratamiento actual de la DAA usualmente incluye la descontinuación o cambio del tipo de antibiótico, la terapia de hidratación oral en niños con un cuadro leve y probióticos. En niños con un cuadro moderado, se recomienda el tratamiento empírico dirigido contra C.
difficile. El tratamiento de primera elección es metronidazol (20-40 mg/kg/ día), seguido de vancomicina oral (40 mg/kg/día) oral o por enema si no hay respuesta a metronidazol.12

Conclusiones
La DAA es un síndrome que se caracteriza por disrupción de la flora intestinal como resultado de la administración de antibióticos; generalmente esta diarrea no puede explicarse por otras causas. La incidencia varía de 5 a 35% dependiendo del área demográfica y el tipo de antibiótico. Los pacientes pueden presentar síntomas en las primeras horas de la administración del antibiótico, principalmente los niños, o incluso semanas después de la descontinuación del tratamiento. C. difficile es el patógeno más común, pero hay otros como S. aureus, Klebsiella sp. etc. La principal causa de DAA es el abuso de antibióticos, especialmente los de amplio espectro. Los antibióticos betalactámicos más antibióticos inhibidores de enzimas son los más propensos a causar DAA en pacientes críticamente enfermos en comparación con los carbapenémicos.

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