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Pediatria de la Academia

Fundamentos fisiopatogénicos de la congestión nasal y su terapéutica

Resumen
Se analizan los mecanismos fundamentales que condicionan la congestion nasal en las principales patologías de las vías respiratorias. Para fundamentar el empleo de la asociación
de loratadina y fenilefrina como una propuesta terapéutica inmediata que permita resolver el malestar de los pacientes y coadyuvar el trapéutica integral de los mismos.


Palabras clave: Congestion nasal, mecanismos fisiopatológicos, tratamiento


Abstract
The fundamental mechanisms that condition nasal congestion in the main airway pathologies are analyzed. To support the use of the association of loratadine and phenylephrine as an
immediate therapeutic proposal that allows to resolve the discomfort of the patients and contribute to their integral treatment


Key words: Nasal congestion, pathophysiological mechanisms, treatment

Introducción
La congestión u obstrucción nasal es uno de los síntomas que condicionan la necesidad de recibir consulta del médica. La mayoría de las ocasiones, la congestión nasal se produce por una infección o por el contacto de agentes irritantes con los tejidos nasales. Las infecciones más comunes son la gripe o sinusitis, sin embargo también se produce por otras razones como el humo de tabaco o contaminación.


La congestión nasal también es un síntoma común en la otitis media y el asma, y puede contribuir a la aparición o empeoramiento de los trastornos del sueño, incluida la apnea obstructiva del sueño.1

Fisiopatología
Es la percepción de flujo de aire nasal reducido en la que participa la inflamación de las mucosas, que condiciona aumento de las secreciones nasales, congestión de los sinusoides venosos, cornetes anterior e inferior y modificación sensorial.2

Rinitis alérgica
Casi el 50% de los pacientes con rinitis alérgica experimentan síntomas durante > 4 meses al año, y la congestión nasal es con frecuencia el síntoma predominante. En un huésped sensibilizado, un antígeno entra en contacto con la mucosa nasal, con unión a los receptores de inmunoglobulina E (IgE) en los mastocitos.


El resultado es la desgranulación y liberación de histamina y proteasas de los gránulos preformados. Además, se sintetizan y liberan moléculas proinflamatorias de fase temprana, principalmente leucotrienos, prostaglandinas, factor de necrosis tumoral (TNF) -α e interleucina (IL) -4. La liberación de estos mediadores inflamatorios conduce a edema y secreción de líquido, lo que resulta en congestión , prurito, rinorrea y estornudos, así como prurito ocular, enrojecimiento y lagrimeo.3-6

Los cisteinil leucotrienos se pueden recuperar en las secreciones nasales después de la exposición a alérgenos naturales. Actuan sobre los eosinófilos como facilitadores de su maduración, quimiotaxis, promotores de su adhesión e inhibidores de su apoptosis. Al igual que los leucotrienos, los tromboxanos son derivados del ácido araquidónico, liberados de mastocitos y otras células inflamatorias, que aumentan la resistencia de las vías respiratorias nasales y la permeabilidad vascular.7,8

La prostaglandina D 2 (PGD 2 ) es el prostanoide principal producido en la fase aguda de las reacciones alérgicas y se cree que está asociado con inflamación hipertrófica en la nariz y reclutamiento de eosinófilos. Otros biomarcadores como la atriptasa, el éster metílico de N-alfa-tosil L-arginina (TAME) esterasa y la proteína catiónica eosinófila (ECP), también son detectables en la mucosa nasal después de la exposición al alérgeno. Estos mediadores conducen a un aumento de la congestión venosa, lo que resulta en rinorrea y congestión nasal concomitantes.9


La respuesta inflamatoria crónica de fase tardía implica infiltración celular, que mantiene la hinchazón y el edema de los tejidos, lo que agrava aún más la congestión. Las células inflamatorias que interviene son neutrófilos, basófilos, mastocitos y linfocitos, que mantienen y exacerban la reacción inflamatoria. Los eosinófilos son el tipo celular predominante en los procesos inflamatorios crónicos que liberan una amplia gama de mediadores proinflamatorios, incluidos los cisteinil leucotrienos, ECP, peroxidasa de eosinófilos y la proteína básica principal. Son fuente de IL-3, IL-5, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) e IL-13. La IL-5 es una citosina eosinopoyética que promueve la diferenciación y maduración de eosinófilos dentro de la médula ósea. Hay un subconjunto de células progenitoras de eosinófilos que experimentan una maduración local en la mucosa nasal, también de forma dependiente de IL-5. La infiltración
de eosinófilos se ha demostrado que tiene una correlación negativa significativa con el flujo de aire nasal en pacientes con rinitis alérgica.3,4,8,9

La activación de los leucocitos, con la posterior migración a los sitios de inflamación, conduce a cambios en la membrana celular (Aumento de la expresión de integrinas) que dan como
resultado la adhesión a la superficie endotelial. La supervivencia de las células que han sido reclutadas y migradas a sitios de inflamación, particularmente eosinófilos y mastocitos, se ve reforzada por la generación epitelial de GM-CSF, IL-5 y factor de células madre (SCF). Se ha demostrado que las células epiteliales nasales cultivadas generan SCF in vitro, y los niveles de este factor de crecimiento aumentan en los líquidos de lavado nasal de pacientes con rinitis alérgica estacional.10,11


El TNF-α es un mediador inflamatorio clave de la respuesta de fase tardía, y se ha demostrado que sus niveles aumentan drásticamente a partir de aproximadamente 1 hora después de la exposición al alérgeno con predominio de los neutrófilos sobre los eosinófilos durante la fase tardía. Esta citoquina activa células T, células endoteliales, fibroblastos y macrófagos para expresar receptores de superficie celular y liberar citoquinas inflamatorias adicionales.

Aumenta la expresión de moléculas de adhesión celular (molécula de adhesión intercelular1 [ICAM-1] y molécula de adhesión celular vascular 1 [VCAM-1]). Las interleucinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6 e IL-8) están elevadas en pacientes con rinitis alérgica y se ha demostrado que promueven la activación de las células inmunitarias y mejoran la expresión de receptores para moléculas de adhesión celular (selectinas , integrinas).3-4, 13


La rinitis no alérgica (la que no está mediada por una respuesta de IgE) incluye rinitis infecciosa, rinitis vasomotora, rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES) y rinitis hormonal (precipitada por el embarazo y las irregularidades menstruales). En particular, puede haber una congestión nasal significativa con la rinitis relacionada con el embarazo.14

Rinosinusitis
La rinosinusitis es secundaria a causas infecciosas, no infecciosas, no inmunológicas; e inflamación inmunológica alérgica y no alérgica. Los síntomas del resfriado común no se deben exclusivamente a los efectos citopáticos directos de la infección viral, ya que la infección viral estimula las vías inflamatorias que prolongan los síntomas, incluso después de que se haya eliminado la replicación viral.

Además, se estima que entre el 0,5% y el 2% de los casos de rinosinusitis viral se complican con infecciones bacterianas secundarias. Existen en ella niveles elevados de IL-1, IL-6, y IL-8 detectados en las secreciones nasales de estos pacientes. Otras cininas pueden actuar sobre los vasos sanguíneos para causar fuga vascular, ingurgitación y estimulan fibras nerviosas aferentes en la mucosa nasal, que conduce a una hiperreactividad. Además, el TNF-α y otras citosinas proinflamatorias se elevan durante el curso de la infección viral.


De manera similar a la rinitis alérgica, la rinosinusitis aguda también se asocia con un aumento significativo de la infiltración de células inflamatorias, incluidos neutrófilos y células T, en el epitelio nasal y la lámina propia. Por otro lado también hay niveles aumentados de leucotrienos C 4 , D 4 y E 4 y ECP. La inflamación de la mucosa nasal en la rinitis alérgica puede restringir la ventilación y
obstruir los orificios nasales, lo que lleva a la retención de moco y la infección.15-23

Poliposis nasal
La poliposis nasal es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias superiores caracterizada histológicamente por la infiltración de células inflamatorias, sobre todo eosinófilos. La congestión en la poliposis nasal está relacionada con la formación de edema secundario a procesos inflamatorios similares a los descritos anteriormente para la rinitis alérgica y la rinosinusitis. Numerosos estudios han demostrado la presencia de eosinófilos y mediadores relacionados en pacientes con poliposis nasal alérgica o no alérgica.


Estos mediadores incluyen IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, RANTES, GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos, ECP, eotaxina e interferón gama (IFNγ). También se cree que el aumento de los niveles de metaloproteinasas y la destrucción de la matriz extracelular debido a la inflamación crónica desempeñan un papel importante en la patobiología de la poliposis nasal.24-27

Problemas estructurales
La congestión nasal puede ser secundaria a causas estructurales, como desviación del tabique, atresia de coanas, concha bullosa, paladar hendido, hipertrofia adenoidea y neoplasia. La válvula nasal anterior es la parte más estrecha de la vía aérea, y el flujo de aire inspiratorio a través de la nariz puede verse comprometido por el tamaño de esta abertura nasal. La hipertrofia adenoidea puede afectar el flujo de aire, particularmente en niños, y también puede contribuir a disfunción tubaria y otitis media.28


La posición en decúbito puede influir tanto en la percepción de la obstrucción Se ha sugerido que la reacción de la mucosa nasal a los cambios venosos que alteran el flujo sanguíneo local, secundarios a la compresión de las venas del cuello o presiones hidrostáticas, puede dar lugar a este fenómeno.29

Modulación de la percepción sensorial
Los nervios sensoriales de la nariz surgen del nervio olfatorio, así como de las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino. Los nervios sensoriales no olfatorios consisten en fibras mielinizadas y amielínicas (principalmente nociceptivas). Los estímulos físicos y químicos, así como los productos bioquímicos endógenos, pueden estimular aferentes sensoriales en la mucosa nasal para llevar sensaciones (prurito) al sistema nervioso central y también activar reflejos (estornudos).


Cabe señalar que los síntomas típicos de la rinitis pueden producirse a través de mecanismos neurales sin ninguna alteración de la mucosa demostrable. Además, los vapores mentolados pueden influir en la percepción de alivio de la congestión sin alterar realmente el flujo de aire. Se cree que este efecto se debe a la activación de los receptores de frío por el mentol, y esta sensación de frío crea la impresión de un aumento del flujo de aire. Por el contrario, los pacientes con turbinectomía completa (“nariz vacía”) aún pueden quejarse de la percepción de congestión nasal.30

Las pequeñas fibras amielínicas (fibras C) conducen los potenciales de acción lentamente y generalmente responden a estímulos mecánicos y químicos nocivos. Las fibras Aδ finamente mielinizadas también son nociceptores. Las fibras Aβ mielinizadas más grandes tienen velocidades de conducción más rápidas y pueden transmitir información no nociceptiva.


El prurito es una sensación táctil que se transmite al sistema nervioso central a través de las fibras del trigémino que tienen sus cuerpos celulares en el ganglio del trigémino.31


La activación neuronal del trigémino causada por mediadores de mastocitos también puede contribuir a los estornudos y la picazón. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), un potente vasodilatador que puede desempeñar un papel en la congestión, también se asocia con la activación del trigémino y aumenta en los líquidos de lavado nasal después de la provocación con alérgenos. la inhalación de CO2 , un inhibidor conocido de la activación neuronal y la liberación de CGRP, mejoró significativamente los síntomas de alergia nasal, incluida la congestión.

La rinitis vasomotora, idiopática o “irritante” puede resultar de una mayor sensibilidad de las fibras aferentes a estímulos irritantes y/o respuestas glandulares aumentadas a la activación por axones parasimpáticos.32
La inflamación da como resultado un aumento dependiente del factor de crecimiento nervioso en la expresión de la sustancia P en las fibras C y una expresión novedosa de este neuropéptido en algunas fibras Aβ grandes, que normalmente no contienen este péptido.

La inflamación secundaria puede resultar de respuestas neurológicas que involucran una amplia gama de sistemas neurotransmisores.


La mucosa nasal está revestida de nervios sensoriales, parasimpáticos y simpáticos, y todos pueden contribuir a la activación refleja de las glándulas o la inflamación neurogénica.


Los nervios sensoriales generan sensaciones, incluido el prurito, y proporcionan la extremidad aferente para los reflejos motores, como los estornudos. Los reflejos simpáticos y parasimpáticos pueden afectar la función glandular y vascular de la nariz.

La función neural se puede regular positivamente de forma crónica en presencia de inflamación de la mucosa. Esto puede conducir a hiperreactividad neuronal e inflamación neurogénica, que se cree que es el resultado de la liberación de péptidos (p. ej., sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP], neuroquinina A de las terminales periféricas de las fibras nerviosas sensoriales nociceptivas.31

Tratamiento con anticongestivos alfa adrenérgicos
El tratamiento farmacológico de la congestión nasal se basa en el empleo de fármacos alfa-adrenérgicos, conocidos como simpaticomiméticos, que actúan reduciendo el flujo sanguíneo en los sinusoides, contrayéndolos:


Los medicamentos descongestivos nasales, reducen el flujo de sangre en la zona afectada y mejoran la congestión, facilitando la ventilación nasal. La vía de administración de estos descongestivos nasales puede ser tópica, si se aplican directamente en las fosas nasales, o por vía sistémica.


Los receptores alfa-1 adrenérgicos se encuentran en las membranas postsinápticas (Post-yuncionales) de arteriolas, de la piel, de las mucosas, de las vísceras, en el riñón (vasos
de resistencia) y en las venas de todo el cuerpo. La activación de estos receptores produce una vasoconstricción.

Los receptores alfa-2 adrenérgicos se encuentran en las terminaciones presinápticas de las terminaciones nerviosas, su activación produce la regulación de la liberación de noradrenalina, y a nivel central produce disminución de activación simpática.


La fenilefrina es un agonista alfa-1 adrenérgico. La fenilpropanolamina tiene un efecto indirecto sobre los receptores alfa-1 adrenérgicos.


La pseudoefedrina es un agonista no selectivo, estimula los receptores alfa-1 y 2 .

La imidazolina, la xilometazolina, y sus derivados hidroxi- (oximetazolina, nafazolina, antazolina) aplicados localmente producen estímulos alfa -1 y sobre todo alfa-2 produciendo vasoconstricción local.

La actuación de este grupo de fármacos produce una disminución de la patencia nasal. Disminuye la capacidad de los sinusoides nasales, y por ello disminuye la resistencia al paso del aire, secundariamente producen disminución del edema de la mucosa y disminuyen la exudación mucosa nasal. La fenilefrina tiene poca biodisponibilidad oral y por ello poco riesgo de efectos adversos Todos este grupo de medicamentos producen taquifilaxia en 1 semana.

Interacciones farmacológicas
• Fármacos alfa y beta bloqueantes pueden disminuir su efecto.
• Fármacos oxitócicos potencian su acción.
• Fármacos simpaticomiméticos y anestésicos derivados de hidrocarburos
halogenados pueden provocar taquicardias y arritmias

Los inhibidores de la MAO pueden potenciar su acción Los antihistamínicos y antileucotrienos como tratamiento de la obstrucción nasal. En el caso de la obstrucción nasal producida por la inflamación alérgica, la liberación de diversos mediadores y el acúmulo de células en la mucosa nasal, se justifica el empleo durante el tratamiento de los antihistamínicos, por sus efectos antiinflamatorios, y otros bloqueadores de mediadores de la reacción alérgica.

El uso de la asociación de antihistamínicos con antileucotrienos se basa en su posible efecto aditivo en el tratamiento de la rinitis, al tener teóricamente efectos en diferentes mediadores de la respuesta alérgica .

En un estudio en el que se compara el efecto de loratadina sola, montelukast solo y la asociación de ambos contra placebo en el tratamiento de la rinitis estacional (n=460).

En las dos semanas de tratamiento mejoraron los pacientes de todos los síntomas (TSS) pero en las monoterapias no aparecen diferencias significativas con el placebo. Sin embargo, sí existieron diferencias de la asociación de montelukast y loratadina contra placebo y contra cada uno de los grupos con monoterapia de loratadina o de montelukast (p<0.05).

Esta mejoría, en el caso de la obstrucción nasal aislada, no aparece con diferencias significativas entre montelukast y la asociación de loratadina y montelukast. En otro estudio que compara los efectos de dos asociaciones de antihistamínicos con pseudoefedrina contra placebo, destacando que la diferencia de la mejoría de la obstrucción (0, 5 puntos sobre 4) es significativa.4,6,13

Conclusiones

  • Las causas de la obstrucción nasal son al menos tres, una vascular otra inflamatoria de la mucosa y otra la sensación de obstrucción nasal.
  • La sensación de obstrucción puede mejorar con humedad, el suero salino y el olor a mentol u otros estimuladores de los receptores sensitivos dependientes del nervio trigémino.
  • Los estimuladores alfa adrenérgicos son eficaces si se utilizan adecuadamente.
  • Los antihistamínicos clásicos son escasamente efectivos para mejorar la obstrucción nasal.
  • La asociación de antihistamínicos clásicos con antileucotrienos aportan poco beneficio para mejorar la obstrucción nasal.

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