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Pediatria de la Academia

Innovación en el tratamiento de los pacientes pediátricos con anemia

El hierro es esencial para el desarrollo y las funciones normales de todos los tejidos del cuerpo. Las proteínas que contienen hierro (hemoglobina [Hgb] y citocromos) participan en el suministro de oxígeno y en el metabolismo de energía a los tejidos.

En el cerebro, el hierro y las enzimas que contienen hierro son necesarias para el metabolismo energético de las funciones neuronal y glial, síntesis de mielina y neurotransmisión.

Desde un punto de salud pública, la deficiencia de hierro es la deficiencia de micronutrientes más común en el mundo.

Las mujeres en edad fértil y los niños en edad preescolar son particularmente vulnerables. Además de ser la causa más común de anemia, la deficiencia de hierro durante el periodo prenatal tardío y el período posnatal temprano es un factor de riesgo de anomalías del desarrollo neurológico a largo plazo.1

Los 2 primeros años de vida son cruciales para el presente de los niños y el estado nutricional y de salud futuro y, más específicamente, para su desarrollo mental, físico y emocional.

En la última década, las deficiencias de micronutrientes han recibido mucha atención, ya que se ha demostrado que incluso estados subclínicos, como la deficiencia leve de hierro o las bajas concentraciones de zinc, se asocian con resultados funcionales. Estos incluyen, entre otros, trastornos psicomotores, disminución de la capacidad de trabajo, respuesta inmunitaria disminuida y retraso en el crecimiento lineal.

Asimismo, la deficiencia leve de zinc tiene un efecto negativo en el crecimiento y el desarrollo, y aumenta el riesgo de diarrea e infecciones respiratorias agudas.2

Otro micronutriente que suele ser deficiente en los alimentos de las personas que viven en los países en desarrollo son los folatos. Está presente sobre todo en alimentos de origen
vegetal y el procesamiento de alimentos (calentar, freír, molienda y horneado) destruye una cantidad significativa de folato en los alimentos, que los reduce en cantidad. La deficiencia de folato causa defectos de nacimiento como espina bífida, defectos del tubo neural y macrocitosis, caracterizada por una elevación del volumen corpuscular medio (MCV).3

Epidemiología

La anemia afecta a un tercio de la población mundial, siendo la anemia por deficiencia de hierro (ADH) la principal causa. La ADH es altamente prevalente en niños en edad preescolar (< 5 años), mujeres en edad reproductiva y mujeres embarazadas con tasas de prevalencia altas, alcanzando hasta 41.7, 32.8 y 40.1%, respectivamente. La ADH es más difícil de tratar en la población de adultos mayores y sólo representa alrededor del 30% de los casos de anemia, ya que pueden existir otros tipos de anemia.4 En México, como en otros países en desarrollo, las deficiencias de micronutrientes ocurren principalmente entre los 6 y 24 meses de edad y constituyen un importante problema de salud pública

Los niños menores de 2 años tienen mayores necesidades nutricionales debido a su aceleración de crecimiento, que a menudo conduce a un desequilibrio de nutrientes.

Los bebés prematuros, así como los que nacen pequeños para la edad de gestación, son particularmente vulnerables a la deficiencia de hierro en sus primeros meses.

Durante el primer año de vida, un factor de riesgo para las deficiencias nutricionales se debe a una practica de alimentación complementaria inadecuada.

Esto se caracteriza por el consumo de alimentos con bajas cantidades de micronutrientes biodisponibles, así como por inhibidores de su absorción; estas prácticas a menudo se extienden hasta la edad de 2 años.

En los casos de hierro y zinc, el riesgo de ingesta inadecuada aumenta en países donde las dietas a esta edad incluyen cereales con un alto contenido de ácido fítico, junto con una baja ingesta de alimentos de origen animal.

Según resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición (NNS) en México, realizada en 1999 (NNS-99), la prevalencia más alta de anemia es en niños entre las edades de 12 y 24 meses (48.9%); con mayor prevalencia en las zonas rurales (52.9%) en comparación con zonas urbanas (46.8%). En niños menores de 5 años, el 35% de los casos de anemia no se asoció con deficiencia de hierro, sino más bien con una o más deficiencias vitamínicas.

En los niños entre 1 y 2 años, el 66.6% presentó deficiencia de hierro. La deficiencia de ácido fólico se estimó en 8.8% de niños menores de 2 años y deficiencia de zinc en 34%.2

Deficiencia de hierro en la vida temprana y disfunción cerebral
La mayor parte (60-70%) del hierro corporal total se encuentra en los eritrocitos en forma de hemoglobina (Hgb); el resto está en tejidos.

Durante el balance de hierro negativo en la vida temprana, el hierro disponible se prioriza para los eritrocitos sobre todos los demás órganos, incluido el cerebro. Este riesgo es mayor en el feto tardío hasta periodos de la infancia en los que las necesidades de hierro del crecimiento compiten con las de la eritropoyesis.

Estudios en lactantes humanos, monos, corderos y ratas demuestran que el hierro cerebral se reduce antes de la aparición de anemia. La recuperación más lenta del hierro cerebral es motivo de preocupación, porque el transporte de hierro a través de la barrera hematoencefálica está regulado por el desarrollo y, si se retrasa el tratamiento con hierro, se pierde esta oportunidad, dejando al cerebro deficiente en hierro. Es probable que la deficiencia de hierro sea responsable de los déficits neurológicos persistentes en niños con antecedentes de deficiencia de hierro en la vida temprana.1

Etiología
Existen múltiples factores fisiológicos y ambientales, así como causas patológicas y genéticas de la deficiencia de hierro que conducen a anemia por deficiencia de hierro (ADH) (cuadro 1). Las etiologías pueden variar considerablemente o coexistir en diferentes poblaciones de pacientes (niños, mujeres y adultos mayores), geografías (en países en desarrollo y desarrollados) y condiciones clínicas específicas.4

Anemia por deficiencia de hierro

La anemia microcítica por deficiencia de hierro es el tipo más común de anemia en los niños. La prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro en Estados Unidos en niños de 1 a 5 años se estima en 1 a 2%. Un niño con anemia microcítica y antecedentes de mala ingesta dietética de hierro debe recibir una prueba de suplementos de hierro y asesoramiento dietético.

Aunque la anemia por deficiencia de hierro suele ser microcítica, algunos pacientes pueden tener eritrocitos normocíticos. Se podrán necesitar más pruebas si se sospecha deficiencia de hierro y la anemia no responde al tratamiento. La medición de ferritina es la prueba más sensible para el diagnóstico de anemia ferropénica.5

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia se define como un nivel de hemoglobina <130 g/L en hombres, <120 g/L en mujeres no embarazadas y <110 g/L en el embarazo. La concentración de ferritina en suero es la prueba más específica y eficaz para medir las reservas de hierro corporal total.

Aunque un valor de ferritina <12-15 mg/L1 confirma la deficiencia de hierro, un valor de < 30 mg/L -1 tiene mayor sensibilidad (92%) y especificidad similar (98%) y se utiliza más ampliamente,4 ya que la ferritina es un buen reflejo del almacenamiento del hierro total y también es el primer índice de laboratorio que disminuye con la deficiencia de hierro.

Puede ser menos precisa en niños con enfermedades infecciosas o con condiciones inflamatorias porque la ferritina es también un reactante de fase aguda.5

Otras pruebas de laboratorio
En ADH, los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos, como se muestra por el volumen corpuscular medio (MCV) bajo y hemoglobina corpuscular media (MCH) y aumento del ancho de distribución de los eritrocitos. Sin embargo, los cambios en los índices de eritrocitos ocurren tarde en el curso de la ADH en vista de la vida útil de los eritrocitos y la utilidad de estas pruebas puede ser limitada.4

Implicaciones clínicas
La ADH por lo general se desarrolla con lentitud a partir de la progresión de la deficiencia de hierro debido a la inespecificidad de los síntomas y la ocurrencia simultánea de la ADH con múltiples morbilidades, lo cual puede confundir los síntomas de las enfermedades subyacentes.

La ADH se asocia con una disminución del rendimiento cognitivo y retraso en el desarrollo motor y cognitivo en los niños, disminución del rendimiento físico y calidad de vida en adultos, especialmente mujeres en el grupo de edad reproductiva y el deterioro cognitivo en los ancianos.

Aunque estos síntomas permanecen inespecíficos, se pueden atribuir a bajas en el suministro de oxígeno a los tejidos corporales, que pueden observarse también como un efecto directo de la deficiencia de hierro, probablemente debido a concentraciones reducidas en los tejidos de los músculos o el cerebro, con un impacto en la producción de energía, síntesis de mioglobina y desarrollo cerebral.

Adicional el impacto de niveles bajos de hierro en la replicación del ADN y en el ciclo celular ocasiona síntomas como: lesiones en mucosa oral, caída del cabello, anomalías en las uñas,
alteración en la respuesta inmunológica (mayor susceptibilidad a infecciones), en la mielogénesis y en la neurotransmisión4; tal como lo sugieren los resultados de un estudio de meta-análisis en el cual se pudo asociar a la ADH con un mayor riesgo de crisis convulsivas en niños.6

Tratamiento
PREVENCIÓN Los esfuerzos para aumentar el acceso y el consumo de alimentos ricos en hierro siempre deben ser la base para la prevención.

El uso de potenciadores de la absorción de hiero (ácido ascórbico) o inhibidores (calcio, fitatos [cereales], taninos [té y café]) también deben tenerse en cuenta al suministrar comidas ricas en hierro.

El enriquecimiento de alimentos (arroz, maíz, harina, harina de maíz) con hierro también se practica en algunos países, como Asia, África y América Latina.4

La suplementación semanal de hierro y ácido fólico (WIFAS) se encuentra entre las ocho acciones efectivas clave para mejorar la nutrición de los adolescentes incluidas por la OMS en sus guías del 2018. La OMS recomienda hierro intermitente y suplementación con ácido fólico (al menos una vez a la semana durante 3 meses, administrado dos veces al año o después del semestre escolar) como una estrategia eficaz para prevenir la anemia en poblaciones en que la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva es un problema de salud pública (anemia > 20%).

HIERRO AMINOQUELADO MÁS ÁCIDO FÓLICO
Actualmente, la combinación de hierro aminoquelado y ácido fólico es considerada como medicamento contra la anemia por el modelo de lista de medicamentos esenciales (WHOMEML) de la OMS.

La formulación recomendada incluye 60 mg de hierro (Fe) y 0.4 mg de ácido fólico para su uso como suplemento nutricional durante el embarazo, para prevenir anemia materna, sepsis puerperal, bajo peso al nacer y parto prematuro.

El ácido fólico ayuda a formación de glóbulos rojos, el correcto trabajo celular, crecimiento de los tejidos, síntesis de neurotransmisores, aumento de la inmunidad innata.

El ácido fólico también puede llegar a prevenir otros defectos congénitos, como labio y paladar usurados, deficiencias de las extremidades, defectos conotroncales y anormalidades de las vías urinarias.

El ácido fólico, vitamina del complejo B juega un papel transcendente en la prevención de defectos congénitos, sobre todo en aquellos del tubo neural

La OMS hace una distinción entre “suplementación”, destinada a prevenir la anemia y mejorar el estado del hierro antes de que se manifieste la anemia por deficiencia de hierro, y “suplementación terapéutica”, destinada a corregir (tratar) la anemia por deficiencia de hierro.7

Suplementos de hierro durante la infancia
Los lactantes prematuros (nacidos con menos de 37 semanas de gestación) que reciben lactancia materna exclusiva deben recibir 2 mg/ kg por día de suplementación de hierro elemental de 1 a 12 meses de edad, excepto los que hayan recibido múltiples transfusiones de sangre.

En recién nacidos a término saludables, el almacenamiento de hierro en el útero es adecuado para los primeros 4 a 6 meses de vida. La AAP recomienda que los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna comiencen con 1 mg/kg por día de suplementos de hierro elemental a los 4 meses de edad hasta que se introduzcan alimentos que contengan hierro (cuadro 2).5

Actualmente existen varias formulaciones de hierro oral y dosificación para suplementación y tratamiento de la anemia (cuadro 3). Los lactantes alimentados con fórmula a menudo reciben cantidades adecuadas de hierro (la fórmula promedio contiene de 10 a 12 mg/L de hierro) y por lo tanto rara vez requieren más suplementos. Idealmente, se estima que el hierro requerido diario es de 7 mg para niños de 1 a 3 años, lo que debe cumplirse mediante el consumo de alimentos con alto contenido en en hierro. El consumo de grandes cantidades de leche de vaca no fortificada con hierro aumenta el riesgo de deficiencia de hierro.5

En 2017 se realizó un ensayo clínico aleatorizado de superioridad doble ciego en lactantes y niños de 9 a 48 meses con ADH nutricional (evaluada por antecedentes y criterios de laboratorio) de 2013 hasta noviembre de 2015, con un seguimiento a las 12 semanas, con el objetivo de comparar el efecto del sulfato ferroso con el complejo de polisacárido de hierro en la concentración
de hemoglobina en lactantes y niños con ADH nutricional.

La dosis terapéutica recomendada de hierro elemental en niños varía ampliamente de 2 a 6 mg/kg al día administrados de una a tres veces al día. En este ensayo, se indicó una dosis baja
diaria de hierro (3 mg/kg de hierro elemental) administrado sólo una vez al día, antes de acostarse y con el estómago vacío. Lo anterior se basó en las recomendaciones de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades en Estados Unidos, así como de la OMS, que consisten en tratamiento con sulfato ferroso (3 mg/kg de hierro elemental) en dosis bajas una vez al día.


Se obtuvo como resultado un mayor aumento en la concentración de hemoglobina a las 12 semanas con el uso de sulfato ferroso a dosis bajas y una vez al día, por lo que se debe considerar el tratamiento con sulfato ferroso para niños con anemia por deficiencia de hierro secundaria a problemas nutricionales.8


La deficiencia de hierro en la vida temprana es común y puede afectar negativamente el desarrollo cerebral de los niños. Por lo tanto, los enfoques destinados a reducir el riesgo de deficiencia de hierro en la vida temprana y la disfunción cerebral son de suma importancia para la salud pública.

Asegurar la suficiencia de hierro de la madre durante el embarazo, el pinzamiento tardío o la ordeña del cordón umbilical, así como la promoción de la lactancia materna, son los enfoques más rentables para asegurar que el bebé comience la vida posnatal con suficientes reservas de hierro.

Las estrategias de detección y tratamiento temprano pueden ser necesarias para quienes corren el riesgo de padecer deficiencia de hierro en las primeras etapas de la vida. La suplementación sistemática con hierro es un método rentable para mejorar la nutrición con hierro de los niños en riesgo.1

Referencias

  1. Cusick SE, Georgieff MK, Rao R. Approaches for Reducing the Risk of Early-Life Iron Deficiency-Induced Brain Dysfunction in Children.
    Nutrients, 2018;10(2):227. https://doi.org/10.3390/nu10020227
  2. Duque X, Flores-Hernández S, Flores-Huerta S, Méndez-Ramírez I et al. Prevalence of anemia and deficiency of iron, folic acid, and zinc in children younger
    than 2 years of age who use the health services provided by the Mexican Social Security Institute. BMC Public Health, 2007;7:345. https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-345
  3. Biemi FD, Ganji V. Temporal Relation between Double Fortification of Wheat Flour with Iron and Folic Acid, and Markers and Prevalence of Anemia in Children.
    Nutrients, 2021;13(6):2013. https://doi.org/10.3390/nu13062013
  4. Cappellini MD, Musallam KM, Taher AT. Iron deficiency anaemia revisited. Journal of Internal Medicine, 2020;287(2):153–170. https://doi.org/10.1111/joim.13004
  5. Wang M. Iron Deficiency and Other Types of Anemia in Infants and Children. American Family Physician, 2016;93(4):270–278.
  6. Kwak BO, Kim K, Kim SN, Lee R. Relationship between iron deficiency anemia and febrile seizures in children:
    A systematic review and meta-analysis. Seizure, 2017;52:27–34. https://doi.org/10.1016/j.seizure.2017.09.009.
  7. Roche ML, Samson K, Green TJ, Karakochuk CD, Martinez H. Perspective: Weekly Iron and Folic Acid Supplementation (WIFAS):
    A Critical Review and Rationale for Inclusion in the Essential Medicines List to Accelerate Anemia and Neural Tube Defects Reduction.
    Advances in Nutrition (Bethesda, Md.), 2021;12(2):334–342. https://doi.org/10.1093/advances/nmaa169
  8. Powers JM, Buchanan GR, Adix L, Zhang S, Gao A, McCavit TL.
    Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional Iron-Deficiency Anemia: A
    Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017;317(22):2297–2304. https://doi.org/10.1001/jama.2017.6846
  9. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, versión online ISSN 1024-0675

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