noviembre 8, 2023

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19 (MISC) en un hospital de tercer nivel pediátrico durante la temporada alta de influenza 2020-2021

AUTOR: Dr. José de Jesús Coria Lorenzo, Dra. Débora Domingo Martínez, Dr. Jesús Armando Coria Guerrero, Dr. Eduardo Moctezuma Paz, Dr. Jorge Field Cortazares

Resumen

Introducción: a finales del 2019 se identificó una nueva enfermedad denominada COVID-19, que impactó en los grupos pediátricos con un evento denominado síndrome inflamatorio multisistémico (MISC, por sus siglas en inglés). Objetivos: describir las características clínicas de los pacientes ingresados con este cuadro en un hospital de tercer nivel. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo descriptivo y observacional que comprendió una cohorte, en temporada de influenza 2020-2021 (semana 40 a la 20) en el que se analizaron pacientes ingresados al Hospital Infantil de México con enfermedad por SARS-Cov-2 vs. COVID-19 relacionada con MISC. Resultados: hubo 27 pacientes que se relacionaron con diagnóstico de MISC, pero solo se confirmaron 18. Se obtuvo una prevalencia de 66.6% acorde a los pacientes captados y de 0.50% acorde a los pacientes atendidos en 6 meses. Se identificó un predomino del sexo masculino (55.5%) vs. femenino (44.4%), así como en el grupo de adolescentes (8 pacientes). El rango de edad varió de 3 años 9 meses a 17 años 11 meses, con una mediana de 10 años 4 meses y media de 11 años 2 meses. La relación entre el inicio de los síntomas y el ingreso fue de 2 a 23 días, con una media de 12.3 días. Solo cinco pacientes mostraron comorbilidades y en cuatro hubo un evento de choque. La sintomatología gastrointestinal en conjunto fue de 37.7% y la cardiorrespiratoria de 44.4%. Los estudios de laboratorio se tomaron acorde a los que cumplieran criterios de MISC con base en los CDC (Centros de Control de Enfermedades de Atlanta) y la OMS (Organización Mundial de la Salud), así como el Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Discusión: a pesar de ser una cohorte pequeña, tanto los marcadores reportados, sobre todo los inflamatorios y cardiacos, de coagulopatía y otros más de laboratorio, aunados a la sintomatología, se correlacionan perfectamente con la enfermedad e incluso, como lo refiere la literatura, con el riesgo de choque. Conclusiones: en este estudio sobresalió el hecho de que se debe prestar atención a todo paciente que tenga historial conocido de COVID-19 en las 2 primeras semanas de iniciado el cuadro clínico sugestivo de MISC, a diferencia de lo señalado en la literatura de 2 a 6 semanas, lo cual dará mayor tiempo de reacción para atender a un paciente con evento confirmado de MISC, a pesar de que la mortalidad asociada es baja.

Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, MIS-Co, hospital de tercer nivel, características clínicas

 

Abstract

Introduction: In late 2019, a new disease called COVID-19 was identified, which had an impact on pediatric groups with an event called multisystem inflammatory syndrome (MISC). Objectives: To describe the clinical characteristics of patients admitted to a tertiary-level hospital with this condition. Material and methods: A prospective descriptive and observational study was conducted, including a cohort during the 2020-2021 influenza season (week 40 to 20), analyzing patients admitted to the Hospital Infantil de México with SARS-CoV-2 disease vs. COVID-19 related to MISC. Results: There were 27 patients related to the diagnosis of MISC, but only 18 cases were confirmed. The prevalence was 66.6% among captured patients and 0.50% among patients treated in 6 months. There was a predominance of males (55.5%) versus females (44.4%), as well as in the adolescent group (8 patients). The age range varied from 3 years 9 months to 17 years 11 months, with a median of 10 years 4 months and a mean of 11 years 2 months. The interval between symptom onset and admission ranged from 2 to 23 days, with a mean of 12.3 days. Only five patients had comorbidities, and four of them experienced a shock event. The gastrointestinal symptomatology was 37.7% and the cardiorespiratory symptomatology was 44.4%. Laboratory studies were conducted based on MISC criteria established by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the World Health Organization (WHO), and the Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Discussion: Despite being a small cohort, the reported markers, especially the inflammatory, cardiac, coagulopathy, and other laboratory markers, along with the symptomatology, correlate perfectly with the disease and even with the risk of shock, as stated in the literature. Conclusions: This study highlights the importance of paying attention to any patient with a known history of COVID-19 in the first two weeks of the suggestive clinical picture of MISC, in contrast to what is indicated in the literature of 2 to 6 weeks. This will provide more reaction time to attend to a patient with a confirmed MISC event, despite the low associated mortality.

Keywords: SARS-CoV-2, COVID-19, MISC, third level hospital, clinical characteristics

 

Introducción

Desde que inicio el brote de coronavirus en el invierno del 2019 en Wuhan (provincia de China), hemos podido aprender día con día sobre la epidemiología de COVID-19 en niños; sin embargo, aún hay mucho que no sabemos sobre el proceso de la infección frente a la enfermedad y, sobre todo, aquello que la modifica.1-2 Tal es el caso del evento grave conocido como MIS-Co (del inglés para síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19), cuyos primeros reportes fueron malinterpretados en un estudio en Bergamo (Italia) entre el 18 de febrero y 20 de abril del 2020, en el cual se analizaron 10 casos de pacientes pediátricos con un cuadro de Kawasaki completo e incompleto (considerado como tipo Kawasaki), en quienes llamó la atención que cursaron con un supuesto síndrome de choque por Kawasaki vs. un síndrome de activación de macrófagos.3-5 El seguimiento de estos casos complejos llevó a considerar que se trataba de un evento distinto de Kawasaki que terminó definiéndose como MISC y para julio 23 del 2020, el American College of Rheumatology publicó las primeras guías sobre síndrome inflamatorio multisistémico (MIS) asociado con SARS-CoV-2 e hiperinflamación en COVID-19. Finalmente,el 4-abril del 2021, el mismo American College of Rheumatology presentó su propuesta de definición de caso de este síndrome nuevo, haciendo diferencias con las propuestas hechas por los CDC (Centros de Control de Enfermedades de Atlanta) y la OMS (Organización Mundial de la Salud), así como el Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH).6-9

Los primeros reportes de esta asociación en Estados Unidos sobre MIS-Co con COVID-19 se publicaron el 7 de agosto del 2020, con 570 casos registrados de marzo a julio del 2020, de los cuales solo 10 (1.8% [p< 0.01]) fueron defunciones. La primera publicación hecha en México la realizó el Hospital General de Tijuana, con cuatro casos analizados. Desde el reporte de Italia, ha habido ya diferentes publicaciones de esta asociación prácticamente a nivel mundial, Esta, como tal, no es fácil diferenciar de otras enfermedades, sobre todo cuando la prueba para SARS-CoV-2 resulta negativa y lo único que caracteriza el cuadro es la respuesta hiperinflamatoria, que también caracteriza a otros eventos, pero que debe tenerse en mente si el antecedente epidemiológico de infección o enfermedad por SARS-CoV-2 frente a COVID-19 está presente.10-12 Hay que destacar que hay desproporcionadamente pocos informes de MISC de China y otros países asiáticos con altas tasas de COVID-19 al principio de la pandemia, lo que probablemente esté relacionado con tres eventos distintos: (1) las diferentes tasas de prevalencia de COVID-19 han sido muy inferiores en Asia y China en comparación con las de las principales ciudades epidémicas europeas; (2) la asociación MISC-COVID-19 se relaciona con tasas elevadas de prevalencia; y (3) las diferencias en los antecedentes étnicos o genéticos y los subtipos de SARS-CoV-2 pueden conducir a una prevalencia e incidencia de MISC diferentes por COVID-19.13,14

En niños que tienen un historial conocido de COVID-19 documentado o sospechado, la duración habitual entre la infección aguda y el inicio de los síntomas de MIS-C es de 2 a 6 semanas. Sin embargo, se han informado casos raros de MIS-C que ocurren >6 semanas después de la infección aguda por SARS-CoV-2. En muchos casos, se desconoce el tiempo transcurrido entre la infección aguda y el inicio de los síntomas de MISC porque el niño estaba asintomático en el momento de la infección aguda.15 La sintomatología reportada en la literatura sobre MISC destaca, en orden de frecuencia, fiebre, síntomas gastrointestinales (dolor, vómito y diarrea), exantema, conjuntivitis, afección de mucosas, síntomas neurocognitivos (cefalea, letargo, confusión), síntomas respiratorios (taquipnea, disnea), odinofagia, mialgias, manos y/o pies hinchados y linfadenopatía. Además, se ha informado de choque, disfunción miocárdica (evidenciada por ecocardiograma o troponina y BNP elevadas), arritmia, daño renal, serositis, hepatitis, encefalopatía, convulsiones, coma o meningitis. Los datos de laboratorio que resaltan son, en orden de importancia: linfopenia, neutrofilia, anemia leve, trombocitopenia, hipoalbuminemia, PCR, VSG, dímero D, fibrinógeno, ferritina, procalcitonina e interleucina-6, enzimas hepáticas, DHL (lactato deshidrogenasa), triglicéridos y marcadores cardiacos (troponina y BNP) elevados.16-19

Objetivo

Dar a conocer las características clínicas y laboratoriales observadas en una cohorte de pacientes ingresados al Hospital Infantil de México Federico Gómez (hospital pediátrico de tercer nivel) que desarrollaron o ingresaron con un MISC asociado con infección frente a COVID-19 durante su estancia.

 

Material y métodos

Diseño del estudio

Se trata de un estudio prospectivo descriptivo y observacional de una cohorte de casos que se consideraron como MISC, de aquellos pacientes que ingresaron entre las semanas epidemiológicas de la temporada de influenza 2020-2021 (semana 40 a la 20); que comprendieron del 27 de septiembre del 2020 al 21 de mayo del 2021. Se incluyeron todos los pacientes que a su ingreso fueron clasificados como MISC o probable MISC y aquellos que finalmente ingresaron con diagnóstico de infección frente a enfermedad por SARS-Cov-2 frente a COVID-19 u otro, y que durante su estancia desarrollaron MISC; de ambos sexos, independientemente de la edad. Se analizaron los datos clínicos y de laboratorio, estos últimos que cumplieran con los criterios de un MISC.

Consideraciones éticas y criterios de inclusión

Este estudio cumplió con los lineamientos de la Declaración de Helsinki en materia de investigación y ética. Incluimos en este estudio a todos los pacientes que se consideraran dentro de los criterios para MISC y que además cursaran con infección por SARS-CoV-2 y/o desarrollaran COVID-19, así como un evento de MISC durante su estancia.7 Para considerar un evento de MISC, se tomaron en cuenta los criterios propuestos por los tres grupos de trabajo (OMS, CDC y RCPCH) descritos por el American College of Rheumatology el 4 de abril del 2021.6-9 Aunado a ello, se consideraron los criterios para infección por SARS-CoV-2 con base en la definición operacional de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral, emitido el 24 de septiembre del 2020, que a la letra dice: persona de cualquier edad que en los últimos 10 días haya presentado al menos uno de los siguientes signos y síntomas mayores: tos, fiebre, disnea (dato de gravedad) o cefalea (en menores de 5 años de edad, la irritabilidad puede sustituir la cefalea).20 Acompañados de al menos uno de los siguientes signos o síntomas menores: mialgias, artralgias, odinofagia, escalofríos, dolor torácico, rinorrea, anosmia, disgeusia y/o conjuntivitis.

Dado que por normatividad a todos se les debe tomar una prueba, no fue requisito que los pacientes contaran con carta de consentimiento informado y/o autorización del padre o tutor en un momento dado.

 

Toma de muestras

El procedimiento para la toma, procesamiento, identificación y conservación de muestras de hisopado nasal y nasofaríngeo se realizó como se describe a continuación. Se ocupó para cada paciente un medio de transporte viral (BD Universal Viral Transport), hisopos de dacrón o rayón con mango de plástico (exudado faríngeo) e hisopos de dacrón o rayón con mango flexible (exudado nasofaríngeo). Se realizo hisopado nasal y nasofaríngeo en cada paciente ingresado al área de COVID-19 y tanto el exudado faríngeo y nasofaríngeo se colocaron en el mismo tubo para incrementar la carga viral, procurando que se transportaran a una temperatura entre 2 y 8°C para su procesamiento. Cada muestra fue etiquetada con el nombre y apellido del paciente y se acompañó del estudio epidemiológico de caso sospechoso de COVID-19. Ello conforme a lo señalado por el manual para la vigilancia epidemiológica y de laboratorio de la Secretaría de Salud.21 Asimismo, se tomaron estudios de laboratorio a su ingreso y/o cuando fuese necesario, como biometría hemática completa, pruebas de funcionamiento hepático (PFH), reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR], procalcitonina [PCT]), marcadores de daño miocárdico (troponina, péptido natriurético-b [BNP]), datos de coagulopatía (alteraciones de TP, TPT, dímero D, ferritina y fibrinógeno), entre otros.

Análisis de muestras

Las muestras fueron tomadas por personal del hospital tanto médico o de laboratorio afín al área de atención de pacientes COVID-19. Las muestras fueron procesadas para realizar RT-PCR en tiempo real para SARS-CoV-2 utilizando el equipo Quant Estudio 5 para la determinación de Gen E, GenRdRp, Gen RP y proteína N, al igual que RT-PCR multiplex para detección de otros virus respiratorios como influenza A, influenza A (H1N1)pd,09, A(H3N2), influenza B, Adenovirus, Bocavirus, coronavirus endémicos (OC43, NL63, 229E y HKU1), así como Metapneumovirus, enterovirus/rinovirus y virus sincitial respiratorio. Todas las muestras sanguíneas fueron procesadas por el laboratorio de hematología y el de estudios especiales.

 

Resultados

De un total de 173 pacientes ingresados a este nosocomio con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 frente a enfermedad asociada (COVID-19), descartamos 10 de ellos debido a que tres fueron adultos, en seis no se corroboró el diagnóstico ni por clínica ni por laboratorio y en uno se extravió su expediente. En total quedaron 163 pacientes, con una prevalencia acorde al periodo analizado de 4.5%, que correspondió al número de pacientes atendidos en el hospital (3591 pacientes vistos desde septiembre-2020 a mayo-2021), con una incidencia relacionada al número de pacientes asistidos en ese mismo tiempo de 18.1 casos por mes y de 16.3 por 1000 pacientes. (Ver Coinfecciones y comorbilidades de COVID-19 durante la temporada de influenza en el paciente pediátrico. Publicación en prensa).

De estos 163 pacientes ingresados, se analizó una cohorte de 27 pacientes que se relacionaron con diagnóstico de MISC, correspondiendo su prevalencia a un 16.5% del total de pacientes captados y de 0.75% en relación con el total de pacientes atendidos del 1 de septiembre del 2020 al 31 de mayo del 2021, con una incidencia de 4.5 casos por mes.

De los 27 pacientes analizados, solo 10 ingresaron con diagnóstico de MISC, 11 con probable MISC y seis con otro diagnóstico. Sin embargo, de los 10 ingresados con diagnóstico de MISC, solo en cinco se confirmó; de los 11 con probable MISC solo en siete se confirmó y de los seis que ingresaron con otro diagnóstico diferente (uno con dolor abdominal + fiebre + gastroenteritis + exantema, uno con apendicitis complicada, dos con neumonía grave, uno con solo infección por SARS-CoV-2 y uno más con neumonía comunitaria y choque cardiógeno), todos desarrollaron MISC. De tal manera que, finalmente, hubo 18 pacientes con MISC, que se consideró asociado con una infección por SARS-CoV-2 frente a COVID-19.

En relación con el sexo, hubo predomino del masculino (55.5%) sobre el femenino (44.4%) con 10 frente a 8 casos, respectivamente. De estos 18 casos, hubo 8 adolescentes, 5 escolares y 5 preescolares. El rango de edad varió de 3 años 9 meses a 17 años 11 meses, con una mediana de 10 años 4 meses y media de 11 años 2 meses. En la tabla 1 se muestra el total de casos analizados conforme a su diagnóstico de ingreso, edad en años/meses, sexo, grupo etario y su diagnóstico final de egreso. En la figura 1 se analiza el porcentaje en cuanto a grupo etario y el sexo de los pacientes que cursaron con MISC.

Tabla 1. Relación de los casos que presentaron MIS-C y su relación en cuanto a diagnóstico de ingreso, días de evolución, edad, sexo, grupo etario y su diagnóstico de egreso. Sx, Síndrome; HIM, Hospital Infantil de México; IRCT, insuficiencia renal crónica terminal; NAC, neumonía adquirida en la comunidad. (Continúa)

 

Como tal, la prevalencia de esta cohorte fue de 66.6% de pacientes captados y de 0.50% del total de pacientes atendidos en los 6 meses, con una incidencia de tres casos por mes y de 1.8 por 1000 pacientes. En cuanto al inicio de sintomatología y consideración de MISC, el tiempo fue de 2 a 23 días, con una media de 12.3 días. A todos se les tomo oximetría a su ingreso, la cual varió de 40 a 100%, con una media de 83.5%. Se midieron 31 signos y síntomas, siendo once los más frecuentes, entre los que destacaron fiebre y taquicardia (17 casos para cada uno [94.4%]), exantema (13 casos [72.2%]) y fatiga (12 casos [66.6%]). Los signos y síntomas menos frecuentes fueron rinorrea (1 caso [5.5%]), hemoptisis, anosmia e irritabilidad (2 casos para cada uno [11.1%]) y diarrea, congestión nasal y adenopatía cervical (3 casos para cada uno [16.6%]). En las figuras 2 y 3 se describen los signos y síntomas encontrados en esta cohorte de 18 casos de MISC. Datos como tos húmeda, expectoración, cianosis, disfonía y dolor torácico no se presentaron en ninguno de los casos analizados. Del total de casos estudiados, solo tuvimos una defunción, que correspondió al paciente 4, un adolescente femenino de 14 años 8 meses que cursó desde su ingreso con un cuadro de neumonía por SARS-CoV-2 de 6 días de evolución y que desarrolló neumonía grave con MISC. Por otro lado, hubo un adolescente masculino de 16 años 5 meses con 23 días de evolución que se determinó tuvo reinfección por SARS-CoV-2. De estos 18 pacientes, hubo cinco con comorbilidades y cuatro con choque (el paciente 3 con choque hipovolémico, el 9 con choque hipodinámico, el 11 que desarrolló choque séptico y uno más con choque cardiógeno, el paciente 15). De las comorbilidades, cinco pacientes presentaban obesidad (pacientes 3, 12, 13, 15 y 17), dos tenían diabetes (pacientes: 12 y 15); y uno hipertensión (paciente 3).

En cuanto a los estudios de laboratorio, se reportan aquellos con alteraciones en los marcadores analizados, así como en los pacientes que no se realizó el estudio; para la diferencia entre estos, los resultados fueron normales. Así, según los valores de referencia (VR), se observa que en la biometría hemática diez pacientes cursaron con anemia, ocho con leucocitosis, once con neutrofilia y uno con neutropenia, así como trece con linfopenia y solo cinco con plaquetopenia. El resto de los pacientes tuvo valores dentro del rango normal. En cuanto a reactantes de fase aguda, se reportó VSG elevada en 14 pacientes y en tres no se realizó, mientras que la PCR estuvo elevada en 13 y en cuatro no se tomó. Por su parte, no se realizó prueba de procalcitonina en tres pacientes y solo seis tuvieron valores elevados (dos de ellos muy elevados). En cuanto a las pruebas de funcionamiento hepático, solo en dos no se realizaron; no obstante, la ALT se reportó a la par (elevada en ocho pacientes [uno muy elevado de 234 U/L] y normal en los otros ocho); en cuanto a la AST, en dos pacientes no se tomó muestra y otros dos tuvieron cifras elevadas (274 y 335 U/L). Los datos de daño miocárdico indicaron que, para troponina, en cinco fue negativa, en 12 no se realizó y solo uno tuvo una cifra muy elevada de 5,928.80 pg/mL; en cuanto al BNP, solo se reportó en un paciente (el número 3), el cual mostró tanto troponina con cifra muy elevada (2334.40 pg/mL) como dímero D elevado (10287 mg/mL). En lo referente a los marcadores de coagulopatía, no se realizaron pruebas de dímero D en dos 2 pacientes, pero en 14 se reportó elevado, siendo en 9/14 muy elevado (el más alto de 14,326 ng/mL). El fibrinógeno no se obtuvo en dos pacientes y solo en cinco estuvo elevado, con cifras dentro de lo normal en once. La ferritina no se cuantificó en cinco pacientes, pero en nueve fue alta. El TP estuvo elevado en nueve pacientes y en dos no se realizó. Finalmente, el TPT no se realizó en dos y en otros dos las cifras fueron elevadas (tabla 2).

Análisis y discusión

Durante estos 6 meses captamos una cohorte de 27 pacientes que ingresaron con diagnóstico de MIS-Co, de los cuales solo 18 reunieron los datos clínicos y de laboratorio para dicho síndrome. Como tal, aunque se analizó una cohorte dentro de temporada de influenza y otros virus potencialmente respiratorios que pudiesen agravar el cuadro, no hubo ningún virus coinfectante agregado. Quizás esto se debió a la política de quedarse en casa, junto con el cierre de escuelas, uso de cubrebocas y sana distancia, entre otras medidas. En cuanto al MISC, hasta la elaboración de este reporte en nuestro país solo ha habido dos, el primero del Dr. Enrique Chacón, que reportó los primeros cuatro pacientes (dos masculinos y dos femeninos) captados en el Hospital General de Tijuana, de mayo a julio del 2020, donde el rango de edad fue de 9 meses a 14 años, con una mediana de 8.2 años. Todos ellos ingresaron con fiebre y datos sugestivos de síndrome de Kawasaki, dolor abdominal, náusea, vómito y estado de choque. Todos fueron positivos para SARS-CoV-2 por RT-PCR nasofaríngeo. Entre los datos de laboratorio resaltan anemia, leucocitosis con neutrofilia, aumento de la VSG, trombocitopenia y elevación de aminotransferasas. Los cuatro se reportaron con dilatación coronaria en el ecocardiograma; uno murió. La duración de síntomas previa a su ingreso fue de 5 días.11 El segundo fue realizado por Ricardo Gil y colaboradores, entre el 1 de mayo del 2020 y el 30 de septiembre del 2021, captando a 75 pacientes con un rango de edad de 5 años 6 meses a 15 años 6 meses, con una mediana de 10.9 años. Predominó el sexo femenino y 48/75 pacientes (64%) requirieron manejo en la Unidad de cuidados intensivos pediátricos. Entre los datos clínicos predominaron la fiebre, tos, conjuntivitis, dolor abdominal, exantema, cefalea y diarrea. Solo en cinco pacientes (6.7%) se detectó aneurisma coronario. En relación con los datos de laboratorio, predominó la plaquetosis, seguida de linfopenia (43/73) y neutrofilia (29/74); no se reportaron cifras de hemoglobina. En cuanto a reactantes de fase aguda, se registraron PCR y procalcitonina elevados en 47 (74.6%) y 55/62 (84.7%) pacientes, respectivamente. Solo 21 (29.2%) tuvo elevación de AST. Los marcadores de daño miocárdico no se determinaron. En cuanto a datos de coagulopatía, el dímero D en 66/74 (89.2%) pacientes estuvo elevado, el fibrinógeno y la ferritina estuvieron altos en 52/75 (69.3%) y 53/75 (70.1%) pacientes, respectivamente. El TP y TPT tampoco se determinaron. La duración de los síntomas previo al ingreso fue de 4 a 9 días, con una media de 7 días y solo se registraron dos defunciones. Ellos reportan como principales comorbilidades a la obesidad y el cáncer.22

Al comparar y analizar estos datos con nuestros resultados, observamos que existen muy pocas similitudes en cuanto al cuadro clínico, ya que solo resalta la fiebre como dato principal en los tres estudios, seguida de exantema. Nuestro estudio y el de Ricardo Gil comparten sintomatología principal, como dolor abdominal y diarrea (55.5 y 16.6% frente a 51 y 44%, respectivamente), así como tos, disnea y rinorrea, encontrando en nuestra cohorte frente a la de Ricardo Gil las siguientes cifras: 33.3, 55.5 y 5.5% frente a 52, 41 y 32%, respectivamente).

No obstante, hay más similitudes en cuanto a los datos de laboratorio, pues en los tres resaltan neutrofilia y aumento en las transaminasas. En el de Chacón y el nuestro destaca la presencia de anemia, plaquetopenia (a diferencia del de Ricardo Gil, que reporta plaquetosis), leucocitosis (aunque en el nuestro se reportó 8/18 con leucocitosis) y aumento de VSG. Por otro lado, en el de Gil y el nuestro se comparten los datos de aumento de PCR, de PCT y de dímero D, así como de ferritina y fibrinógeno, aunque este solo elevado en cinco pacientes. En nuestro estudio se analizaron otros marcadores de daño miocárdico y de coagulopatía; sin embargo, no son concluyentes para corroborar la causa–efecto dado que tanto troponina como BNP (péptido natriurético-B) solo se reportaron en un paciente que, si bien estaban elevados, un solo caso no es representativo. De igual manera, sí se puede decir que el TP tuvo significancia como marcador de coagulopatía, ya que se encontró que estaba elevado en nueve pacientes, a diferencia del TPT, que solo estuvo elevado en dos casos.

Al comparar nuestros resultados con los datos reportados en la literatura,23-25 observamos que, en cuanto a la fiebre reportada, esta se presenta en el 100%. En nuestra cohorte fue del 94.4%, seguida de escalofríos con 55.5%. Los síntomas gastrointestinales se reportan en 60 a 100%, siendo en nuestro análisis de 37.7% en conjunto. Entre ellos destacan el dolor abdominal (55.5%), náusea (50%), vómito (44.4%), hiporexia (22.2%) y diarrea (16.6%). Los síntomas cardiorrespiratorios se refieren del 21 a 65% en la literatura y nosotros observamos que fueron en global del 44.4%; entre ellos destacó la taquicardia (94.4%), seguida de fatiga (66.6%), taquipnea (61.1%), polipnea y disnea (55.5%), tos seca (33.3%), congestión nasal (16.6%), anosmia (11.1%) y rinorrea (5.5%). Los síntomas neurocognitivos se refieren del 29 al 58% en la literatura, en tanto que nosotros tuvimos un porcentaje de 35.1%, que consistieron en cefalea (33.3%), confusión (27.7%) e irritabilidad (11.1%). Cabe señalar que, en nuestro estudio, la presencia de exantema ocurrió en un 72.2%. Otros datos no menos importantes fueron la presencia de conjuntivitis (50%), mialgias y artralgias (38.8% cada una), odinofagia (33.3%), adenopatía cervical (16.6%) y hemoptisis (11.1%). Al respecto, la literatura señala que el exantema puede presentarse en un 45 a 76%, la conjuntivitis entre 30 y 81%, mialgias y artralgias de 8 a 17%, la odinofagia de un 10 a 16% y la adenopatía cervical entre un 6 y un 16%. No se reporta hemoptisis como tal en la literatura revisada.

Del mismo modo, al comparar nuestros datos de laboratorio con lo señalado en la literatura,23-25 observamos que la presencia de linfopenia (13/18, 72.2%); neutrofilia (11/18, 61.1%); anemia (10/18, 55.5%) y trombocitopenia (4/18, 22.2%) concuerdan con los hallazgos de laboratorio más frecuentemente reportados. En cuanto a los marcadores inflamatorios, en nuestros resultados encontramos elevados o con cifras altas los siguientes: dímero D en 14/18 (77.7%), VSG en 14/18 (77.7%), PCR en 13/18 (72.2%), ferritina en 9/18 (50%), PCT en 6/18 (33.3%) y fibrinógeno en 5/18 (27.7%). Lamentablemente, en nuestro reporte no se midió la interleucina-6, que es otro marcador de inflamación. En cuanto a los marcadores cardiacos elevados, igualmente no se realizaron mediciones de albumina (que se reporta en la literatura como dato de alarma), hipoalbuminemia o LDH (lactato deshidrogenasa), ni triglicéridos, los cuales se informan como elevados en los cuadros de MIS-C. No obstante, se midieron las enzimas hepáticas, entre las cuales solo la ALT estuvo elevada en 8/18 pacientes (44.4%), AST solo en 2/18 (11.1%) y, por alguna razón desconocida, tanto la troponina como el péptido natriurético B solo se midieron en un paciente, en el cual, como se comentó, resultaron ambos con cifras muy elevadas. Finalmente, en lo que respecta a los datos de coagulopatía, encontramos en nuestro estudio de los cinco marcadores, cuatro de ellos elevados: dímero D en 14/18 (77.7%), ferritina en 9/18 (50%), TP en 9/18 (50%),fibrinógeno en 5/18 (27.7%) y solo el TPT en 2/18 (11.1%). Cabe señalar que encontramos una diferencia en cuanto al inicio de la sintomatología y desarrollo del MISC, ya que la literatura refiere que este puede presentarse entre 2 y 6 semanas y rara vez > 6 semanas entre la infección aguda y el inicio de los síntomas, en tanto que en los tres estudios analizados la media fue de casi solo 1 semana. Podríamos destacar que la obesidad puede ser un factor de riesgo para MISC de acuerdo con los datos reportados en nuestro estudio y el análisis de otros.

Conclusiones

Aunque la prevalencia por pacientes captados fue alta (66.6%), no lo fue así en cuanto al número de pacientes atendidos en 6 meses, lo cual también ocurrió con la incidencia por 1000 pacientes, que fue baja (1.8). Al comparar los casos de mortalidad observados en los tres estudios (Chacón, Ricardo Gil y nuestro), su porcentaje fue bajo, es decir, de 2.6% en el de Ricardo Gil, 5.5% en nuestra cohorte y relativamente alto en el del Dr. Chacón, ya que solo analizo 4 pacientes (25% de mortalidad). En nuestro estudio, a pesar de que se detectó fiebre en 17 casos, exantema en 13, conjuntivitis en 9 y adenopatía cervical en 3; y de que el primer paciente se ingresó como un posible Kawasaki, en ningún paciente se concluyó como tal dicho diagnóstico. A pesar de que la cohorte estudiada es muy pobre, de tan solo 18 pacientes, y de que al momento tanto de su ingreso a hospitalización como al realizar este análisis no habían muchos casos de MISC reportados en la literatura, no se realizaron otros estudios de marcadores de laboratorio ni de gabinete; sin embargo, los marcadores reportados, sobre todo los de inflamación y cardiacos y los tomados de laboratorio, se correlacionan perfectamente con la enfermedad e incluso como lo refiere la literatura, con el riesgo de choque. Con base en nuestro reporte, concluimos que debemos estar atentos ante el paciente con antecedente epidemiológico de haber estado cursando con un cuadro agudo de COVID-19, o ser contacto de un paciente conocido enfermo de COVID-19, que sea del sexo masculino, mayormente adolescente, y que dentro de la sintomatología destaquen síntomas como taquipnea, polipnea, disnea, tos seca, congestión nasal y anosmia, así como dolor abdominal, náusea, vómito, hiporexia y diarrea, sobre todo en las dos primeras semanas de iniciado el cuadro clínico.

Agradecimientos. Les damos las gracias a todos aquellos que compartieron información para la preparación de este trabajo.
Conflicto de intereses. Para la elaboración de este manuscrito los autores declaran que no hubo ni hay conflicto de interés alguno, incluyendo el comercial y el económico.
Financiamiento. Todo lo referente a material y equipo necesario para la elaboración de este escrito corrió a cargo de los autores.

 

Referencias

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