AUTORES: Dr. Carlos Uriel Mercado Díaz, Acad. Ulises Reyes Gómez, Dr. Francisco Matías Soria Saavedra,Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández, Dra. Mariana Merlo Palomera, Acad. Lucía Leonor Cuevas López, Acad. Gerardo López Cruz, Acad. Armando Quero Hernández
Resumen
Las infecciones de las vías urinarias constituyen hoy en día la tercera causa de consulta en Pediatría y representan la causa más frecuente de infecciones bacterianas en menores de 2 años. De acuerdo con la clasificación anatómica de las infecciones urinarias, la cistitis, que es la inflamación de la vejiga, queda clasificada como infección urinaria baja.
La gran mayoría de las pielonefritis se presentan por infecciones ascendentes, de allí la importancia de realizar un diagnóstico, manejo eficaz y oportuno de esta. El presente artículo es una revisión completa y básica de la cistitis.
Palabras clave: atención primaria, cistitis, infecciones urinarias, pediatría, tratamiento
Abstract
Urinary tract infections are today the third cause of consultation in Pediatrics. They represent the most frequent cause of bacterial infections in children under 2 years of age. According to the anatomical classification of urinary tract infections, cystitis, which is the inflammation of the bladder, is classified as a lower urinary tract infection.
Most cases of pyelonephritis occur due to ascending infections, hence the importance of making an effective and timely diagnosis, as well as treating it the same way. This article is a complete and basic review of cystitis.
Keywords: primary care, cystitis, urinary tract infections, treatment
Introducción
Las infecciones de las vías urinarias (IVU) están dentro las patologías infecciosas más frecuentes en pediatría de acuerdo con la Asociación Europea de Urología. Llegan a ser la causa de enfermedad infecciosa más frecuente en niños y representan la infección bacteriana más prevalente en menores de 2 años.1 Se pueden clasificar de acuerdo con el sitio de afección como infecciones de vías urinarias bajas (comúnmente llamadas cistitis) e infecciones de vías urinarias altas (pielonefritis).1 Y aunque es raro, las cistitis pueden llegar a convertirse en pielonefritis, por lo que es importante comentarlo en esta revisión.2
La disfunción intestinal y la vesical se reconocen cada vez más como causales importantes en infecciones urinarias recurrentes y de bacteriuria asintomática.3 Pueden clasificarse de acuerdo con los episodios en:
- Primer episodio: en este se buscan o descartan anormalidades anatómicas y después se recomienda iniciar estudios de imagenología.
- IVU recurrente: puede subdividirse en infección no resuelta, persistente y reinfección. La primera es aquella en que, luego de administrar un tratamiento empírico, este resulta inadecuado para la eliminación de la bacteriuria. La infección persistente se caracteriza por una reaparición de bacterias en un sitio dentro de las vías urinarias que no se puede erradicar y se identifica el mismo patógeno. Y en la reinfección ocurre que cada episodio puede ser causado por una variedad de nuevos microorganismos.
- IVU irruptiva: esta infección se presenta en pacientes que tienen profilaxis antimicrobiana.
Tanto la cistitis como la pielonefritis pueden presentarse como infecciones complicadas y sin complicaciones, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. Se definen de la siguiente manera:
- IVU complicada: se produce en un paciente con vías urinarias superiores e inferiores morfológica y funcionalmente normales, función renal normal y un sistema inmune competente. Los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria.
- IVU no complicada: ocurre en niños con enfermedades mecánicas conocidas, con patología funcional de las vías urinarias. Por lo general requieren de hospitalización y antibióticos parenterales.
Clasificación de acuerdo con los síntomas
En lo que se refiere a los síntomas, las infecciones de las vías urinarias se clasifican en:
- Asintomática: indica una atenuación de los uropatógenos por el huésped o colonización de la vejiga por bacterias no virulentas que no activan una respuesta sintomática.
- Sintomática: incluye síntomas irritativos, dolor suprapúbico, fiebre y malestar general.1-4
La cistitis es una infección sintomática que se caracteriza por frecuencia, urgencia, hematuria, enuresis, dolor suprapúbico, orina con mal olor, por lo general sin fiebre; el problema principal por definición es una condición inflamatoria de la mucosa de la vejiga urinaria. En las IVU se debe hacer énfasis en el diagnóstico adecuado, ya que, como es bien sabido, los cuadros infecciosos no tratados (por falta de diagnóstico) pueden incurrir en desórdenes renales a futuro.5-6
En los últimos 60 años, la historia natural de la infección de vías urinarias ha cambiado como resultado de la introducción de antibióticos y mejoras en la atención a la salud. Este cambio ha contribuido a la falta de certeza en la forma más apropiada de diagnosticar y tratar la IVU en niños.
La infección de vías urinarias es un padecimiento común en la edad pediátrica y es bien sabido que los principales microorganismos causales son bacilos gramnegativos, entre los cuales E. coli es el principal agente responsable. De acuerdo con varios informes, su prevalencia varía desde 60 hasta 90%.3,7-11
En España se ha informado en diversos estudios la presencia de Proteus mirabilis (6 a 10%) y Klebsiella pneumoniae (3 a 5%) y menos del 2% de los casos son causados por otras enterobacterias, como Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter spp., Serratia marcescens y Morganella morganii.12. Establecer el diagnóstico en los lactantes y preescolares conlleva una gran dificultad. Esto debido a que este grupo de edad presenta signos y síntomas inespecíficos como fiebre, irritabilidad y vómito, que pueden imitar a muchas enfermedades propias de la edad.
En los neonatos y lactantes predomina en tres cuartas partes en el género masculino (75 a 80%). En el periodo neonatal, la incidencia de bacteriuria sintomática es de 1% en los recién nacidos a término y de 3% en los pretérmino, con una frecuencia cinco veces mayor en el género masculino. Calcular un estimado acumulativo de la incidencia real de IVU en la población pediátrica es difícil. Se concluye que alrededor de uno de cada 10 niñas y uno de cada 30 niños habrán cursado con una IVU para los 16 años de edad (10 y 3%, respectivamente). La incidencia acumulativa muestra que, en los lactantes, el 2.1% de las niñas y el 2.2% de los niños tendrá un cuadro de IVU a los 2 años. Los niños tienen una incidencia mayor de IVU en el periodo neonatal y en la infancia temprana, mientras que en las niñas se torna más frecuente a partir de los 3 a 6 meses de vida.
La bacteriuria asintomática muestra las mismas diferencias por sexo que la IVU sintomática. La bacteriuria asintomática es más común en niños en la infancia temprana (1 a 6% en niños menores de 2 meses) y muestra una caída precipitosa más adelante. Esta afecta al 0.2% (1 de cada 500) de los niños en edad escolar. Las niñas tienen menores tasas que los niños hasta la edad de 8 a 14 meses de vida. Entre 1.5 y 2% (más de 1 de cada 50) de las niñas en edad escolar tiene bacteriuria asintomática. El pico de prevalencia aparece entre los 7 y 11 años. Sin embargo; la IVU recurrente es mucho más común en las niñas. Los lactantes que presentan una IVU de forma más temprana, tienen un mayor riesgo de recurrencias. Tres cuartas partes de los lactantes que presentan IVU antes del año de vida tendrán una recurrencia. Después del año de vida, 40% de las niñas y 30% de los niños tendrá una recurrencia. Los factores de riesgo para IVU recurrente incluyen edad menor de 6 meses en el primer episodio de IVU, raza blanca y reflujo vesicoureteral (RVU) grado 3 a 5. Otros estudios menos rigurosos identifican factores como micción infrecuente (<4 micciones al día), baja ingesta de líquidos, estreñimiento, higiene genital inadecuada, micción disfuncional e inestabilidad vesical.5-7,11,12
En comparación con los niños que presentan cistitis, los niños con diagnóstico de pielonefritis pueden requerir un tratamiento antimicrobiano de mayor duración y/o un seguimiento más agresivo. Sin embargo, en la actualidad se comenta que hacer un diagnóstico de pielonefritis requiere una gammagrafía (ácido dimercaptosuccínico Tc-99 [DMSA]) y que la mayoría de los niños con IVU febril se tratan de la misma manera, es decir, con 10 días de terapia antimicrobiana y una ecografía renal de inicio, aunque aproximadamente solo 50% tiene pielonefritis. Por ello, en estos momentos se están realizando estudios en los que se trabaja sobre la búsqueda de biomarcadores para diferenciar una cistitis de una pielonefritis . Si se dispusiera de biomarcadores precisos, ya sea de una muestra de sangre u orina obtenida en el momento de la revisión, estos podrían ser un medio para individualizar el manejo de los niños con IVU. Debido a que a la mayoría de los niños con infección urinaria no se les extrae una muestra de sangre, los marcadores urinarios serían especialmente atractivos. El uso de biomarcadores en el momento de la presentación podría reducir potencialmente el uso de antimicrobianos y los estudios de imagen innecesarios.
Hasta la fecha, aunque se han identificado algunos marcadores prometedores en estudios individuales, no se ha validado que tengan una alta sensibilidad y especificidad para diferenciar una pielonefritis de una cistitis. Hasta el momento se han identificado al IFN-γ a las proteínas quimioatrayentes, como las CCL2, CXCL1, CXCL9, CXCL1, IL-15, y el receptor-α de la IL-2 como marcadores importantes, pero la procalcitonina permitió discriminar mejor a los niños con pielonefritis de aquellos con cistitis.13 Es importante comentar hasta este punto que estos biomarcadores no están del todo disponibles, al menos en las pequeñas localidades de nuestro país.
¿Cómo diferenciar una cistitis de una pielonefritis?
El historial clínico y los antecedentes marcan una diferencia y la sugerencia es tomar en cuenta los siguiente:
- La edad es determinante, pues a menor edad, más inespecíficos son los sí
- En neonatos y lactantes no continentes, el signo guía es la fiebre sin foco. La presencia de un foco de fiebre no excluye, pero sí reduce, la probabilidad de una IVU. En ausencia de fiebre, la sospecha de IVU debe ser baja.
- La presencia de otros síntomas, como ictericia prolongada o irritabilidad en neonatos, rechazo del alimento, vómitos o retraso ponderal no son específicos de IVU y pueden deberse a muchos otros procesos. Por ello, la solicitud de un urocultivo debe hacerse solo tras haber descartado otras enfermedades más frecuentes y propias de este periodo.
- La presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico, en ausencia de fiebre, son sugestivos de cistitis, aunque tampoco son específicos, pues pueden aparecer en otras enfermedades urológicas, como por ejemplo trastornos miccionales o litiasis renal.
- En el caso de la presencia de hematuria hay que considerar como enfermedad más frecuente a la IVU, aunque deberán realizarse más pruebas complementarias para descartar otras causas. La asociación de fiebre, dolor en la fosa renal, malestar general y/o escalofríos son sugerentes de pielonefritis.12,13
Diagnóstico
Hay cuatro métodos principales para recolectar orina:
- Bolsa de plástico adherida a los genitales limpios. Este procedimiento tiene alto riesgo de contaminación (50 al 60%); sin embargo, es útil cuando los resultados son negativos para descartar una infección urinaria.
- Recolección de orina de captura limpia. Cuando el vaciamiento urinario es espontáneo, con o sin golpecitos o masaje, se recoge en un recipiente estéril. Esto tiene menor contaminación (26%); sin embargo, cuando los resultados son negativos, es de utilidad para descartar una IVU.
- La cateterización transuretral de la vejiga es una forma rápida y segura de obtener una muestra de orina confiable con una baja contaminación (10%). La muestra recolectada de esta manera se puede utilizar para u
- La aspiración suprapúbica de la vejiga es el método más invasivo para obtener muestras de orina con muy baja contaminación (1%) y estas muestras también pueden utilizarse para cultivos de orina.1,14,15
Realizar el diagnóstico de laboratorio requería inicialmente de métodos invasivos para la recolección adecuada de la muestra. En 1960, Kass propuso el concepto de bacteriuria significativa (≥ 105 unidades formadoras de colonias [UFC]/mL) en el contexto de una pielonefritis. Los criterios bacteriológicos de Kass son de apoyo para la interpretación adecuada de los resultados obtenidos en urocultivos. Si la orina se obtuvo por micción directa tras la limpieza cuidadosa con agua y jabón de los genitales externos, los recuentos inferiores a 10,000 UFC/ml se consideran contaminación fisiológica, es decir, normales o negativos. Los recuentos que se encuentran entre 10,000 y 100 000 UFC/mL son considerados como sospechosos de infección y obligan a realizar nuevos urocultivos. Sin embargo, estos criterios son válidos para enterobacterias.
Aunque la gran mayoría de los niños que tienen una infección urinaria suele recuperar la salud sin complicaciones, existe un pequeño subgrupo con un riesgo significativo de morbilidad. Este grupo de niños pertenece por lo general a dos categorías. En la primera, las infecciones urinarias pueden ser señal de una anomalía congénita severa, tal como una obstrucción del sistema pielocalicial que, si no es detectada a tiempo, llevará a una patología más severa y finalmente a daño renal. En la otra categoría, las infecciones pueden estar asociadas con una pérdida progresiva de la función renal, displasia renal o a episodios recurrentes de pielonefritis aguda. La anormalidad más común en niños con IVU es el reflujo vesicoureteral.16-19 Dentro de las pruebas indirectas cobra vital importancia la tira reactiva, ya que esta es utilizada hasta en la práctica diaria en los consultorios debido a la rapidez con la que es posible inferir una aproximación al diagnóstico, pero no está no así ni cerca de ser validado como un método único o definitivo.
Las pruebas enzimáticas más frecuentemente utilizadas para la detección de bacteriuria o piuria se comercializan en tiras reactivas e incluyen la detección de nitritos (prueba de Griess), que es una medida indirecta de la presencia de bacterias en orina, y esterasa leucocitaria, que determina la presencia de piuria. Estas pruebas son fáciles de realizar, rápidas y baratas, aunque presentan una sensibilidad muy variable según el tipo de población estudiada, en general inferior al 80% y no deben usarse como único método de detección. Los factores que contribuyen a esta baja sensibilidad incluyen baja concentración de nitratos en orina (por bajos recuentos bacterianos); IVU por bacterias que no reducen los nitratos (Enterococcus spp., Acinetobacter spp., levaduras, etc.); ausencia de leucocituria, como sucede en la bacteriuria asintomática del embarazo; presencia de sustancias que interfieren con la reacción, e interpretaciones erróneas de la lectura.20
Hoy en día se siguen las recomendaciones de 2019 de la Asociación Española sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Estos criteriose presentan en el cuadro 1.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) ahora recomienda usar un límite de 5 × 10⁴ UFC/mL para muestras obtenidas por cateterismo (sonda vesical). Varias pautas recomiendan diferentes puntos de corte para las muestras de orina obtenidas por punción suprapúbica, pero la mayoría de estas aceptan cualquier crecimiento de bacterias como significativo. En un estudio realizado por Akagawa et al. usando valores ≥ 105 UFC/mL como medida de corte, se estaba dejando de lado un 40% de los casos positivos, por lo que ellos propusieron que con valores ≥ 103 UFC/mL se identificarían todas las infecciones de vías urinarias superiores, esto en niños mayores de 4 meses de edad.
La Asociación Europea de Urología (EAU/ESPU), en sus guías del 2021 sobre las infecciones de vías urinarias en niños, sugieren que con una muestra tomada de chorro medio o por recolección de orina de captura limpia y cateterismo (sondaje vesical), el cultivo de orina puede ser considerado positivo si presenta valores de 103 a 104 UFC/mL y que, en aquellas obtenidas por punción suprapúbica, cualquier crecimiento de bacterias se considera significativo. Asimismo, en niños menores de 4 meses de edad, con fiebre y que reúnan una clínica compatible además de alteraciones de laboratorio, un reporte de 103 UFC/mL puede ser compatible con un resultado positivo.
Hasta hace unos años se había avanzado hacia la necesidad de estudios de imagen (gammagrafía con DMSA) en el diagnóstico de IVU, pero esto ha cambiado, pues hoy en día tenemos indicaciones precisas, ya que si se trata de infecciones no complicadas, no se recurre a ellos en IVU de primera presentación.1-3,21 Las investigaciones de episodios atípicos y recurrentes de IVU febril deben centrarse en las anomalías de las vías urinarias, mientras que en los casos de cistitis y bacteriuria asintomática, la atención debe centrarse en la función de la vejiga. Después de un cuadro de cistitis, se recomienda la prevención para evitar recaídas. Se sugiere la búsqueda de alguna disfunción vesical o miccional, con su tratamiento adecuado una vez que se haya identificado.
La hiperactividad del detrusor (inestabi
lidad de la vejiga) es la disfunción miccional más común, en cuya búsqueda hay que enfocarse en la incontinencia de urgencia con o sin enuresis, en la cual los lactantes mantienen una postura como en cuclillas. También puede deberse a estreñimiento crónico, por lo que el tratamiento de este problema puede evitar la reaparición de la incontinencia urinaria.22,23
Tratamiento
El tratamiento empírico de las IVU es práctica habitual en el medio extrahospitalario. Para instaurarlo, es muy importante conocer la evolución temporal de los patrones de sensibilidad antimicrobiana, especialmente de E. coli al tratarse del uropatógeno más frecuente. Entre los criterios más importantes para elegir un tratamiento antibiótico empírico figuran que el porcentaje de sensibilidad antibiótica sea elevado y que el cumplimiento terapéutico sea sencillo. El aumento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos limita la administración de antibióticos baratos y de espectro limitado, lo que afecta el costo y el acceso a la atención. Hay información que señala que en los últimos años se ha dado un incremento en la resistencia de E. coli a cefalosporinas y quinolonas y que va desde 67 a 72% para trimetoprima-sulfametoxazol y de 80% para ampicilina.7-9 Por ejemplo, en España se recomienda en menores de 6 años la administración de cefalosporinas orales de segunda generación. Como alternativa puede considerarse fosfomicina cálcica o amoxicilina/clavulánico con pautas cortas de 3 a 5 días, ya que no se ha encontrado mayor riesgo de recurrencias que con las pautas largas y producen menos efectos secundarios con menor riesgo de seleccionar cepas resistentes. En niños mayores de 6 años pueden emplearse cualquiera de las anteriores, aunque, por espectro, eficacia y comodidad, es preferible fosfomicina-trometamol en dosis única.12
En ultimas revisiones, las recomendaciones se basan en antibióticos de menor espectro, como nitrofurantoína o trimetoprima, pero como se sugiere para la elección final del antibiótico, deben imperar las resistencias encontradas en cada localidad para el tratamiento de la cistitis no complicada. En nuestro medio, la resistencia a sulfas es alta, no así a nitrofurantoína, y este fenómeno no existe hasta el momento de esta publicación.3,22, 24
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