Dr. Alberto Armas Ruiz
Médico pediatra
Facultad de Medicina, UNAM
Resumen
La piel infantil es un ecosistema complejo que consta de diferentes comunidades microbianas, vital para proteger al organismo contra infecciones, la penetración de agentes tóxicos del ambiente y la colonización microbiana. Es crucial en la homeostasis cutánea y contribuye en forma significativa al desarrollo adecuado de la función inmunitaria del propio órgano. Debido al contacto con orina y heces, el área del pañal se caracteriza por un aumento del pH de la piel, lo que provoca una mayor exposición a la colonización bacteriana.
Los trastornos que pueden afectar el área del pañal son:
- Las dermatosis relacionadas propiamente con el uso de pañales;
- Las dermatosis existentes que se ven agravadas por el uso de pañales y
- Las dermatosis en dicha área sin relación con el pañal.
La dermatitis irritante del pañal es la forma más común y su intensidad se presenta desde formas leves hasta graves. Entre otros factores, debe analizarse la duración del sarpullido, los síntomas como dolor y picazón, las prácticas de higiene y la rutina de limpieza además del tipo de pañal usado, la exposición a irritantes potenciales, los posibles traumatismos en la piel y el uso reciente de antibióticos.
Las medidas generales para el control y prevención de la dermatitis del pañal constan de medicamentos como hidrocortisona, antibióticos o terapia antifúngica, según el diagnóstico y valoración de cada caso.
Palabras clave: dermatitis del pañal, microbiota, picazón, exantema, hidrocortisona
Abstract
The skin is a complex ecosystem that consists of different microbial communities and is vital to protect the body against infections, the penetration of toxic agents from the environment and the microbial colonization of children’s skin. It is crucial in skin homeostasis and contributes significantly to the proper development of the body’s own immune function. The diaper area is characterized by increased skin pH, constant contact with urine and feces, and exposure to bacterial colonization. Disorders that can affect the diaper area include diaper-associated dermatoses; existing dermatoses that are aggravated using diapers; and dermatoses in that area unrelated to the diaper. Irritant diaper rash is the most common form of diaper rash and ranges from mild to severe forms. Among other factors, the duration of the presenting rash, symptoms such as pain and itching, hygiene practices and cleaning routine, type of diaper used, exposure to potential irritants, potential skin trauma, the recent use of antibiotics, and other factors should be considered. In addition to general measures for the control and prevention of diaper dermatitis, medications such as hydrocortisone, antibiotics or antifungal therapy are used, depending on the assessment of the case.
Keywords: diaper rash, microbiota, itching, rash, hydrocortisone
Introducción
La dermatitis del pañal (DP) es un término inespecífico que se usa para describir las reacciones inflamatorias de la piel dentro del área del pañal. La palabra «pañal» se incluye en el nombre no porque el propio pañal cause la dermatitis, sino debido a que la dermatitis está relacionada con una combinación de factores dentro del área anatómica de cambio de pañales, que incluyen sobrehidratación prolongada, fricción y la presencia de irritantes en la orina y las heces.1
El conocimiento de la compleja etiología de la DP es un factor clave para establecer la prevención y un manejo eficaces. El objetivo de esta revisión es abordar los hechos detrás de las preguntas más frecuentes de los cuidadores con respecto a la DP y analizar prácticas y medidas eficaces para el cuidado de la piel, a fin de minimizar los factores causales y, por lo tanto, prevenir y controlar la afección.1
La microbiota de la piel
La piel es un ecosistema complejo que consta de diferentes comunidades microbianas y es vital para la protección del organismo contra infecciones y la penetración de agentes tóxicos del ambiente. La colonización microbiana de la piel infantil es crucial en la homeostasis cutánea y contribuye en forma significativa al desarrollo adecuado de la función inmunitaria de la piel. En el útero, la piel es estéril, pero poco después del nacimiento los microorganismos ambientales comienzan a colonizar el estrato córneo, transformando así una piel estéril en un ecosistema microbiano complejo que está en homeostasis con el huésped. Al mismo tiempo, la colonización del microbiota cutánea comensal se ve favorecida por los cambios en el ambiente. Estos incluyen la reducción de la pérdida de agua trans-epidérmica que conduce a un aumento en el contenido de agua, un cambio en el pH de la piel, así como alteraciones en la actividad sebácea.2
No sorprende que todos los factores mencionados contribuyan a una función de barrera de la piel que cambia de manera continua durante los primeros años de vida. Las fluctuaciones en la función de barrera de la piel son aún más pronunciadas debido a una rápida proliferación de células epidérmicas.2
El área del pañal se caracteriza por un aumento del pH de la piel, por el contacto constante con la orina y las heces, y por la exposición a la colonización bacteriana. Se ve afectada con frecuencia por microorganismos de la orina y las heces, que actúan en forma directa no solo como agentes patógenos, sino también como irritantes. Una colonización temprana dentro del área del pañal con Clostridium spp. y otras bacterias derivadas del intestino, junto con un aumento significativo de bacteroides, es el resultado directo de la proximidad de esta área con el tracto gastrointestinal y el hecho de que está cubierta con un pañal que puede cambiar la disponibilidad de oxígeno, el pH y la capacidad de la piel para retener agua.2
En un estudio que incluyó neonatos durante los primeros 6 días de vida, se aislaron con mayor frecuencia bifidobacterias y bacteroides del área del pañal, seguidas de enterobacterias, eubacterias, lactobacilos y otras. La microbiota normal favorece los niveles de pH ácidos y cualquier aumento del pH de la piel en el área del pañal permite el crecimiento excesivo de microorganismos patógenos, incluidos C. albicans y S. aureus, que desempeñan un papel predominante en la dermatitis del pañal. La dermatitis del pañal severa se correlaciona con la presencia de C. albicans y la frecuencia de dermatitis está inversamente relacionada con la frecuencia de cambio de pañal. Por otro lado, en niños sin dermatitis del pañal, S. epidermidis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia. Otros microorganismos, incluidas especies de estreptococos, Escherichia coli o fermentadores distintos de E. coli, se observan con menos frecuencia y C. albicans solo se aísla de la piel en raras ocasiones. Además, al parecer no hay diferencia en la composición de la microbiota de los bebés que usan pañales desechables o pañales de tela; sin embargo, el uso exclusivo de pañales desechables se relaciona con una frecuencia reducida de dermatitis del pañal.2
Aunque se han aislado microorganismos patógenos de la piel afectada por la dermatitis del pañal, la piel comprometida que permite el acceso de los microorganismos patógenos a la epidermis es un requisito previo para el desarrollo de esta afección. Además, los microorganismos de las heces del bebé pueden acceder fácilmente a través del estrato córneo dañado, lo que junto con una infección secundaria provocan una dermatitis del pañal más grave.2
Prevalencia
Resulta difícil determinar la prevalencia real de la dermatitis del pañal en la población general, debido a las inconsistencias entre los estudios publicados y la variación en sus resultados, aunque, se ha estimado, que se ubica entre el 7 y el 35%. También se ha informado que la prevalencia entre bebés y niños hospitalizados oscila entre el 17 y el 43%. Un estudio de visitas ambulatorias por dermatitis del pañal en Estados Unidos estimó que cada año se registran aproximadamente un millón de visitas para atención médica por dermatitis del pañal, con un 25% de niños en riesgo diagnosticados con dermatitis del pañal en al menos una ocasión.
La dermatitis del pañal se encuentra por igual entre los bebés varones y mujeres, así como entre niños de todos los grupos étnicos. Se encuentra con mayor frecuencia entre los menores de 2 años y la mayoría de los casos se registra en niños menores de 1 año. Cabe señalar que la dermatitis del pañal suele durar aproximadamente 3 días.3
Clasificación de la dermatitis del pañal
Muchos trastornos, más y menos comunes, pueden afectar el área del pañal. Conceptualmente, estos se dividen en tres grupos: (1) dermatosis relacionadas con el uso de pañales; (2) dermatosis agravadas por el uso de pañales; y (3) dermatosis que ocurren en el área del pañal (ya sea que se usen o no pañales).4 Para fines prácticos, se mencionan indistintamente cualquiera de las tres.
Dermatosis relacionadas con el uso de pañales
La clave para prevenir la dermatitis del pañal irritante es mantener la piel en el área del pañal protegida de la orina y las heces, que actúan sinérgicamente para causar la mayoría de los casos de dermatitis del pañal. Esto se puede controlar aumentando la frecuencia de los cambios de pañal y limpiando la piel con suavidad. El papel del cuidado de la piel durante el cambio de pañales no se ha estudiado adecuadamente; sin embargo, tiene sentido que la piel del niño se limpie con suavidad y se enjuague con agua tibia del grifo después de orinar, usando un jabón suave sin perfume para ayudar a eliminar la materia fecal residual. En la mayoría de los casos, las toallitas húmedas para pañales disponibles en el mercado se toleran bien, aunque deben evitarse si la dermatitis es recurrente.4
Las cremas protectoras, como la pasta de óxido de zinc, así como otras fórmulas patentadas, pueden ayudar a minimizar el contacto de la orina y las heces con la piel. Deben evitarse los compuestos potencialmente tóxicos, como el bicarbonato de sodio y el ácido carbónico, debido al riesgo de absorción percutánea.4
La dermatitis irritante del pañal, llamada también «dermatitis por rozamiento», es la forma más común de dermatitis del pañal. Se reconoce fácilmente por su distribución, con acentuación en las áreas convexas, incluidas las nalgas, abdomen inferior, genitales y la parte superior del muslo, respetando los pliegues (fig. 1). Varía en intensidad y va desde leve, con eritema con o sin escamas, a moderada, con más pápulas o lesiones maceradas. Una forma ulcerativa grave, conocida como úlceras amoniacales o dermatitis erosiva de Jacquet, se caracteriza por la presencia de úlceras en sacabocados bien delimitadas o erosiones que tienen bordes elevados (fig. 2).4
El manejo incluye cambios de pañales más frecuentes y se deben recomendar pañales desechables ultra absorbentes si la dermatitis es recurrente o particularmente grave. Se debe aplicar una crema de corticosteroides de baja potencia no fluorada, como aquellas que contienen hidrocortisona al 1%, cuatro veces al día con los cambios de pañal.
Si el exantema es grave o se presenta durante más de 72 horas, también deben aplicarse agentes contra la candidiasis, como nistatina, clotrimazol o ketoconazol. Las cremas protectoras de aplicación espesa pueden ser útiles como terapia complementaria y después para prevenir las recurrencias.4
Valoración y diagnóstico
La dermatitis del pañal se diagnostica por la aparición de la erupción, excluyendo además otras causas posibles. Además de la evaluación física se debe recabar una historia clínica completa, que incluya la duración del sarpullido que se presenta, síntomas como dolor y picazón, prácticas de higiene y rutina de limpieza, tipo de pañal usado, exposición a irritantes potenciales, posibles traumatismos en la piel y el uso reciente de antibióticos que podrían predisponer a un bebé a otras causas de dermatitis del pañal.3
Otros factores por considerar incluyen la frecuencia con la que el bebé orina y defeca, los productos aplicados a la piel, alimentos de la dieta, otros medicamentos y cualquier enfermedad gastrointestinal reciente. También es importante considerar trastornos que puedan causar deposiciones frecuentes o incontinencia fecal como posibles factores de riesgo para el desarrollo de dermatitis irritante del pañal, ya que el contacto prolongado o frecuente de la piel con enzimas fecales puede agravar o acelerar el desarrollo de la condición.3
Se ha señalado que la dieta infantil es un factor importante en la prevención del desarrollo de la dermatitis del pañal, ya que se ha demostrado que la lactancia materna disminuye la presencia de dermatitis del pañal. Las heces de los bebés amamantados al seno materno tienen un pH más bajo que las de los bebés alimentados con fórmula, lo que reduce el potencial de irritación de la piel en el área del pañal.3
Diagnóstico diferencial
Hay una amplia variedad de trastornos por considerar en un bebé que presenta una erupción inflamada en el área del pañal. Se vuelve particularmente importante considerar otros diagnósticos cuando la dermatitis del pañal no responde a la terapia (cuadro 1).2
| Trastorno | Incidencia y comentario | Presentación |
| Dermatitis alérgica de contacto | Frecuente. Puede ser provocada por algunos agentes que se aplican a la piel, como parabenos, tintes para pañales, lanolina o neomicina, así como por el contacto con las bandas elásticas alrededor de los bordes de los pañales desechables. | Las lesiones suelen iniciar con la formación de vesículas. Más tarde, las vesículas se rompen y se producen lesiones eccematosas. Además, la afectación flexura es importante para la dermatitis alérgica de contacto. La dermatitis de «Lucky Luke» se refiere a una distribución particular de la dermatitis alérgica de contacto debido a sustancias que se encuentran en los pañales desechables modernos (es decir, aditivos de caucho como mercaptobenzotiazol y ciclohexiltioftalimida) que se cree se asemejan a la forma de una funda de vaquero en las nalgas y las caderas de los niños afectados. |
| Dermatitis atópica | Frecuente. Los bebés con dermatitis atópica son más susceptibles a una dermatitis de contacto irritante. | La dermatitis atópica se asemeja a la dermatitis de contacto irritante; sin embargo, es más resistente al tratamiento y suele presentar picazón intensa. La dermatitis atópica por lo general está presente en otras partes del cuerpo y hay antecedentes de prurito, así como antecedentes familiares de atopia. |
| Abuso infantil | Raro. Es una consideración importante en la dermatitis del pañal grave, recalcitrante o atípica. | Una dermatitis del pañal grave que parece «resistente» al tratamiento puede ser el resultado de la negligencia de los padres o cuidadores; debe sospecharse abuso sexual cuando el virus del papiloma humano (condiloma acuminado o verrugas genitales) está presente en la región de la ingle. El área del pañal también es un sitio posible para quemaduras debido a la inmersión en agua hirviendo y de moretones en niños maltratados. |
| Sífilis congénita | Muy rara. No es una enfermedad común, sin embargo, debe tomarse en cuenta. | Las lesiones cutáneas pueden estar presentes en el momento del nacimiento o después. Pueden verse en el área del pañal y/o alrededor de la boca y la nariz y son característicamente máculas y pápulas escamosas de color cobrizo o erosiones húmedas; también pueden verse lesiones papulares perianales. Las lesiones cutáneas contienen espiroquetas y son altamente infecciosas. Otras manifestaciones de la sífilis congénita incluyen descamación simétrica de las palmas de las manos y las plantas de los pies, anemia, hepatoesplenomegalia, ictericia y cambios en los huesos largos. |
| Psoriasis del pañal | Extraña. Rara vez puede manifestarse como dermatitis del pañal. | Las placas eritematosas, bien delimitadas, relacionadas con la enfermedad se pueden encontrar en los pliegues inguinales y en las nalgas. No hay descamación de las placas psoriásicas debido a la humedad relativamente alta del área del pañal. La respuesta clínica al tratamiento es más lenta que con otras enfermedades. |
| Infección por virus del herpes simple | Extraña. Sin embargo, puede manifestarse como dermatitis del pañal. | La infección por el virus del herpes simple en el área del pañal puede manifestarse con manchas rojas o erupciones cutáneas vesiculares agrupadas. El diagnóstico se realiza mediante frotis de Tzanck y cultivo viral. |
| Intertrigo | Frecuente. Se refiere al enrojecimiento bien definido de los pliegues | El calor, la humedad y la retención de sudor son los factores desencadenantes. La infección secundaria por Candida puede causar pápulas y pústulas satélites. |
| Enfermedad de Kawasaki | Extraña. Es otra afección importante y potencialmente mortal en la que una erupción perineal puede ser un dato importante para el diagnóstico. | La mayoría de los pacientes con enfermedad de Kawasaki tiene un eritema acentuado en el área del pañal. Son típicas las máculas eritematosas y los parches con descamación temprana. |
| Histiocitosis de células de Langerhans | Muy rara. Es una enfermedad grave y potencialmente mortal que se presenta en niños menores de 3 años. | El área del pañal, el cuero cabelludo y el área retroauricular son las áreas más comúnmente afectadas. Las lesiones pueden verse como un eritema inguinal que simula una dermatitis del pañal. Las lesiones clínicas resistentes a los tratamientos locales son importantes en el diagnóstico de la histiocitosis de células de Langerhans. |
| Miliaria rubra | Extraña. Aparece como pequeñas pápulas rojas, papulovesículas y/o vesículas frágiles. | En los recién nacidos aparece con mayor frecuencia en el área del pañal, el cuello y las áreas intertriginosas. Es causada por la retención de sudor ecrino en el conducto ecrino. Por lo general, la afección ocurre en las aberturas elásticas del pañal y en el abdomen supero lateral, donde las cintas del pañal se adhieren al panel frontal de este. |
| Sarna (escabiosis) | Frecuente en ciertos estratos socioeconómicos. | La manifestación más frecuente es una dermatitis pruriginosa aguda y generalizada. Los datos cutáneos incluyen una erupción vesiculo-papular generalizada que afecta el tronco, axilas, cuello, palmas de las manos y plantas de los pies. Otros familiares con lesiones similares y antecedentes de prurito apoyan el diagnóstico, el cual se confirma mediante la identificación del ácaro, sus huevecillos o heces en el examen microscópico del raspado de una lesión. |
| Dermatitis seborreica | Extraña. En bebés, aparece con mayor frecuencia entre las 3 y 4 semanas de edad. | La dermatitis seborreica rara vez se limita al área del pañal. El lactante desarrolla placas eritematosas descamativas en el cuero cabelludo (“costra láctea”), mejillas, brazos, piernas, axilas, pliegues del cuello y detrás de las orejas. |
| Deficiencia de zinc | Extraña. Esta alteración, ya sea determinada genéticamente (acrodermatitis enteropática) o adquirida, se debe a una ingesta inadecuada de zinc. | La acrodermatitis enteropática es una rara enfermedad autosómica recesiva en la que los ligandos intestinales que se unen al zinc están ausentes, lo que conduce a una deficiencia de zinc. El inicio típico es cuando un bebé cambia de leche materna a fórmula o en bebés amamantados cuando su demanda de zinc es más de lo que la leche materna puede proporcionar. Los síntomas clínicos característicos de la enfermedad incluyen dermatitis periorofacial y acral, alopecia y diarrea. La respuesta a la suplementación con zinc es muy buena. |
| Deficiencia de biotina | Muy rara. Se cree que la dermatitis intratable del pañal es uno de los primeros signos de deficiencia de biotina. | La deficiencia de biotina es un trastorno nutricional raro causado por una deficiencia de la vitamina biotina hidrosoluble. Se caracteriza por la presencia de eritema descamativo bien delimitado, sin pápulas, vesículas o pústulas en la zona del pañal, asociado con alopecia parcheada. El diagnóstico de deficiencia de biotina se puede hacer cuando se presentan manifestaciones cutáneas características y una concentración extremadamente baja de biotina en la orina, junto con una excreción elevada de ácidos orgánicos urinarios. La suplementación con biotina da como resultado una mejora espectacular de la condición. |
Tratamiento
Aunque la clave para la dermatitis del pañal es la prevención, una vez que se desarrolla, el objetivo general es disminuir la inflamación, reparar el daño en la piel y evitar que vuelva a ocurrir. El cuadro 2 presenta recomendaciones generales para la prevención y tratamiento de esta alteración.3
| Aire | Exponer el área del pañal con frecuencia al aire tanto como sea posible; permitir periodos libres de pañales. |
| Barrera | Aplicar crema protectora (óxido de zinc o vaselina) en el área del pañal a los bebés con riesgo de dermatitis del pañal o siempre que haya dermatitis del pañal. |
| Limpieza | Limpiar suavemente el área del pañal con agua y un paño suave o una toallita húmeda en cada cambio de pañal; evitar frotar la piel vigorosamente. |
| Pañal | Usar un pañal súper absorbente; evitar los pañales de tela. Cambiar el pañal tan pronto como se ensucie, al menos cada 1 a 3 horas durante el día y una vez durante la noche. |
| Educación | Educar a los padres sobre la correcta higiene del pañal y buenas prácticas para la piel. |
Cuando se requiere, el tratamiento farmacológico incluye un corticosteroide tópico (hidrocortisona), antibióticos y terapia antifúngica. Para la dermatitis del pañal causada por C. albicans, el objetivo del tratamiento es tratar la infección y prevenir una mayor rotura de la piel. El agente antifúngico tópico prescrito con más frecuencia para el tratamiento de la dermatitis del pañal complicada por C. albicans es nistatina. Para facilitar el tratamiento adecuado de la infección fúngica sin dejar de proporcionar una protección de barrera, Heimall et al. han descrito una técnica de formación de costras en la que se coloca polvo antimicótico sobre la piel, lo sellan cubriendo el área con un protector para la piel y luego lo protegen con una capa final de crema protectora. Como algunas cepas de C. albicans son resistentes a nistatina, se pueden prescribir otros agentes antimicóticos.3
Referencias
1. Blume U, Kanti V. Prevention and treatment of diaper dermatitis. Pediatric dermatology. 2018; 35:s19-s23.
2. Sikic M, Maver U, Marcun N , Micetic D. Diagnosis and management of diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota in te diaper area. International Journal of Dermatology. 2017.
3. Merrill L. Prevention, Treatment and Parent Education for Diaper Dermatitis. AWHONN. 2015.
4. Singalavanija S, Frieden I. Diaper dermatitis. Pediatrics in review. 1995; 16(4):142-147.
