Introducción y definición
La crisis asmática es un episodio de deterioro de la situación clínica basal de un paciente, que requiere de cambios en el tratamiento actual e implica la necesidad de administrar un
tratamiento específico1,2 (GEMA, GUIMA); se caracteriza por un aumento progresivo de los síntomas de disnea, tos, sibilancias, opresión torácica y disminución progresiva de la función
pulmonar3 (GINA). Las crisis de asma pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o, ocasionalmente, como la primera presentación de asma3 (GINA).
La crisis asmática, puede recibir otras denominaciones tales como: exacerbación de asma, agudización de asma, ataque de asma, episodio agudo de asma o asma aguda grave (GINA, GEMA).
Las crisis asmáticas se pueden clasificar en dos tipos en relación al tiempo de instauración: las de instauración rápida, en menos de 3 horas, y las de instauración lenta (habitualmente
en días o semanas). Su identificación es importante por tener causas, patogenia y pronóstico diferentes2,3.
Ante la presencia de una crisis asmática se debe evaluar su gravedad, a partir del grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y función pulmonar. La intensidad de las crisis es variable, pudiendo oscilar entre las muy leves, con síntomas a veces indetectables por el paciente, y las muy graves, con compromiso vital inminente. Se debe evaluar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma, deben ser identificados y marcados para una revisión más frecuente
Las exacerbaciones generalmente ocurren en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, infección viral del tracto respiratorio superior, polen o contaminación) y/o
mala adherencia a la medicación de control; sin embargo, un subconjunto de pacientes se presenta de manera más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.513,514
Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas de asma leves o bien controlados.11,188
El asma aún se considera una enfermedad potencialmente fatal. Según la base de datos de egresos hospitalarios por morbilidad y mortalidad en Instituciones Públicas en México, 2004-
2013, se reportaron entre 45 y 82 fallecimientos anuales por asma, lo que probablemente indica un sub-diagnóstico importante (GUIMA).
Una revisión exhaustiva de 195 muertes por asma en el Reino Unido 2012-2013, encontró que casi la mitad de las personas falleció sin buscar ayuda médica o antes de que se pudiera proporcionar atención médica de emergencia; la mayoría no estaba bajo supervisión médica especializada durante el año anterior a su muerte. Sólo una cuarta parte tenía un plan de
acción personalizado para el asma y había evidencia de la prescripción excesiva de SABAs, a expensas de la prescripción de medicación de mantenimiento; además había una prescripción inadecuada de LABA como la única forma de tratamiento56 (GUIMA). El identificar una crisis asmática grave y/o un paciente con asma grave y riesgo para un desenlace fatal, es primordial.
Factores de riesgo para crisis asmática
Los pacientes con asma presentan ciertas características que confieren un riesgo incrementado de padecer una crisis asmática.1. Existen diversos estudios que han revisado diferentes factores asociados a este riesgo. En un estudio retrospectivo realizado por Hinojosa-Gallardo et al en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)2 se revisaron 224 pacientes pediátricos con crisis asmática en urgencias, encontraron que las antecedentes más prevalentes en estos niños fueron la falta de apego al tratamiento, el tabaquismo pasivo y tener un familiar de primer grado con asma.
Es importante considerar que algunos de estos factores son inherentes al mismo paciente y no son modificables, como la susceptibilidad genética y el asma grave.3 Se realizó un estudio en el Reino Unido4 en el que se observó que la frecuencia de ataques de asma incrementaba en relación a los pasos de tratamiento de las guías BTS (British Thoracic Society), siendo más frecuente en los pasos más avanzados.
Sin embargo, hay otras en los que sí se pueden intervenir como la exposición a contaminantes ambientales, al humo del cigarro y a alergenos conocidos y la adherencia al tratamiento. 2,3,5,6 En una cohorte retrospectiva de 490 niños revisada en Canada6, se encontró que hasta los niños que contaban con un plan de acción en casa presentaban hasta 28% menos exacerbaciones.7
Existen factores de riesgo en pacientes con asma grave que predicen un asma potencialmente fatal y por los cuales hay que reconocer, tratar y referir de manera oportuna. Estos factores incluyen:1,5,6,8,9
La falta de adherencia al tratamiento o a la monitorización
Pacientes sin control periódico de su enfermedad (poco contacto con médico tratante)
Alta voluntaria del hospital
Obesidad
Dificultades de aprendizaje
Problemas de empleo o problemas con el ingreso económico
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Enfermedad sinusal grave
Psicosis, depresión, otras enfermedades psiquiátricas o auto-agresión
Abuso de alcohol o drogas o uso actual o reciente de tranquilizante potente
Negación de la enfermedad
Abuso infantil
Aislamiento social
Tensión doméstica, conyugal o jurídica importante
Infecciones respiratorias recurrentes
Apnea obstructiva del sueño
Otros factores descritos en los pacientes con asma que confieren el riesgo de una exacerbación con compromiso vital son: crisis de rápida evolución, crisis en el año previo que
requirieron atención en Urgencias o Terapia Intensiva, abuso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta y comorbilidades cardiovasculares.8,9
Diagnóstico y evaluación de la gravedad
El identificar una crisis asmática grave y con riesgo para desenlace fatal, es primordial. Se ha determinado que el 80% de las crisis asmáticas que finalmente ameritaron hospitalización, se desarrollaron en un lapso de 48 horas, circunstancia que brinda una buena ventana de oportunidad para actuar tempranamente.1
Dentro de las definiciones de descontrol de asma se encuentran el uso incrementado de medicación de rescate >2 puffs/día del basal; cambios en el flujo espiratorio pico (FEP)
matutino con decremento >20%; incrementos en la sintomatología diurna y nocturna, incluyendo despertares >50% del basal; más de 2 despertares en una noche; la necesidad de intervenciones de rescate moderadas (uso de esteroide oral, visita al consultorio, urgencias o el hospital).
Se ha determinado que el índice más sensible de empeoramiento es el uso incrementado de terapia de rescate en los 14 días que recudieron a la crisis asmática, seguido de la caída del FEP y el incremento de síntomasnnocturnos.2
Figura 1. Las crisis asmáticas son un subgrupo del descontrol de asma. Adaptado de: Balter M, Ernst P, Watson W, Kim H, Cicutto L, Beauchesne MF, et al. Asthma worsenings: approaches to
prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group. Can Respir J. 2008;15 Suppl B(December):1–20
No solo los empeoramientos del asma son comunes, sino que existe evidencia que sugiere que preceden a las exacerbaciones y pueden representar puntos de acción para la prevención de las crisis asmáticas o el futuro deterioro de síntomas.
El periodo de tiempo promedio desde la ocurrencia de estos síntomas al de la crisis asmática es de aproximadamente 5 días y es seguido por un periodo de recuperación similar, siendo este
periodo una ventana de oportunidad durante la cual los pacientes pueden intervenir tempranamente incrementando su medicación antinflamatoria para prevenir una crisis.2,3,4
Figura 2. Ventana de oportunidad.
Puntuación de asma durante el día y flujo espiratorio pico en la evolución a una crisis asmática en el día 0, mostrando la “ventana de oportunidad”. CEO, corticoesteroides orales; FEM, flujo espiratorio máximo. (Adaptado de: Lin J, Zhou X, Wang C, Liu C, Cai S, Huang M. Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy (SMART) and the evolution of asthma management within the GINA guidelines. Expert Rev Respir Med [Internet]. 2018;12(3):191–202)
Figura 3. Tiempo medio entre etapas hacia un descontrol. Adaptado de: Balter M, Ernst P, Watson W, Kim H, Cicutto L, Beauchesne MF, et al. Asthma worsenings: approaches to prevention
and management from the Asthma Worsenings Working Group. Can Respir J. 2008;15 Suppl B(December):1–20
Figura 4. Cambios en el puntaje de asma y el flujo espiratorio pico (FEP) matutino en relación con el momento en que la exacerbación fue diagnosticada por la necesidad de esteroides orales o la caída del FEP. Adaptado de: Balter M, Ernst P, Watson W, Kim H, Cicutto L, Beauchesne MF, et al. Asthma worsenings: approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group. Can Respir J. 2008;15 Suppl B(- December):1–20
Las crisis asmáticas son causadas por inflamación de la vía aérea resultante de la exposición a agentes virales o alergenos. El patrón de inflamación de la vía aérea difiere según el desencadenante. Por ejemplo, las crisis inducidas por virus se caracterizan por infiltrado neutrofílico, mientras que las inducidas por alergenos pueden estimular procesos mediados por interleucina (IL) -5 para atraer eosinófilos. Ambas vías desencadenan en activación de células inflamatorias y estrés oxidativo. 2
Figura 5. Las exposiciones ambientales son un desencadenante de crisis asmática y generan patrones de citocinas específicos que resultan en infiltración granulocítica, activación y
estrés oxidativo. IL Interleucina; Th-2 Linfocito T cooperador tipo 2.
Adaptado de: Balter M, Ernst P, Watson W, Kim H, Cicutto L, Beauchesne MF, et al. Asthma worsenings: approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group.
Can Respir J. 2008;15 Suppl B (December):1–20
Un factor que podría contribuir a la gravedad de una crisis es la velocidad con la cual inicia. Por un lado, está la crisis de instalaciónenta (días – semanas), como es el caso en más del 80% de las crisis, que son desencadenadas por una infección respiratoria, sobre todo las virales, por el cambio de la estación o por mala adherencia al tratamiento de mantenimiento.
Estas crisis, debido a que son originadas por un aumento progresivo en la inflamación bronquial, generalmente tardan varios días en resolverse.
A su vez las crisis asmáticas de instalación rápida (2-3 horas), frecuentemente causadas por exposición a un alérgeno inhalado o alimentario, la ingesta de antinflamatorios no
esteroideos o beta-bloqueadores.
Estas crisis pueden ser más agresivas en su inicio (incluyendo un riesgo elevado para intubación o desenlace fatal), pero su respuesta al tratamiento suele ser más rápida5,2
Los síntomas que pueden sugerir la presencia de una crisis asmática son disnea, dificultad para hablar frases completas y alteración en el nivel de conciencia. Los signos son el incremento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca, la presencia de sibilancias, el uso de músculos accesorios y eventualmente el pulso paradójico.
En la tabla 1 se indica la utilidad de cada uno de ellos en el diagnóstico de la crisis asmática según la edad del paciente.
Se recomienda valorar el nivel de oxigenación periférica a través de la oximetría de pulso en todo paciente con crisis asmática. Se sugiere el uso de la flujometría como medida de función pulmonar a partir de los 5 años o cuando el paciente pueda coordinarse para hacer una espiración correcta, por la practicidad de realizar una medición de FEP a una espirometría completa. Se sugiere realizar una espirometría si el paciente está en condiciones adecuadas para realizar las maniobras necesarias. En pacientes con crisis grave y/o SpO2 <90-92% está indicado tomar una gasometría arterial, porque tienen mayor riesgo de tener hipercapnia.
La tabla 2 combina los síntomas y signos clínicos en perfiles, sugestivos de una crisis leve, moderada-grave o paro respiratorio inminente para pacientes de 6 años en adelante.
*A nivel del mar. A 2,000 metros sobre el nivel del mar serán: 90%, 88% y 85%.
FEV1 = Volumen espiratorio forzado en el primer segundo, expresado como % del valor predicho;
FR = Frecuencia respiratoria;
FC = Frecuencia cardiaca
PEF = Flujo espiratorio máximo, expresado como % del mejor valor personal o del valor predicho.
Tabla 3 Crisis asmática: Evaluación de la gravedad en niños 1-5 años. Adaptado de : Larenas-Linnemann D, Salas-Hernández J, Vázquez-García J, Ortiz-Aldana I, Fernández-Vega M, Río-Navarro B Del, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017
Tabla 2. Crisis asmática: Evaluación de la gravedad en pacientes mayores de 6 años y adultos. Adaptado de: Larenas-Linnemann D, Salas-Hernández J, Vázquez-García J,
Ortiz-Aldana I, Fernández-Vega M, Río-Navarro B Del, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017
En la etapa preescolar existen múltiples causas de sibilancias, la hiperreactividad bronquial asociada con las infecciones virales es una de las más frecuentes. Sin embargo existen múltiples diagnósticos diferenciales como son la broncoaspiración, neumonía, bronquiolitis, fibrosis quística y hasta cardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca. La tabla 3 muestra los indicios para el diagnóstico de la gravedad de una crisis asmática en niños preescolares.
Para los niños con crisis asmática moderada se puede utilizar el Score pulmonar, una herramienta útil para definir la necesidad de hospitalización.
El criterio de gravedad se puede dar por el puntaje o por el porcentaje de saturación periférica de O con oxímetro de pulso. En caso de discordancia se tomará en cuenta el de mayor gravedad. Algunos niños con obstrucción bronquial considerable casi no muestran disnea o malestar. Por lo anterior se sugiere el Score Pulmonar como un índice más completo de evaluación del paciente pediátrico con crisis asmática. Tabla 4
Criterios de Hospitalización de Crisis Asmática
La desición de ingresar a un paciente asmático, se debe de realizar en las primeras tres horas del tratamiento de la crisis, debido a que se ha demostrado que periodos de monitorización superiores no ofrecen una modificación importante en la toma de decisiones; sin embargo cabe mencionar que el cuadro clínico así como el uso de pruebas de función pulmonar en la primera hora ya predice la necesidad de ingreso hospitalario. (GEMA 5.0)
Los criterios para hospitalizar a un paciente con crisis asmática son: el permanecer sintomático después de haber iniciado tratamiento, necesitar oxígeno para mantener SatO92%, PEF o FEV después de haber iniciado tratamiento, presentar PEF o FEV1 de 50-70% desde su llegada, antecedente de haber presentado algún compromiso vital por asma y que haya requerido manejo avanzado de la vía aérea, antecedente de hospitalización o haber acudido al servicio de urgencias por asma reciente, fracaso al manejo con glucocorticoides orales de manera ambulatoria,
presentar algún tipo de comorbilidad y el no poder garantizar cuidados necesarios en el domicilio. (GEMA 5.0)
También, se deben de reconocer los siguientes factores de riesgo asociados a asma fatal para considerar la admisión hospitalaria: hospitalizaciones o visitas al servicio de urgencias pos
asma en el año previo, no utilizar corticoesteroides inhalados en el momento de la crisis, tener un mal apego al tratamiento y alergia alimentaria en pacientes con asma. (GINA 2020)
Criterios para ventilación asistida no invasiva e invasiva
En caso de asma grave con exacerbación de instauración igual de grave o poca respuesta al tratamiento o deterioro clínico es necesario recurrir a la ventilación asistida, ésta puede ser no invasiva o invasiva.
En el caso de la ventilación asistida no invasiva (VNI) proporciona apoyo fisiológico mediante varios mecanismos; en primer lugar, el uso de presión espiratoria positiva en las vías respiratorias (EPAP) ayuda a compensar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) intrínseca generada como consecuencia de la hiperinflación dinámica. Esto significa que se requieren cambios negativos más pequeños en la presión intrapleural para iniciar el movimiento de aire 18 Tabla 4 Pulmonary score. Adaptado de: Larenas-Linnemann D, Salas-Hernández J, Vázquez-García J, Ortiz-Aldana I, Fernández-Vega M, Río-Navarro B Del, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017 Criterios clínicos + Saturación periférica de oxígeno que definen hospitalización en niños con crisis asmática Pulmonary Score Frecuencia respiratoria Uso de esternocleidomastoideo No Incremento leve Aumentado Actividad máxima ¿Se recomienda hospitalizar? No No Sí Saturación periférica de oxígeno (oxímetro de pulso) > 94% 91-94% < 91 Sibilancias No Final espiración Toda espiración Inspiración y espiración ≥ 6 años < 20 21-35 36-50 > 50 Gravedad de la crisis asmática Leve 0-3 Moderada 4-6 Grave 7-9 ≤ 5 años < 30 31-45 46-60 > 60 Puntaje 0 1 2 3 El criterio de gravedad se puede dar por el puntaje o por el % de saturación. En caso de discordancia se tomará en cuenta el de mayor gravedad. # Valores para nivel del mar. A 2,000 metros sobre el nivel del mar se ajustan los porcentajes: 90%, 88% y 85%. www.academiamexicanadepediatria.org desde las vías respiratorias centrales a distales y, por lo tanto, el trabajo respiratorio mejora.