AUTOR: Dr. Yahiel Osorio Alamillo
El tema de la alimentación complementaria es un tema que genera controversia, pues aún son muchos los pediatras que lo manejan de manera muy heterogénea. Por ello, el objetivo de esta ponencia es llegar a un consenso sobre cómo debe alimentarse a los niños en los primeros 6 meses o después de los primeros 6 meses de vida. El enfoque se centra en los puntos críticos que importan a todos los pediatras: cuándo se le va a dar de comer al niño, cómo se le va a dar de comer y qué se le va a dar de comer. Y aunque parezca muy sencillo, hay mucha evidencia científica detrás de todos estos puntos.
Al hablar de alimentación complementaria se habla del acto que experimenta cualquier niño de estar siendo alimentado exclusivamente al seno materno para después ser alimentado con algún otro alimento y esto incluye alimentos líquidos o sólidos. Si una mamá o un pediatra introduce cualquier líquido distinto a la leche materna, ya se está haciendo un acto de alimentación complementaria. Es importante considerar que la alimentación complementaria no solamente se trata de comer, aunque muchas veces los pediatras nos enfoquemos en si el niño come bien o si el niño tolera bien. Debe mencionarse que una de las funciones menos importantes de los alimentos a los 6 meses es obtener calorías u obtener nutrimentos. La alimentación complementaria es una excelente oportunidad para que los niños también aprendan hábitos y preferencias alimenticias. Es un excelente momento para que haya desarrollo de habilidades motoras, para que el niño aprenda a mover su lengua, a mover su paladar, a cerrar bien su boca, a hablar, a balbucear y, por otra parte, también es un excelente momento para que el niño aprenda a integrar las sensaciones que tiene a través de las manos, el gusto y el olfato. Otro punto, no menos importante, es la oportunidad de adquirir nutrientes críticos, si bien veremos más adelante que en realidad solo es un porcentaje muy pequeño el que se necesita obtener a través de los alimentos complementarios.
Cuándo iniciar la alimentación complementaria
Al hablar sobre el inicio de la alimentación complementaria, consideremos lo que dicen la ESPAGHAN y la Academia Americana de Pediatría, que indican que se puede hacer entre los 4 y los 6 meses de vida. La OMS, sobre todo para países como el nuestro, sugiere que la introducción de alimentos complementarios sea hasta los 6 meses de edad y un punto importante que es necesario considerar como pediatras es que la recomendación sobre la alimentación complementaria debe ir acompañada de continuar la lactancia materna exclusiva al menos hasta los dos años de edad.
Ese es el primer punto que todos los pediatras nos encontramos. ¿Cuándo le voy a dar de comer al niño? Puede ser que a los 4 meses el niño tenga ya un excelente neurodesarrollo y la mamá nos diga que el niño tiene hambre o bien por otro lado puede haber un niño de 6 meses que todavía no le interesa la comida y que no tiene habilidades motoras y neurológicas para poder comer. Así, las recomendaciones desde un punto de vista general tienen que ver con los factores de riesgo de la población que se esté manejando. Si el niño que estamos viendo es un niño que tiene alto riesgo de alergias alimentarias, por ejemplo, es de poblaciones europeas, probablemente convenga intentar la alimentación complementaria desde etapas tempranas para generar tolerancia inmunológica. Por otra parte, considerando que estamos en un país en el que entre las causas principales de muerte todavía se encuentran la gastroenteritis infecciosa y la deshidratación, vale la pena considerar una de las recomendaciones de la OMS y de la Unicef, es decir, que la gran mayoría de nuestros niños va a necesitar esperar hasta los 6 meses para poder comer alimentos sólidos.
Otro punto importante es que no solamente importa la edad. Al final de cuentas, un niño se puede desarrollar perfectamente a los 4 meses o puede tener retraso del neurodesarrollo a los 6 meses. Entonces, como pediatras, antes de empezar la alimentación complementaria tendríamos que estar evaluando al menos estos hitos del desarrollo, para saber que el niño está listo para comer, para saber que va a disfrutar la comida y no solamente va a asustar a su mamá porque todavía no estaba listo.
Desde el punto de vista motriz, tenemos que el niño ya tiene que poder realizar al menos una pinza digitopalmar gruesa, ya se debe llevar los objetos a la boca y tener un cambio de posición de supino a prono, así como un claro interés por la comida. Además, debe haber ya un reflejo de extrusión casi desaparecido y el niño debe poder sentarse con apoyo y tener un adecuado control cefálico.
Si, por otro lado, estamos ante un niño que no es fisiológico, que tiene enfermedades crónicas y en quien todos estos hitos del desarrollo no están presentes, tendríamos que evaluar si es el momento ideal o si tenemos que hacer alguna modificación para poder alimentar a este niño de mejor manera. Este punto es particularmente interesante para los neonatólogos o para los pediatras que suelen manejar pacientes prematuros, porque también los prematuros suelen sufrir en muchas ocasiones al momento de determinar cuándo hay que empezar la alimentación complementaria. Hay niños que nacen prematuros extremos, en quienes a veces se considera empezar la alimentación complementaria sin que el niño tenga todavía sostén cefálico porque el niño ya tiene 6 meses de edad y es del libro que tenga que empezar la alimentación complementaria.
Ante estos casos, se puede considerar una revisión sistemática del año 2020 en la cual se analizó la literatura actual acerca de cuándo un niño prematuro debería de alimentarse. Lo que dice esta revisión sistemática es que en los niños prematuros hay que ser un poco más flexibles y que los alimentos complementarios probablemente se deban empezar entre los 5 y los 8 meses de edad y que al menos ese prematuro ya haya alcanzado los 3 meses de edad corregida. Obviamente, si es un niño que tiene algún riesgo neurológico o algún retraso en el neurodesarrollo, antes de que nosotros como pediatras sugiramos iniciar la alimentación complementaria, requerirá una revisión multidisciplinaria, en particular en prematuros con disfunción oral o que requirieron de alguna sonda de gastrostomía o de alguna otra sonda para alimentarse de manera inicial.
Con qué se va a iniciar la alimentación oral
Este es otro de los grandes temas que ha cambiado en las últimas décadas, pues antes de la década de 1990 se alimentaba a los niños de una manera y después del 2010 se alimenta a los niños de otras maneras y creo que todos los pediatras tendríamos que estar de acuerdo en cuáles tienen que ser los alimentos iniciales. Así, en el consenso Mexicano de Ablactación, donde todavía usaban ese término, y en la Norma Oficial Mexicana 043, la recomendación era que se iniciara la alimentación complementaria con frutas y verduras, pero estamos hablando que esa recomendación tiene entre 10 y 15 años. Hoy en día estamos migrando hacia alimentos nutricionalmente más aptos y ricos para un niño. Por ello, en la actualidad enfatizamos la introducción de alimentos de origen animal que contengan proteínas de alto valor biológico y que sean fuentes importantes de hierro y de zinc, para que nos ayuden no solamente a condicionar mejores patrones de alimentación en los niños sino a mejorar su neurodesarrollo.
Esto se fundamenta en la necesidad de hierro que tiene el niño a los 6 meses. Existen todavía prevalencias muy altas de deficiencia de hierro y de anemia por deficiencia de hierro, ya que el niño está creciendo demasiado rápido y no alcanza a cubrir sus requerimientos de éste a través de la leche materna, la cual tiene poca cantidad de hierro y, si bien es altamente biodisponible, a los 6 meses ya no está cubriendo sus requerimientos. Vamos viendo a través de la edad que uno de los micronutrimentos que hacen un pico muy alto de requerimiento es el hierro en este momento de la vida, es por eso que actualmente destacamos la importancia de la introducción de alimentos ricos en hierro en los niños.
Otro punto importante, para correlacionar lo anterior y analizar qué es necesario cambiar, es que las Encuestas Nacionales de Salud todavía están presentando niveles importantísimos de deficiencias de micronutrimentos en los niños mexicanos. Las cifras sin duda son alarmantes. En niños prescolares en México, 32.5% tiene anemia por deficiencia de hierro, lo que significa que una tercera parte de la población infantil tiene anemia por deficiencia de hierro, lo cual pudo haber sido muy fácil prevenirlo en su momento. También se observa una mayor prevalencia de esta anemia entre los 12 y los 23 meses de edad, es decir, en un periodo demasiado temprano en la vida en que la única herramienta que se tiene a mano es la suplementación con hierro o iniciar alimentos complementarios ricos en hierro. Al analizar el consumo de alimentos saludables y no tan recomendables en niños en las Encuestas Nacionales de Salud, resulta muy triste ver que, en niños mexicanos, menos del 46% consume alimentos ricos en hierro. Es decir, todavía uno de cada dos pediatras continúa alimentando a los niños en esos primeros meses con manzana, chayote y zanahoria en lugar de con alimentos que pueden ser altamente nutritivos y que van a mejorar el pronóstico de los niños.
En este estudio muy interesante en el cual se analizó cómo eran los métodos de alimentación complementaria que los pediatras sugerían a las mamás mexicanas, podemos ver cómo todavía las frutas y los vegetales suelen ser los alimentos que los pediatras mexicanos recomiendan a sus niños, en tanto que los cereales fortificados con hierro y las proteínas de origen animal los consume menos del 26% de la población pediátrica en la actualidad. Ahora, con respecto a la evidencia y las recomendaciones actuales, incluso el Consenso de Alimentación Complementaria 2016 también sugiere la introducción de alimentos complementarios que incluyan todas las proteínas de todo tipos de origen animal: ternera, pollo, pavo, res, cerdo e hígado. Cabe hacer un paréntesis para todos los pediatras que sugieren el consumo de hígado en los primeros 6 meses de vida: hay que tener mucho cuidado con las cantidades, ya que el hígado tiene un alto contenido de vitamina A, así como de hierro, por lo que grandes cantidades de este tipo de alimento también pueden poner en riesgo a los niños. Por su parte, las recomendaciones de la ESPAGHAN coinciden: los niños deben ser alimentados con alimentos con alto contenido de hierro y de zinc.
Secuencia de introducción de los alimentos
Al considerar cómo tendríamos que organizar el patrón de los alimentos en los niños en los primeros meses de vida, básicamente es igual a lo que se ha comentado hasta este punto, es decir, alimentos con alto contenido de hierro y de zinc, sin importar de qué grupo se esté eligiendo, mientras sean alimentos sin sal, sin edulcorantes, sin saborizantes y sin conservadores. Considerando que en México tenemos los primeros lugares en sobrepeso y obesidad infantil, este es un punto crítico en que podemos hacer todas esas modificaciones para que esos niños sean mucho más saludables.
En lo referente a los porcentajes de niños de 6 a 23 meses que consumen cada grupo de alimentos, cabe mencionar que el huevo es un alimento que se sigue restringiendo, al igual que las legumbres, pues si bien son un alimento muy común y muy barato en nuestro país, el cual los niños deberían de comer, menos de 22% de los niños antes de los 2 años las consumen y lo mismo ocurre con los alimentos de origen animal. Es decir, todavía estamos invertidos en cuanto a las recomendaciones.
Cuánto tiene que comer el niño
Al igual que los pediatras, las mamás que inician con la alimentación complementaria están preocupadas si su niño come bien, come mal o está comiendo poco. Para entender mejor este proceso de alimentación en los niños hay que considerar que durante los primeros 2 o 3 meses de alimentación complementaria, los aportes de minerales y vitaminas y macro y micronutrimentos que se requieren de alimentos distintos a la leche materna son casi nulos. Durante estos periodos y poco a poco después de los 12 meses se va aumentando el porcentaje de alimentos distintos a la leche materna y los nutrimentos que aportan, pero en realidad después de los primeros 6 meses de alimentación complementaria, es la leche materna la que sigue aportando grandes cantidades o porcentajes de los nutrimentos.
En la actualidad existen muchas guías que sirven de apoyo para determinar las cantidades de alimentos con base en la capacidad gástrica del niño y en su aceptación. Incluso hay guías que mencionan ciertos gramajes; por ejemplo, durante los primeros 2 meses alimentar máximo 30 gramos, pasar a los 80 gramos y llegar a los 120 gramos a los 12 meses; sin embargo, actualmente estamos tratando de llegar al consumo de alimentos de manera perceptiva. Imponer cantidades como pediatras a los papás solamente va a generar frustración tanto en los padres como en los niños a la hora de que son forzados a comer.
Otro punto muy importante es sobre la distribución de macronutrimentos. Muchas veces no analizamos qué es lo que están consumiendo nuestros niños. Hay que mencionar cómo durante las etapas iniciales de la vida se requiere una alta cantidad de grasa y carbohidratos y una muy baja cantidad de proteínas; se ha determinado que el exceder la cantidad de proteínas en esta etapa tan crítica constituye uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de sobrepeso y obesidad infantil. Así, los pediatras no sólo deben elegir qué alimento indicar y en qué cantidad, sino que también es necesario evaluar la distribución de macronutrimentos que se aporta a los niños. Ahora, en cuanto a las grasas, hay que considerar que estas constituyen casi el 40% de la energía que requiere el niño. Y es gracias a esos macronutrimentos que el cerebro y las retinas se van a desarrollar de manera más adecuada.
Alimentos alergénicos
Este punto es uno de los más controversiales y a partir de mi experiencia, en todos los foros en que platico sobre alimentación complementaria estamos divididos los pediatras que ofrecemos alimentos alergénicos antes del año de edad y los que aún no quieren ofrecerlos a sus pacientes hasta después del año, año y medio. Así, espero en esta ocasión convencerlos que es correcto y adecuado para los niños ofrecerles este tipo de alimentos.
Todas las sociedades de gastroenterología y nutrición pediátrica actualmente han determinado que no existe evidencia suficiente y convincente de que haya alguna ventaja de que los pediatras estén en contra de indicar alimentos alergénicos a los niños durante el primer año de vida, lo cual se ha desarrollado a través de múltiples estudios. En esta ocasión repasaremos los ensayos clínicos más importantes con respecto a alergia alimentaria. Comenzaremos con un estudio que se hizo en Inglaterra y en Europa y que aleatorizó a 640 niños entre 4 y 11 meses de edad con antecedente de dermatitis atópica severa o antecedentes familiares de alergia a huevo a consumir o evitar el cacahuate hasta los 60 meses. En este estudio lo que se vio es que la introducción temprana del cacahuate en los niños disminuyó significativamente la alergia al cacahuate: 13.7% de los niños del grupo control vs. 1.9% del grupo placebo desarrollaron alergia, representando un 86% de reducción en la prevalencia en la alergia al cacahuate. En población latina, el cacahuate realmente no suele ser uno de los alimentos alergénicos más frecuentes; sin embargo, en algunas poblaciones es incluso una de las principales causas de anafilaxia y es por ello que en muchos países ahora lo que sugieren es que la introducción de alimentos altamente alergénicos, como el cacahuate, se haga desde los 4 meses de edad. Incluso ya hay algunos alimentos que la industria farmacéutica europea está empezando a generar, es decir, se trata de productos con estos alimentos específicos para tratar de promover la tolerancia inmunológica.
Por otro lado, existe un estudio que defiende el consumo del huevo en esta etapa de la vida. Se trata de un ensayo clínico que se realizó en 390 pacientes de entre 4 y 8 meses de edad. En este estudio se realizó un prick test a toda la población y a los niños que presentaron un prick test menor a 2 mm se les aleatorizó a dos grupos. A partir de los 4 meses de edad, a un grupo se le ofreció huevo en polvo y al otro grupo se le ofreció placebo. En el estudio se encontró que la sensibilización al huevo fue del 20% en el grupo de placebo vs. 11% en el grupo expuesto y eso quiere decir que hubo una reducción del riesgo absoluto de la alergia al huevo de 9.8% cuando se introducía de manera temprana. Cabe mencionar que no sirve absolutamente de nada separar la yema de la clara. Esto no es una estrategia adecuada para introducir el huevo a los niños; se puede ofrecer de manera completa y no solamente eso, sino que además contiene grandes cantidades de vitaminas y grandes cantidades de proteína.
Así, podemos decir en torno al tema de los alimentos alergénicos que todos estos estudios, como LEAP e EAT, han demostrado que la exposición temprana a los alimentos alergénicos es segura y no tiene ningún efecto negativo a largo plazo, por lo que la recomendación actual de todos los pediatras tendría que ser empezar a ofrecer alimentos alergénicos. Al tratar el tema en los foros me he encontrado con que muchos pediatras me comentan: “¿para qué nos complicamos la vida?, ¿para qué arriesgamos a los niños a consumir alimentos alergénicos? Podemos llevárnosla muy feliz porque comen manzana y comen chayote”. La realidad es que no solamente es un tema de exposición, es un tema de beneficio. Consideremos un estudio realizado a partir de dos revisiones sistemáticas en las cuales se analizó qué sucedía cuando se ofrecían alimentos alergénicos a los niños, en este caso alimentos de origen del mar: pescado y mariscos, los cuales contienen ácidos grasos poliinsaturados que no se producen en el organismo y que se adquieren a través de la dieta. La única manera que un niño de 4 a 6 meses tiene de obtenerlos es que la madre consuma estos alimentos o bien que el niño lo haga. Lo que se ha visto es que los niños que suelen consumir mayores cantidades de DHA y de ARA en la vida son niños que presentan mucho mejor desarrollo visual y cognitivo. Por lo tanto, no se trata de ahorrarnos problemas con los niños, sino de cómo hacer que nuestra población sea más inteligente y que esté mucho mejor nutrida.
Las recomendaciones finales de la Academia Europea de Alergia y de Inmunología Clínica es que la introducción del huevo debería de hacerse desde el inicio de la alimentación complementaria, que en las poblaciones específicamente con alta prevalencia de alergia se la introducción temprana y que se evite la suplementación con fórmulas infantiles en recién nacidos alimentados al seno materno, al menos durante la primer semana para disminuir el riesgo de desarrollar alergia a la proteína en la leche de vaca. En general, para quienes hacen consultas prenatales, no recomendemos la restricción de alimentos alergénicos durante el embarazo y la lactancia. Las mamás deben comer de manera saludable y adecuada para poder transmitir a los niños las cantidades necesarias de todos estos alimentos.
Tipos de líquidos que deben consumir los niños en esta etapa de la vida
Las recomendaciones en este sentido deben ser: consumir agua natural, leche materna a libre demanda y nada de jugos. Si consideramos los datos de la ENSANUT, la manera en que consumen líquidos dulces los niños antes de los 12 meses es muy incrementada hacia todas las bebidas azucaradas: se acostumbra el consumo de atoles, jugos y otras bebidas dulces, alcanzando cifras hasta del 41% de nuestra población, lo que constituye uno de los factores de riesgo para desarrollar sobrepeso y obesidad. El ser humano tiene una preferencia innata por los sabores dulces, pues esto nos ayuda a liberar endorfinas y dopamina, pero en los niños duplica el riesgo de sobrepeso y obesidad a largo plazo.
Estrategias de introducción de la alimentación complementaria
Cada vez más los pediatras encontramos que los padres nos solicitan este tipo de información. La alimentación tradicional se está empezando a modificar hacia nuevas estrategias. La alimentación tradicional o por cuchara era básicamente administrar a los niños papillas y purés durante los primeros 2 meses, grumoso durante los siguientes meses y picados a partir de los 12 meses. En el 2008 empezaron a aparecer nuevas estrategias de administración como baby led weaning y posteriormente en el 2015 aparecen estrategias como BLISS o baby lead introduction to solids, en las cuales básicamente lo que se hace es enseñarles a los niños a comer.
Obviamente con todas estas estrategias, lo que tendríamos que hacer como pediatras es capacitarnos para poder enseñar a los niños a comer con estas estrategias más actuales que han condicionado a una mejoría en muchos patrones de alimentación y que permiten promover la alimentación receptiva en los niños. En general, algo que yo siempre sugiero es que los papás decidan qué alimentos ofrecer a los niños, siempre y cuando sean altamente nutritivos y que sean los niños los que decidan cuándo deben de consumirlos. Queremos alejarnos de la imagen que era muy normal para nosotros, en que nuestros papás nos abrían la boca para deglutir un alimento que no queríamos.
Consejos para promover la receptividad
En general, las recomendaciones consisten en tratar de promover ambientes con pocas distracciones, que el niño esté sentado de manera cómoda, que nos comuniquemos efectivamente con él y que el adulto esté enfrente del niño para poder vigilar si tiene datos de hambre o de saciedad. Obviamente los padres deben ser receptivos y entender que, si el papá toma coca cola, el niño va a querer tomar coca cola. Los padres deben atender a los datos de saciedad y hambre, es decir, si el niño cierra la boca o si gira la cabeza, y hay que enseñarles a los papás que no tienen que alimentarlo de manera forzosa. Por otra parte, se recomienda que los papás tengan rutinas de alimentos para que el niño se desarrolle con un patrón adecuado.
Regla de los 3 días
Para entender la regla de los 3 días, hagamos una comparación de dos escenarios. Si alimentamos a un niño 3 días con un mismo alimento, el niño se va a aburrir y para el día 7 no va a querer saber nunca más del pollo; pero si nosotros lo alimentamos de manera más estratégica, más rápida, promoviendo una progresión mucho más acelerada, el niño va a disfrutar la comida y va a estar expuesto a mucha mayor cantidad de nutrimentos. Si consumimos durante cada 3 días un alimento nuevo vs. cada 24 a 48 horas, el niño va a ser mucho más feliz y va a disfrutar mucho más el patrón de alimentación.
Consideraciones finales
Un último aspecto por considerar con respecto al periodo de alimentación complementaria es la suplementación de dos vitaminas que los niños necesitan. Todo niño alimentado al seno materno exclusivo debe ser suplementado con al menos 400 UI de vitamina D. Los niños con alto riesgo de osteopenia, como los niños prematuros, tienen que consumir o ser suplementados con 600 a 1000 UI de vitamina D al menos durante el primer año de vida. Con respecto al hierro, los niños pretérmino que reciben alimentación al seno materno exclusiva deben empezar la suplementación con hierro a más tardar a las 2 a 4 semanas de vida y mantenerla hasta los 12 meses.
En niños de término alimentados al seno materno, se debe aportar una cantidad profiláctica de al menos 1 mg/kg de hierro a partir de los 4 meses hasta asegurar que el niño está consumiendo altas cantidades o al menos cantidades adecuadas de hierro.
