AUTORES: Dra. Lucía Leonor Cuevas López/ Est. Elizabeth Jaqueline Zaragoza Flores/ Est. Emireth Verenisse Romero Sánchez/ Est Vanesa Juárez Francisco/ Acad. Ulises Reyes Gómez/ Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández
Resumen
La incidencia de amigdalitis en los últimos años ha ido en aumento, presentándose sobre todo en temporada de invierno con predominio en la población pediátrica. Esta enfermedad se caracteriza por causar inflamación de origen infeccioso en el tejido linfoide faríngeo, específicamente en las amígdalas palatinas; se manifiesta con fiebre, odinofagia y malestar general. Es importante que el médico de primer contacto llegue al diagnóstico etiológico, para determinar si se trata de una amigdalitis de origen viral o bacteriano e iniciar el tratamiento adecuado, evitando así el uso de antibióticos en el caso de una infección viral. Los criterios clínicos de Centor permiten predecir la infección estreptocócica y sentar las bases para que el personal de salud establezca si se realizara un cultivo faríngeo que confirme el diagnóstico.
Palabras clave: amigdalitis, diagnóstico diferencial, abscesos, angina de Ludwig
Abstract
The incidence of tonsillitis in recent years has been increasing, occurring mainly in the winter season with predominance in the pediatric population. This disease is characterized by inflammation of infectious origin in the pharyngeal lymphoid tissue, specifically in the palatal tonsils, manifested with fever, odynophagia, and general discomfort. It is important that the first contact physician reaches the etiological diagnosis, to determine if it is tonsillitis of viral or bacterial origin and start the appropriate treatment, thus avoiding the use of antibiotics in the case of a viral infection. Centor’s clinical criteria predict streptococcal infection and lay the groundwork for health personnel to establish whether a pharyngeal culture is performed to confirm the diagnosis.
Keywords: Tonsillitis, differential diagnosis, abscesses, Ludwig angina
Introducción
La amigdalitis es la inflamación de las amígdalas palatinas conocidas vulgarmente como anginas, la cual se puede extender hasta los adenoides o incluso las linguales, recibiendo el nombre de faringoamigdalitis. Su etiología más frecuente es viral o bacteriana, aunque en casos raros encontramos como agentes causales algunos hongos.
Las amígdalas son estructuras que forman la mayor parte del tejido linfático faríngeo de Waldeyer, tienen forma ovalada, se localizan en cada fosa tonsilar, entre los arcos palatoglosos, adelante. y los palatofaríngeos, atrás (fig. 1). Una de sus funciones es de mecanismo de defensa, actuando como reservorio de linfocitos B.
A medida que los niños entran en contacto con agentes infecciosos, este órgano crece y se activan las células inmunitarias. Su tamaño máximo se da entre los 3 y 6 años y a partir de los 7 a 8 años se van reduciendo. En la pubertad, las amígdalas son casi inactivas. La sintomatología de esta patología se caracteriza por fiebre, odinofagia y malestar general.1
Epidemiología
Afecta a cualquier sector de la población, pero generalmente se presenta en niños mayores de 3 años y hasta los 50 años. Entre los niños menores de 3 años, los patógenos más habituales son los virus y entre los 5 y 10 años, los microorganismos más frecuentes son las bacterias (cuadro 1).
Patogenia
Esta afección aparece de forma brusca, con un periodo de incubación de 2 a 4 días. Regularmente produce mialgias, fiebre (que puede llegar a ser muy elevada, alcanzando los 40°C y que remite al cabo de 72 horas), escalofríos y dolor de garganta al deglutir o de forma espontánea. El dolor puede ser de gran intensidad, tanto que puede llegar hasta el oído o nuca, dificultando el movimiento de rotación del cuello y propiciando la aparición de cefaleas, náusea y vómito.3
Clasificación
Las faringoamigdalitis se clasifican por su tiempo de evolución, por su etiología y por su presentación clínica (fig. 2).
Amigdalitis aguda y crónica
La amigdalitis aguda es una inflamación que ocurre de manera súbita, puede ser de causa viral (más frecuente) o bacteriana; afecta principalmente a niños. La amigdalitis crónica es una infección bacteriana recurrente que algunas ocasiones se acompaña de procesos hiperplásicos (cuadro 2).4
Se considera amigdalitis recurrente o de repetición cuando hay siete o más episodios agudos al año en el último año o cinco episodios al año en los últimos 2 años, o bien, tres episodios al año en los últimos 3 años o síntomas persistentes durante al menos 1 año.5
Amigdalitis eritematosa o catarral
Es la forma clínica más frecuente y representa alrededor del 90% de las faringoamigdalitis. Conocida también como “angina roja”, se distingue por enrojecimiento, resequedad y aumento de las amígdalas, pudiendo afectar a la faringe, el velo superior del paladar y la campañilla. El cuadro clínico se presenta con odinofagia, sensación de opresión faríngea, otalgia refleja, disfagia, odinofagia y síntomas generales. La fiebre es frecuente, siendo más elevada en población infantil y adolescente. En niños puede haber sintomatología digestiva como diarrea, náusea, vómitos. Si se agregan puntos blanquecinos que forman un velo cremoso en la superficie de las amígdalas con relativa facilidad de desprenderse, se denomina amigdalitis eritematopultácea. Los agentes causantes de la amigdalitis más frecuente son los virus, principalmente rinovirus, coronavirus y adenovirus. Según la etiología bacteriana, los agentes pueden ser estreptococos betahemolíticos del grupo A, Chlamydia, Corynebacterium hemolyticum, Staphylococcus aureus y micoplasma 3,6
Amigdalitis vesiculosa-herpética
En este tipo de amigdalitis se forman un grupo de vesículas de tamaño pequeño que se rompen y como consecuencia pueden provocar lesiones ulcerosas cubiertas por una capa de color amarillo. Su origen es sólo viral, muy probablemente sea el virus de la varicela, herpes simple o virus Coxsackie A.
Este último virus se presenta principalmente en niños de 1 a 8 años, con predominio en primavera-verano, causa fiebre elevada, dolor faríngeo, odinofagia e intolerancia para comer y beber. En algunos tipos de este virus (a5, A10, A16), producen el llamado “síndrome boca-mano-pie”, con asociación de vesículas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa; tiene el mismo buen pronóstico.
Amigdalitis seudomembranosa
La amígdala está enrojecida y recubierta de depósitos fibrinógenos de color blanco grisáceo, espeso, que se puede extender hacia la laringe. Corynebacterium diphteriae es uno de los patógenos responsables de la aparición de amigdalitis seudomembranosa, así como el virus de Epstein-Barr, responsable de la mononucleosis infecciosa en niños y adolescentes. Otra de las manifestaciones es fiebre alta y adenopatías generalizada, dolor articular o dilatación del hígado y del bazo.6
Amigdalitis ulceronecrótica
Aparece una úlcera y cubierta blanquecina pútrida de olor fétido en las amígdalas que puede extenderse hasta la mucosa de la boca y faringe. La amigdalitis de Plaut-Vicent es un claro ejemplo del tipo ulceronecrótica, con afectación amigdalar unilateral. Está asociada con Fusobacterium necrophorum y Borrelia vincentii. Las mujeres y pacientes jóvenes con mala higiene dental, fumadores o inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de presentarla.6-8
Amigdalitis purulenta
Este tipo de amigdalitis en la mayoría de los casos se relaciona con Streptococcus pyogenes. La sintomatología es similar a la amigdalitis eritematosa, sin embargo, es más severa, ya que puede haber fiebre y formación de exudados y placas purulentas.9
Diagnóstico etiológico
Como médicos puede resultar difícil distinguir si la causa es bacteriana o viral a través de la clínica; a pesar de ello, esta arroja algunos datos que orientan al diagnóstico de sospecha, que finalmente se confirma mediante pruebas complementarias como cultivos o test rápidos de antígeno estreptocócico en exudado.10
Conocer la etiología es imprescindible para iniciar el tratamiento adecuado. En la infección viral el tratamiento es sintomático, en cambio, si es bacteriana, se administra antibiótico. Existen datos clínicos que orientan sobre la etiología de la infección (cuadro 3).
Por otro lado, en la exploración es posible hacer una diferenciación con base en la apreciación de alteraciones anatómicas en las amígdalas y faringe (fig. 3)
Amigdalitis bacteriana
El estreptococo betahemolítico del grupo A constituye el 40% del origen de las faringoamigdalitis en pediatría, aunque también se han relacionado con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Corynebacterium diphtheriae. En los casos de amigdalitis recurrente, la tuberculosis suele ser la etiología.2,11 Su inicio es abrupto y causa fiebre de 39 a 40°C. La faringoscopia revela una amigdalitis exudativa, con leucocitosis entre 12,000 y 20,000, así como adenopatías de Küttner.6
El diagnóstico de confirmación se realiza por cultivo en una muestra obtenida de frotis faríngeo, aunque tiene el inconveniente de que los resultados tardan 48 a 72 horas como mínimo. Por esta razón se recomienda utilizar tests de detección rápida del estreptococo que usa técnicas de aglutinación o enzimoinmunoanálisis . Cuando se observa un exudado abundante, purulento y espeso (fig. 4) se sospecha que sea de origen estreptocócico, podemos utilizar los criterios de Centor para hacer el diagnóstico clínico de amigdalitis estreptocócica (cuadro 4).
Figura 4. Faringoamigdalitis
de origen estreptocócico
Según el puntaje, con 0 a 1 punto no se requiere de estudio microbiológico (riesgo de infección: 2-6%); si el paciente reúne 2 a 3 puntos se recomienda realizar un cultivo o prueba antigénica para confirmar la presencia de estreptococo del grupo A y solo se debe tratar si el resultado es positivo (riesgo 10-28%); con 4 a 5 puntos, realiza estudio microbiológico e inicia el tratamiento con antibiótico (riesgo 38-63%).
La presencia de seudomembranas recubriendo la amígdala puede ser ocasionada por Corynebacterium diphtheriae.
Faringoamidalitis estreptocócica
La aparición del estreptococo betahemolítico del grupo A (S. pyogenes) en la edad pediátrica a nivel global se ha incrementado. Este patógeno da origen a la faringoamigdalitis aguda, la cual es una enfermedad grave principalmente en menores de 5 años, debido a que puede originar varias complicaciones como fiebre reumática, glomerulonefritis posestreptocócica, síndrome de choque tóxico estreptocócico, etc. Los síntomas son parecidos a los de otras infecciones, con odinofagia, exudado purulento, rinorrea, fiebre, mialgias, edema y eritema faríngeo y petequias en el paladar.11
Monterroza et al., publicaron en el 2020 un estudio descriptivo observacional para identificar a los portadores de Streptococcus pyogenes y otras bacterias causantes de faringitis en adultos jóvenes. En su investigación se incluyeron 250 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador. El porcentaje de aislamiento de S. pyogenes fue de 4.25%, S. agalactiae 1.81 % y S. dysgalactiae 0.60%, por los que se consideran poco comunes; sin embargo, se confirma que sí hay presencia de portadores, convirtiéndose en potenciales fuentes de infección o que pueden desarrollar enfermedades estreptocócicas.12
Etiología viral
Algunos autores también la denominan eritematosa; es más común que se presente en niños menores de 3 años. El período de incubación es corto, aproximadamente 2 a 3 días y se manifiesta produciendo exudado claro o blanquecino, malestar moderado, febrícula con inicio abrupto y amígdalas eritematosas (fig. 4).
También puede originar otalgia refleja, tos y obstrucción nasal. En la exploración de la faringe se observa un enrojecimiento difuso (fig. 4) y adenopatías cervicales localizadas en el triángulo posterior. Los virus más frecuentes son rinovirus, virus respiratorio sincitial, adenovirus y coronavirus; estos tienen baja virulencia y rara vez provocan complicaciones. Otras causas virales pueden ser virus de Epstein-Barr (que causa mononucleosis), citomegalovirus, hepatitis A, rubéola y VIH, que también pueden causar amigdalitis.13
En cuanto a la amigdalitis por rinovirus, suele aparecer en primavera y otoño, los enterovirus suelen presentarse en verano y los coronavirus en invierno. Los datos obtenidos en la exploración física encaminan a encontrar el virus causante de amigdalitis. Cuando hay presencia de úlceras, sugiere que se puede tratar de enterovirus, en el caso de la aparición de vesículas pequeñas hace sospechar de la presencia de adenopatías cervicales y la esplenomegalia orienta hacia una posible mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr o por citomegalovirus. La analítica es casi normal o con predominio de linfocitos.10 En resumen, es posible orientar al diagnóstico etiológico mediante los datos clínicos y finalmente confirmar a través de pruebas complementarias (fig. 5)
Diagnóstico diferencial
Es amplio e incluye abscesos retrofaríngeos, epiglotitis, angina de Ludwig, absceso dental o periamigdalino, fiebre escarlata, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lemierre, etc. (cuadro 5).
Flemón o absceso periamigdalino
Es una amigdalitis de mala evolución y se presenta con mialgias, fiebres, odinofagia, babeo y trismus; a la exploración física se detecta un abombamiento del pilar anterior. Álvarez et al., publicaron en el 2019 un estudio retrospectivo, en el cual incluyeron a 122 pacientes con una edad promedio de 29 años con absceso periamigdalino, en el cual determinaron que 19.6% corresponde a pacientes pediátricos
La clínica se caracteriza principalmente por odinofagia (62.7%), voz engolada (32%), fiebre (27%) y trismus (27%). Al examen físico se observó abombamiento del pilar (67.2%), desplazamiento de la úvula (41.8%), trismus (26.2%), y placas blanquecinas sobre la amígdala (18.9%).
Epiglotitis
Es la inflamación de la epiglotis y sus estructuras adyacentes, es decir, superficie lingual posterior, tejidos blandos y pliegues aritenoidepiglótico.14
Afecta a la población pediátrica, sobre todo a niños de 2 a 7 años. El agente responsable del 90% de los casos es Haemophilus influenzae tipo b. Las manifestaciones clínicas son similares a la amigdalitis: aparición súbita de fiebre, odinofagia, disfonía o voz apagada, estridor, ronquera y babeo. Una característica de esta patología que ayuda al diagnóstico diferencial es que los pacientes se muestran angustiados y toleran mal la posición horizontal, por lo que adoptan una posición conocida como “en trípode”, en donde el paciente está sentado con las manos apoyadas hacia atrás, el cuello se mantiene extendido y la boca abierta con la finalidad de conseguir una mayor apertura laríngea. El diagnóstico es clínico, a través de la visualización directa de la epiglotis color rojo cereza e hinchada y se confirma mediante cultivo.15
Se puede hacer uso de la radiografía lateral del cuello en hiperextensión si se tienen dudas sobre el diagnóstico; esta puede mostrar el “signo del pulgar” o el “signo de la vallécula”.16
Absceso retrofaríngeo
Es una infección profunda del cuello, poco frecuente en niños mayores; suele presentarse entre los 2 y 4 años de edad. Es una complicación de las infecciones del tracto respiratorio superior por una propagación de faringitis, amigdalitis, adenitis, otitits, adenoiditis, sinusitis, etc. Se asocia con estreptococos del grupo A y B. El diagnóstico diferencial con la amigdalitis es difícil en un inicio, si bien un dato específico es el dolor al movilizar el cuello, sobre todo en la extensión (signo de Bolte).17
Angina de Ludwig
Es una infección de los tejidos blandos del cuello y del piso de la lengua. La mayoría de los casos se presentan en población adulta, en aquellos pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, cirrosis hepática, VIH, anemia, insuficiencia renal, etc. Los signos y síntomas más representativos son disnea, disfagia, trismus y odontalgia; también puede producirse una protrusión lingual.18
Síndrome de Lemierre
Este síndrome, también llamado sepsis posanginal, es una complicación secundaria a una infección faríngea aguda. A pesar de que dicha complicación es rara y grave, estos últimos años su incidencia ha ido en aumento. El patógeno implicado es una bacteria anaerobia, Fusobacterium necrophorum, que por lo general no aparece en niños; se observa más en adolescentes. El síndrome se caracteriza por una tromboflebitis séptica bilateral de la vena yugular interna, septicemia y émbolos sépticos. La patogenia cursa con tres estadios; el primero de ellos es la infección orofaríngea,
que posteriormente se disemina a través del espacio parafaríngeo con tromboflebitis de la vena yugular interna y finalmente embolias sépticas.19, 20
Mononucleosis
Esta enfermedad es frecuente en los adolescentes y se manifiesta desde un inicio con fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías dolorosas en la región laterocervical. A menudo se confunde con faringoamigdalitis y resulta más difícil el diagnóstico cuando no se presentan datos de hepatomegalia o esplenomegalia.
Complicaciones
La amigdalitis en niños sanos evoluciona como una infección autolimitada en el tiempo; sin embargo, pueden ocurrir dos tipos de complicaciones, ya sean supurativas (1 a 2%), como absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, síndrome de Grisel y síndrome de Lemierre; o no supurativas, que se presentan tras una infección por estreptococo del grupo A, que genera fiebre reumática, glomerulonefritis posestreptocócica y artritis reactiva.
*Fiebre reumática, que es una complicación inflamatoria aguda de la infección faríngea por estreptococo grupo A, la cual causa una combinación de artritis, carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea. La mayoría de las veces se observa entre los 5 y 15 años, que representa el intervalo de la máxima incidencia de faringitis estreptocócica.
*Glomerulonefritis posestreptocócica, que es una enfermedad renal que aparece después de las infecciones por estreptococos del grupo A, resultante de la respuesta del sistema inmunitario al combatir una infección de
garganta o de piel.21, 22
*Artritis reactiva posestreptocócica. Artritis de una o más articulaciones asociadas con una infección reciente por EGA, asociada con una infección orofaríngea por Streptococcus pyogenes que desencadena síntomas articulares y dermatológicos. Se caracteriza por monoartritis aguda asimétrica no migratoria que puede cursar con febrícula y
malestar general.
Tratamiento
Para mitigar el dolor faríngeo se recomienda ingerir solo alimentos de consistencia blanda y aumentar el consumo de líquidos, evitar comidas picantes o muy calientes, ventilar adecuadamente las habitaciones y evitar los cambios bruscos de temperatura ambiental. Los antiinflamatorios no esteroideos y los esteroides pueden brindar alivio sintomático; estos últimos se consideran complementarios para disminuir el dolor y mejorar el tiempo de recuperación. Por lo general se puede administrar una dosis única de dexametasona.
Para prevenir las complicaciones supurativas locales y sistémicas en las amigdalitis bacterianas agudas es necesario establecer un tratamiento antimicrobiano. El tratamiento de elección es el uso de penicilina benzatínica IM a dosis única de 600,000 U en pacientes con menos de 30 kg de peso o 1,200,000 U por arriba de 30 kg.
Se puede administrar penicilina por vía oral, 250 mg cada 8 horas en menores de 5 años y 500 mg cada 8 horas por arriba de esta edad durante 10 días solo en casos leves.22
Conclusiones
Existen distintos tipos de amigdalitis que se clasifican de acuerdo con el tiempo de evolución, pudiendo ser aguda o crónica. Con base en las formas clínicas encontramos amigdalitis eritematosa, vesiculosa, seudomembranosa, ulceronecrótica y purulenta. En el manejo diagnóstico son de gran utilidad los criterios clínicos de Centor para poder predecir si la etiología es bacteriana. Otro pilar fundamental es el cultivo del exudado faríngeo y la detección rápida del antígeno estreptocócico solo se realizará si se cumplen ciertos criterios, es decir, tener una puntuación de Centor mayor a dos; de lo contrario, no se recomienda hacerlos.
El personal de salud no debe confundir el origen viral con el bacteriano para evitar el sobrediagnóstico de la amigdalitis estreptocócica, aumentando el uso excesivo e irracional de antibióticos. En pacientes con antecedentes de amigdalitis no tratadas o con pobre respuesta al tratamiento y deterioro del estado general se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías, como abscesos retrofaríngeos, epiglotitis, angina de Ludwing, absceso dental o periamigdalino, fiebre escarlata, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lemierre, etc., ocasionando un retraso para un manejo adecuado y producir complicaciones tanto supurativas como no supurativas, poniendo en riesgo la salud de los pacientes pediátricos.
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