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Autor: Dr. Enrique Girón Huerta

Resumen
Se diseña un modelo de atención para niños graves basados en la disminución de tiempos de atención con controles de resultados en un mapa de flujo de valor y su cadena de valor
en pacientes pediátricos urgentes-emergentes (modelo PPUE). Objetivo: la aplicación de este modelo es importante y vital para el diagnóstico y tratamiento de este grupo de enfermedades que demandan una velocidad de respuesta rápida y disminución de la variabilidad para su recuperación. Metodología: se estudian 120 pacientes pediátricos en el servicio de urgencias con diagnóstico clínico de Covid-19; se evalúa la gravedad y se clasifican en tres niveles: crítico I = 40 pacientes, con tiempo de 1 a 5 minutos por riesgo vital alto, con hospitalización en área Covid-19; crítico II = 40 pacientes con tiempos de 5 a 10 minutos por riesgo vital moderado que pueden hospitalizarse en área Covid-19 y crítico III = 40 pacientes con tiempos de 10 a 15, por riesgo vital bajo con manejo y observación médica domiciliaria. Los pacientes crítico I reportan prueba de PCR-SARS-CoV-2 positiva; los critico II y III negativa. Resultados: en datos obtenidos por ANOVA con prueba de igualdad de varianza, observamos mejora en el pronóstico y recuperación del paciente grave. En todos los casos, la evolución clínica fue favorable. Conclusiones: el diseño del modelo PPUE para sincronizar los tiempos de atención favorece la respuesta rápida de los pacientes graves.

Palabras claves: urgencias, Covid-19, paciente pediátrico, modelo PPUE

Abstract
A care model for seriously ill children is designed based on the reduction of care times with results control in a value flow map and its value chain in urgent-emergent pediatric patients (PPUE model). Objective: the application of this model is important and vital for the diagnosis and treatment of this group of diseases that require a rapid response and reduced variability for recovery. Methodology: 120 pediatric patients in the emergency department with a clinical diagnosis of Covid-19 are studied; severity is evaluated and they are classified into three levels: critical I = 40 patients, with a time of 1 to 5 minutes due to high vital risk, with hospitalization in the Covid-19 area; critical II = 40 patients with times of 5 to 10 minutes due to moderate vital risk who can be hospitalized in the Covid-19 area, and critical III = 40 patients with times of 10 to 15 minutes due to low vital risk with home medical management and observation. Critical I patients report a positive PCR-SARS-CoV-2 test; I criticize them II and III were negative. Results: in data obtained by ANOVA with test of equality of variance, we observed improvement in the prognosis and recovery of the seriously ill patient. In all cases, the clinical evolution was favorable. Conclusions: the design of the PPUE model to synchronize attention times favors the rapid response of seriously ill patients.

Keywords: emergency, Covid-19, pediatric patient, PPUE model

Introducción
La atención de la urgencia/emergencia constituye uno de los ámbitos clave en el sistema sanitario tanto desde la perspectiva asistencial como por el impacto social que representa. El uso inadecuado de los servicios de urgencias por parte de la población implica esperas prolongadas, lo que conduce a la insatisfacción de los usuarios, siendo una de las causas más frecuentes de las quejas y reclamaciones de la población. En este estudio tratamos de disminuir los tiempos de atención del paciente pediátrico urgente-emergente (PPUE).¹

Como antecedentes observamos un ejemplo actual de enfermedad urgente-emergente, es decir, la presente pandemia por Covid-19, tomándola como prueba piloto para la elaboración de este estudio. En diciembre del 2019, el SARS-CoV-2 fue identificado como la causa de la enfermedad Covid-19, que se convirtió en una pandemia y afectó a millones de personas en todo el mundo. Solo un pequeño número de casos de Covid-19 ha sido descrito en niños, lo que sugiere que la infección por SARS-CoV-2 es relativamente inusual. El detonante fue el brote notificado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) por China (31 de diciembre de 2019). Entre el 1 y el 30 de enero se consideró epidemia y emergencia de salud pública entre el 16 y 24 de febrero, reconociendo la virulencia y rápida transmisión para impactar la salud, la economía y la sociedad.²

Para brindar un servicio de calidad, se deben desarrollar los elementos del servicio, que son: atender al cliente, prestarle ayuda, ser útil para un fin, brindar una actitud positiva y sentir la necesidad de logro. El servicio de calidad sucede cuando se ven satisfechas las necesidades del cliente y se va más allá.¹

Planteamiento del problema
En opinión de este investigador, el recurso más importante para tener éxito en un servicio de urgencia hospitalario es su personal y el buen uso que se hace de las camas, ya que la estancia prolongada reduce la cantidad de pacientes que pueden ser atendidos e impacta directamente en la calidad, puntualidad y efectividad del servicio. Por esta razón, se sugiere que la estancia del paciente pediátrico debe ser como máximo de 2 horas.

Descripción del problema
El estudio planea identificar los factores que influyen en la disminución de los tiempos de espera e implementar soluciones que permitan la reducción de estos en un servicio de urgencia en hospitales de alta especialidad.

Propuesta de solución al problema
Este trabajo se enfoca en adaptar una metodología como el modelo de atención PPUE para la gestión de los servicios médicos desde una perspectiva integral, con el fin de mejorar el desempeño de los procesos y por ende reducir el número de posibles errores, especialmente aquellos que pueden significar la pérdida de vidas humanas, y coadyuvar en el mejoramiento del grado de satisfacción de a los clientes internos y externos con los resultados.

Objetivo
El objetivo es crear un modelo en tiempos de atención médica inmediata para beneficio de los pacientes. Con los avances actuales del área de informática y tecnología médica se está en condiciones de optimizar los tiempos de atención de ingreso y los procedimientos deben incluir desde la llegada hasta el término de la revisión médica del paciente en estado crítico dentro de un servicio de urgencias. La logística está planeada para medir el nivel de sigma del proceso y los gráficos de control; asimismo, se analizan las causas raíz, se mejora cada causa y finalmente se controlan dichas mejoras con registros e indicadores.

Objetivo general
Demostrar que el empleo del modelo de control y disminución de tiempos de atención en el paciente pediátrico urgente-emergente (PPUE) mejora la efectividad de los resultados en los servicios de urgencias de hospitales de alta especialidad.

Objetivos particulares
Determinar cómo impacta la disminución de los tiempos en los resultados de la atención en el servicio de urgencias:

• Tiempos desde la llegada del paciente a trámite de ingreso hasta atención en admisión
• Tiempo de transferencia de admisión a evaluación de gravedad
• Tiempo de atención del término de valoración de gravedad a tiempo de revisión médica y respuesta rápida

Marco teórico
La transmisión es zoonótica, a partir de un virus que tiene como reservorios a murciélagos y como huésped intermediario al pangolín, que pudo adaptarse al ser humano para transmitirse de persona a persona mediante gotitas respiratorias y secreciones nasales contaminadas con partículas altamente infecciosas. La enfermedad posee un periodo de incubación de 2 a 14 días (promedio: 5.2 días en coronavirus B.1.75 y de 2 a 3 días en la variante ómicron. Hasta la fecha, las medidas de prevención y control más eficientes son la cuarentena social obligatoria, el uso
de cubrebocas, lavado de manos con agua y jabón por al menos 20 segundos o desinfección con productos en gel con alcohol al 70%, mantener una distancia mínima entre las personas de 1.5 metros y los esquemas de vacunación. Está en proceso la vacunación bivalente para control de la pandemia. Los hallazgos tomográficos iniciales en series de casos de pacientes pediátricos con Covid-19 fueron las consolidaciones irregulares y las opacidades en vidrio esmerilado, ocurriendo en el 31 y 48% de los casos.³

En la patogénesis de la infección por SARSCoV-2 se ha sugerido el reconocimiento de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) por la proteína S del virus. La ACE2 está́ ampliamente expresada en las células alveolares pulmonares de tipo II y en las células del endotelio capilar. Una posibilidad es que la expresión de ACE2 puede diferir entre adultos y niños. Los pulmones humanos y las células epiteliales continúan su desarrollo después del nacimiento. Ello explica que la expresión del ACE2 puede ser inferior en población pediátrica y, por tanto, la enfermedad presenta un curso más leve. El gen de la ACE2 está ubicado en un cromosoma X.⁴

En los niños existe mayor cantidad de infecciones virales, por lo que tienen mayor cantidad de anticuerpos contra enfermedades respiratorios por virus simultáneos en la mucosa de los pulmones y de las vías respiratorias que podrían limitar el crecimiento del SARS-CoV-2 por interacciones directas de virus a virus, por competencia.⁵

En cuanto a los aspectos clínicos, los niños con Covid-19 pueden ser asintomáticos o presentar fiebre, tos seca, y fatiga, con algunos síntomas respiratorios superiores, como congestión nasal y rinorrea; algunos pacientes presentan síntomas gastrointestinales.

La evolución y pronóstico en la mayoría de los niños infectados con manifestaciones clínicas leves son favorables. La mayoría de los pacientes pediátricos se recuperan de 1 a 2 semanas después del comienzo de la enfermedad. La Fuerza de Trabajo China para Covid-19 Pediátrica propuso una clasificación de gravedad, que define a los niños como casos asintomáticos, leves, moderados, graves o críticos.² Los cuatro principios fundamentales para evitar el contagio son: tratamiento sintomático adecuado, lavado de manos, distanciamiento social y cuarentena. La cuarentena es la separación de las personas que puedan haber estado expuestas a una enfermedad infecciosa del resto de la población, para reducir el riesgo de infectar a otros. Los datos psicológicos incluyen confusión y desorientación y pueden cursar con pesadillas, recuerdos constantes sobre el evento, irritabilidad y dificultad para conciliar el sueño. Recientemente se ha agregado el síndrome de inflamación multisistémica (SIM), que se presenta después de 4 a 6semanas del término de la enfermedad. La llegada de la vacuna frente al SARS-CoV-2 puede frenar o limitar la expansión de la infección y/o la complicación de SIM. El diagnóstico inicial es clínico, se puede apoyar en la prueba rápida en caso de sospecha y se corrobora con la prueba de PCR-SARS-CoV-2.1

El SIM se generó como consecuencia de la infección por el coronavirus. En abril de 2020 se encontró que un pequeño grupo de niños que había tenido Covid-19 mostraba características clínicas que se correspondían con los criterios de diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki, por la cual los vasos sanguíneos se inflaman en todo el cuerpo, dando lugar a una fiebre persistente. La enfermedad inflamatoria se presenta entre 4 y 6 semanas después de la fase aguda de la infección por el coronavirus y esta complicación por Covid-19 pueden presentarla niños y adolescentes.⁶ El SIM es un trastorno frecuente que se puede desarrollar tiempo después de la infección por el coronavirus con fiebre, un dolor intenso de estómago, dificultad para respirar o para despertarse o permanecer despierto, un color pálido, grisáceo o azulado en la piel o en las uñas o una confusión repentina.⁷

Existen tres tipos de vacunas de ARN mensajero en Estados Unidos, que son Pfizer, Moderna y Janssen de Johnson and Johnson. En México se emplean otras de vector viral no replicante, como la vacuna Oxford, AstraZeneca y Sputnik. La introducción de las nuevas vacunas en la práctica de la Salud Pública puede crear una situación de inestabilidad social, política y económica, ya que pueden activar la línea de tensión entre el poder de las instituciones, la autonomía de las personas y las dinámicas de los mercados globales.⁸

Se ha propuesto dividir los signos y síntomas clínicos de Covid-19 en mayores, que son fiebre >38°C, tos e insuficiencia respiratoria de moderada a grave, más prueba de PCR positiva; y menores, que son mialgias, rinorrea, anosmia, disgeusia, odinofagia, cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea. Los pacientes con diagnóstico temprano y sospechosos de Covid-19 deben permanecer en observación.⁹

Metodología
Las oportunidades de aplicación del modelo PPUE se sustentan en la iniciativa de promover la excelencia en los servicios médicos con base en los éxitos ya obtenidos por los sistemas de
salud de otros países desarrollados, como Reino Unido, Estados Unidos y Canadá, así como de otros países en vías de desarrollo en el área de salud, que han mejorado la gestión de calidad de su servicio.¹⁰

Para brindar un servicio de calidad se deben desarrollar los elementos del servicio, que son atender al cliente, prestarle ayuda, ser útil para un fin, brindar una actitud positiva y sentir la necesidad de logro.

El servicio de calidad sucede cuando se ven satisfechas las necesidades del cliente y se va más allá. En esta metodología se diseñó un plan de seguimiento del proceso de investigación. El enfoque es de un estudio mixto, cuantitativo, descriptivo y transversal, con alcance del proyecto de tipo propuesta con una población de 1200 pacientes. Se calculó una muestra estratificada, resultando un total de 120 pacientes que se atendieron en urgencias del área Covid-19 en un hospital de alta especialidad.

Desarrollo sintetizado de la fórmula estratificada. Donde el cálculo de la muestra por estratificación de la investigación:

Tamaño de muestra estratificada= 120 pacientes Se diseña un modelo innovador, basado en disminución de tiempos de atención para pacientes pediátricos graves. El abordaje con este estudio solo incluye pacientes pediátricos urgentes-emergentes (modelo PPUE).

Las variables se calculan mediante un cuestionario aplicado al personal del servicio. Las más urgentes son las relacionadas con los tiempos de espera, evaluación de gravedad, atención y respuesta médica, evaluándose por la escala de Liker,11 calculando la fiabilidad y confiabilidad por Alfa de Cronbach, con resultado de 0.745 (su aprobación es mayor de 0.7).12 De esta valoración se asignaron a los pacientes graves las siguientes variables: X1= tiempo de espera de llegada a evaluación de gravedad; X2= tiempo de valoración de gravedad a pase con médico; X3= tiempo de revisión y respuesta médica rápida.

Se proponen tres niveles de gravedad, los cuales se identifican por color y se miden por tiempos de ejecución viables a ejecutarse para obtener los mejores resultados. Estos niveles son: crítico I, identificado con color rojo, con tiempo de atención de 1 a 5 minutos, el cual incluye al paciente con prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora. Se refiere a aquellas situaciones que requieren reanimación por insuficiencia cardiorrespiratoria, con riesgo vital inmediato o inminente de deterioro, candidato a intubarse o intubado, al que se dará prioridad absoluta. El nivel crítico
II s identifica con color blanco, con tiempo de 5 a 10 minutos e incluye atención inmediata y sin demora, con riesgo vital moderado que, de no ser atendido, puede aumentar la disfunción orgánica. Por último, el nivel crítico III se identifica con color verde, con tiempo de 10 a 15 minutos, para el paciente hemodinámicamente estable; se exigen exploración diagnóstica y pruebas de laboratorio y gabinete (formato de instrumento I).¹

Se diseña un mapa del flujo de valor, que es parte de la cadena de valor y representa gráficamente los flujos de materiales, información y las operaciones que identifican las fuentes de desperdicios a eliminar mediante un plan de mejoras. (La fase proactiva de cadena de valor se relacionan con el tiempo desde la admisión hasta la revisión médica inmediata. Para las variables se asignó una muestra de 120 pacientes pediátricos obtenida por estratificación de una población de 1200 pacientes pediátricos que asistieron a urgencias con diagnósitico de Covid-19. Se asignan de la siguiente manera: X1= tiempos de admisión, X2= evaluación de gravedad, X3= revisión médica y respuesta rápida, sumando los tiempos de la fase proactiva (formato de Instrumento 2a).

Análisis y resultados

Dado que la pandemia de Covid-19 es considerada como parte de las enfermedades emergentes, se decide investigar mediante una prueba piloto empleando el modelo propuesto, es decir, el modelo PPUE, investigando en una muestra estratificada de 120 pacientes pediátricos entre 1 y <18 años de edad, dividida en tres grupos de 40 pacientes por variables. De estos, el nivel crítico 1 incluyó a 40 niños que ingresaron con uno o dos síntomas mayores con uno o más menores, con síntomas respiratorios de gravedad moderada a severa, fiebre >38°C y/o tos, con uno o más síntomas menores con prueba de PCR-SARS-CVO2 positiva, los cuales se internaron con tratamiento en sala de urgencias Covid, estudios de laboratorio y TAC de tórax. El nivel crítico II incluyó a 40 niños que presentaron hipertermia < 38°C y otro síntoma menor con PCR negativa; se mantuvieron en observación en área Covid, controlados con cita de control abierta. El nivel crítico III incluyó a 40 niños con signos y síntomas leves con resultado negativo en la prueba de PCR-SARS-CvO2.

Para obtención de resultados empleamos el método de Anova con igualdad de varianza, que es el empleado en Six Sigma por tener un margen de error de 3.4 partes por millón (cuadros 1 a 18).

Resultados para el nivel crítico I
El Anova nos da valor p de 0.001, con desviación estándar agrupada = 0.710453, método de Fisher con XsS en promedio da 5.725 minutos en total, con nivel de confianza de 71.65%, intervalos de confianza de Bonferroni de 95% para desviaciones estándar de 99.285 y pruebas de igualdad de varianza Valor p en comparaciones múltiples de 0.998 y de Levene de 0.846. La figura 1 demuestra que los valores individuales de Fisher están dentro de lo esperado para las Xs y sexo. En la figura 2 se observa un valor p de 0.001 con comparativo de Levane de 0.008.

Resultados del nivel crítico II
El Anova nos da valor p ajustado de 0.007, el promedio, con desviación estándar agrupada de = 0.707016, método de Fisher con XsS en promedio da 9.525 minutos, con valor p de 0.915 y valor Levene de 0.842, nivel de confianza simultánea = 71.65%. Los Intervalos de confianza de Bonferroni de 95% para desviaciones estándar de nivel de confianza individual = 99.1667%. En la figura 3 se muestran las diferencias de medias de Fisher dentro de lo esperado para X1, X2, X3 y XS. En la figura 4 se muestra la prueba de igualdad de varianza con valor p de 0.000 y prueba de Levene de 0.016 en este nivel.

Resultados del nivel crítico III
El Anova da un valor p ajustado del promedio 0.001, con desviación estándar agrupada de 0.90504. El método de Fisher con XsS en promedio da 14.725 minutos, lo esperado para el estudio, con
valor p de 0.915 y valor Levene de 0.842; nivel de confianza simultánea = 71.65%. Los intervalos de confianza de Bonferroni con nivel de confianza individual 99%. En la figura 5 se muestra la diferencia de medias de Fisher dentro de lo esperado para X1, X2, X3 y XS. En la figura 6 se muestran intervalos de tiempos normales para sexo y XS. El nivel de confianza de prueba de igualdad de varianza tiene un valor p de 0.001.

Los resultados de Anova coinciden en los tiempos que se describen en el instrumento 3, en el mapa de flujo de valor y el instrumento 4 de la cadena de valor. El factor “tiempo” es un criterio importante de los parámetros del proceso a mejorar, aumentando la productividad y la satisfacción del cliente. Este estudio se orienta a la mejora para la gestión.

Conclusiones
Se investiga una muestra estratificada de 120 pacientes, asignando X III a 40 que ingresaron con síntomas respiratorios leves con prueba de PCR-SARS-CVO2 negativa y se dieron de alta
con vigilancia y cita abierta; X II a 40 niños que presentaron hipertermia y otro síntoma leve con PCR negativo, manteniéndose en tratamiento en área Covid; y X I a 40 niños con uno
o dos síntomas y prueba PCR positiva, que se internaron con tratamientos en sala de urgencias Covid, con estudios de laboratorio y TAC de tórax. Se hospitalizaron con síntomas de insuficiencia respiratoria, fiebre > 38°C y mal estado general. Se analizan los resultados de tiempos programados y logrados relacionados con las medias, desviaciones estándar, nivel de confiabilidad, valor P y tiempos logrados (cuadro 19)

Las propuestas derivadas del estudio son las siguientes:

• Es importante el diseño de un modelo para manejo del paciente pediátrico urgente y/o emergente con tiempos mínimos efectivos para mejorar su recuperación aprovechando
  el área de oportunidad que nos dan los avances de la tecnología médica (instrumental y equipos electrónicos) y sofisticación de la tecnología informática. Esta nos permite obviar
  tiempos de proceso y atención del paciente para satisfacción del cliente interno (personal médico, paramédico y de apoyo administrativo), con la consiguiente disminución de tiempos de hospitalización y empleo de insumos (disminución de costos). Además, se obtienen mejores resultados y satisfacción del cliente externo (paciente y familiares), con mejor y mayor garantía de la recuperación del mismo.
• Es una prueba piloto con buenos resultados de inicio y perfectible si se trabaja en equipo para aumentar la posibilidad de mejorar resultados en beneficio de los pacientes.
• Se presenta una primera fase llamada proactiva, con planeación de un segundo paso por elaborar la fase activa, en la que se planean tiempos máximos de tolerancia de atención de especialistas para valorar traslado y traslado a su respectivo piso, tiempos programados de elaboración e interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete u otros, con un rango de
  estancia en urgencias de 1 a 2 horas para tener siempre el servicio de urgencias con espacios disponibles y que no se desesperen los pacientes y se retiren a buscar otro servicio.

Referencias

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