Acad. Cipatli Ayuzo del Valle,^1,4,6 Mtra. Rosella Soriano,² Lic. Psic. Nancy Arellano,³ Dra. Perla Pérez Treviño,⁴ Acad. Ulises Reyes Gómez,^5,6 Acad. Lucía Leonor Cuevas López^5,6

Resumen

Los trastornos de la alimentación son afecciones crónicas y graves con un alto riesgo de mortalidad. Pueden afectar a cualquier grupo social, cultural, étnico o género, con alta frecuencia en adolescentes. Tienen una predisposición genética, así como factores neurológicos y metabólicos. La cultura de delgadez asociada con la salud, belleza y su exposición en redes sociales contribuye al desarrollo de los trastornos de la alimentación, por lo que la aceptación corporal de todos los cuerpos es una de las bases para su prevención. El diagnóstico temprano es clave para la recuperación completa. Los objetivos en el tratamiento consisten en restaurar el estado nutricional (a través de un plan dietético individualizado y basado en un patrón de consumo saludable), tratar las complicaciones y comorbilidades, la educación nutricional (basada en patrones alimentarios y nutricionales sanos), corrección de las conductas compensatorias y prevención de recaídas. El tratamiento basado en la familia es el método más efectivo en la actualidad para su manejo en adolescentes. En pacientes severamente desnutridos se debe evitar el síndrome de realimentación.

Palabras clave: adolescentes, trastornos de la conducta alimentaria, nutrición, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón

Abstract

Eating disorders are chronic, serious conditions with a high risk of mortality. They can affect any social, cultural, ethnic or gender group and affected patients could have a healthy appearance. They have a genetic predisposition as well as neurological and metabolic factors. The culture of thinness associated with health and beauty contributes to the development of eating disorders, body acceptance and health at every size is one of the bases for its prevention. Early diagnosis is key to complete recovery. Treatment goals consist of restoring nutritional status (through an individualized dietary plan and based on a healthy eating pattern), treating complications and comorbidities, nutritional education (based on healthy eating and nutritional patterns), correction of compensatory behaviors and relapse prevention. Family-based treatment is currently the most effective therapy method in adolescents. In severely malnourished patients, refeeding syndrome should be considered.

Keywords: adolescents, eating disorders, nutrition, anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un grupo de enfermedades biosociológicas graves, de origen multifactorial, con un alto nivel de comorbilidades. Los factores culturales adquieren importancia al comprender cómo la sociedad describe y minimiza a los TCA. Algunos autores reportan que desde hace siglos las primeras pacientes con datos sugerentes de anorexia nerviosa eran descritas como mujeres jóvenes, occidentales, de alto nivel sociocultural. Los médicos, a quienes se les atribuye el descubrimiento de dicha patología, describieron a la anorexia nerviosa (AN) con rechazo a los alimentos, debilidad y llanto como una “histeria”, ubicando a la AN como un problema electivo o superficial. Cabe destacar que dicha idea continúa contribuyendo a un estigma persistente. El diagnóstico temprano contituye la base para la recuperación.¹

Epidemiología

En los últimos años se ha incrementado el número de casos en adolescentes diagnosticados con TCA, siendo los principales problemas psiquiátricos de la infancia y adolescencia. En consecuencia, estos trastornos tienen un impacto en la salud pública por los aspectos médicos, psicológicos y económicos derivados de su atención.

En los últimos años, la incidencia de los TCA se ha multiplicado, estimándose que un 3% de los adolescentes presenta AN o bulimia nerviosa (BN) y que probablemente un 6% padezca variantes clínicas importantes.¹ Durante la pandemia se observó un incremento en el diagnóstico a nivel mundial con una incidencia actual reportada hasta del 22% en algunos grupos de adolescentes.^2,3

Genética

Estudios en gemelos monocigóticos demuestran que hay un 50 a 80% de predisposición genética a desarrollar un TCA.⁴ Dichas patologías han sido propuestas como etiologías poligénicas. Diversos autores han estudiado regiones en el cromosoma 12 similares a los encontrados en pacientes con diabetes tipo 1, esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad.⁵ De igual manera, se ha descrito la posibilidad de la autoinmunidad como parte de la etiología de TCA.^4-7

Neurobiología

Estudios enfocados a la obesidad y adicciones han demostrado alteraciones corticolímbicas que llevan al consumo excesivo de calorías, así como a alteraciones en la sensación de saciedad y falta de control de impulsos; en el caso de los TCA, se comportan de forma inversa.⁶

Alteraciones en las concentraciones de serotonina contribuyen a una alteración en la regulación del apetito, a conductas ansiosas o comportamientos obsesivos, así como a una disfunción de dopamina relacionada con el sistema de conducta- recompensa afectando la toma de decisiones al comer.⁷ En pacientes con AN, el ayuno disminuye de manera significativa la actividad de la serotonina, disminuyendo la sensación de ansiedad, y esto se incrementa a medida que aumenta el grado de desnutrición del individuo. Por esto, los ayunos prolongados disminuyen la ansiedad en pacientes con desnutrición severa. En el proceso de recuperación, las concentraciones de ansiedad tienden a incrementar con la ingesta de alimentos e incluso se incrementan en picos al ir alcanzando niveles idóneos de índice de masa corporal (IMC).⁷ Se ha descrito que pacientes con caquexia presentan alteraciones de estas sustancias en líquido cefalorraquídeo, mismas que tienden a normalizarse posterior a la recuperación nutricional.¹ Estudios en resonancias magnéticas de pacientes con AN sugieren alteraciones en circuitos relacionados con la intercepción y regulación del apetito a nivel del sistema ventral estriado, así como inhibiciones en el sistema límbico que genera una alteración en el sistema de recompensa expresado como alexitímicos.

Personalidad

El perfeccionismo es común en pacientes que desarrollan TCA, sobre todo en aquellos con altos estándares autoimpuestos.⁷

Edad de aparición

La edad promedio de aparición en ambos sexos es la pubertad. Diversos estudios demuestran que pacientes con personalidades ansiosas o rígidas, con alteraciones en la modulación de las monoaminas a nivel caudal, tienen mayores alteraciones al entrar a la pubertad, ya que los esteroides gonadales femeninos exacerban la regulación de serotonina 5-HT y dopamina DA. Estudios realizados en la Universidad de Michigan demostraron que la influencia genética para desarrollar un TCA es mayor en niñas en edad puberal con altas concentraciones de estradiol frente al grupo control con concentraciones menores a estradiol.¹

Medio social

El actual modelo de belleza que promueve la delgadez excesiva tiene un peso importante en el desarrollo de los TCA, lo que es aún más alarmante por el uso de redes sociales.⁶ En los últimos años, la aparición de cuentas o páginas llamadas “pro Ana y pro Mía” en relación con la AN y BN comparten recomendaciones para adelgazar y reforzar las conductas patológicas propias de la enfermedad. Sin embargo, se han presentado casos de niños tan pequeños como 6 años en regiones rurales de Australia que nunca han sido expuestos a situaciones sociales ni culturales con diagnósticos de TCA.¹ Las redes sociales invitan a situaciones llamadas body checking en referencia a chequeos corporales que promueven la delgadez extrema. Un estudio en prensa describe el uso de aplicaciones de conteo de calorías en el teléfono celular o en relojes digitales, lo que promueve el desarrollo de estas enfermedades.⁶ La popularidad de la cultura coreana en occidente con cuerpos delgados o con filtros adelgazantes y animes se consideran también factores predisponentes.

Prevención

No existe prevención como tal para los TCA dada la etiología genética, neurobiológica y psicológica; sin embargo, se trabaja en la reducción de riesgos, detección temprana y aceptación corporal.⁶

Programas enfocados en la aceptación corporal y salud en todas las tallas aplicados en la adolescencia temprana permiten la detección oportuna de conductas de riesgo para desarrollo de TCA.⁸

Criterios diagnósticos

Según los últimos cambios referidos en el Manual de Psiquiatría DSM 5, el nombre completo es Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos y se definen como “Alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial”.⁹

Tres diagnósticos asociados a morbilidad son:

1. Anorexia nerviosa: restricción en la ingesta calórica en relación con los requerimientos basales llevando a una pérdida significativa de peso y alteración en la imagen corporal con miedo excesivo de ganar peso (fig. 1).⁹
2. Bulimia nerviosa: trastorno purgativo que consiste en ingerir una cantidad elevada de alimento en un periodo breve, con una sensación de pérdida de control que lleva a un comportamiento purgativo o compensatorio (como vómito, uso de laxantes, diuréticos, insulina, ejercicio) por lo menos una vez a la semana por al menos 3 meses.⁹
3. Trastorno evasivo/restrictivo de alimentación: describe a pacientes con una pérdida significativa de peso o deficiencia nutricional con dependencia de algún suplemento dietético con interferencia psicosocial debido a la restricción calórica sin afección de la percepción corporal o ganancia de peso.⁹

Los cambios más importantes en los criterios diagnósticos por el DSM-5 son la flexibilización de los criterios de AN y BN, como la presencia o no de bajo peso, el tiempo de evolución y la presencia o no de amenorrea.

Otros TCA incluyen atracones (el más común), pica, rumiación, evitación de alimentos y alimentadores nocturnos.⁹

Figura 1. Signos y síntomas más frecuentes en pacientes con anorexia nerviosa: alteraciones cognitivas, alteraciones en el esmalte dental,      dismorfia corporal, bradicardia, hipotensión, estreñimiento, reflujo gastroesofágico, osteopenia u osteoporosis, alteracsón en los depósitos de grasa, extremidades frías, caída de cabello, amenorrea, Síndrome de eutiroideo enfermo (disminución de la T₃).

Tratamiento

Las guías y consensos de expertos coinciden en que el tratamiento ambulatorio debe ser la primera línea de tratamiento.⁹

Existe gran variedad en la presentación y gravedad del estado nutricional en pacientes con TCA, por lo que el manejo debe ser personalizado y multidisciplinario. Los objetivos del tratamiento de los TCA son los siguientes: ¹

• Restaurar el peso y el estado nutricional con una alimentación saludable y balanceada de acuerdo con el grupo de edad y situación socioeconómica de cada individuo.
• Tratar las complicaciones fisiológicas derivadas de una alimentación restrictiva.
• Proporcionar educación sobre hábitos alimenticios.
• Manejar los aspectos psicológicos asociados con cada trastorno en particular una vez restaurado el estado nutricional.
• Uso de medicamentos psicotrópicos en casos particulares.

En la actualidad, el modelo de tratamiento basado en la familia (FBT, por sus siglas en inglés), también llamado Modelo de Maudsley, es uno de los mejores recursos para la recuperación de pacientes con TCA.⁹ El FBT ha sido examinado en varios estudios controlados logrando una efectividad de 50 a 70%. Este consiste en involucrar a la familia como los alimentadores principales. La efectividad mejora notablemente en el caso de adolescentes en que el nivel de conflicto familiar no es muy alto.⁹

Dieta

Existen diferentes reportes en la literatura sobre el manejo nutricional de pacientes con AN. La rehabilitación nutricional dependerá del nivel de tratamiento en el cual se encuentre el paciente.¹⁰ Por ejemplo, en pacientes hospitalizados o en tratamiento residencial, el requerimiento energético oscila entre 30 y 40 kcal/kg/día (este requerimiento podría aumentar hasta 70 a 100 kcal/kg/día); en el caso de pacientes en consulta ambulatoria se recomienda iniciar el cálculo con 20 a 30 kcal/kg/día.¹⁰ El incremento de calorías por semana habitualmente es de 500 kcal/día (3,500 kcal/semana para conseguir un aumento aproximado de 500 gramos de peso corporal). Esto puede variar según la respuesta termorreguladora, composición corporal, actividad física y fase del tratamiento del individuo.¹⁰ Una vez alcanzado el peso objetivo se deberá continuar la estructura alimentaria para mantener el crecimiento y desarrollo adecuados. La ingesta e incremento de calorías debe mantenerse durante varias semanas hasta alcanzar niveles superiores al 110% de recuperación nutricional (con base en el IMC) y restaurarse la actividad hormonal de los pacientes.¹

Existen algunas recomendaciones generales de conductas alimentarias que deben tomarse en cuenta:¹

• Estructura alimentaria de cinco tiempos de comida completos, en donde se incluyan los tres macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y lípidos).
• El paciente no debe participar en la compra, elección y preparación de sus alimentos.
• Idealmente debe comer acompañado e integrado a la dieta familiar según corresponda.
• Restringir el baño hasta después de 1 hora de haber ingerido alimentos para vigilancia de purgas.
• Pactar tiempos de actividad física leve a moderada y bajo supervisión una vez que alcanza la estabilidad médica.
• El paciente debe de consumir toda la comida presentada sin negociaciones.
• Seguir el orden adecuado de los platillos.
• No triturar, ni desmenuzar alimentos.
• La duración de las comidas debe ser entre 30 y 60 minutos.

En cuanto al uso de suplementos nutricionales orales (ONS, por sus siglas en inglés), en una revisión de Cochrane en la cual se evaluó el uso de ONS en pacientes pediátricos se concluyó que existe falta de evidencia que permita establecer la efectividad de su uso y se destaca la necesidad de realizar estudios que permitan recomendarlos.¹

Se sugiere la inclusión de alimentos ricos en triptófano (Trp), un aminoácido que se encuentra mayormente en alimentos de origen animal, como carne de res, aves de corral, cerdo.¹¹ Asimismo, el Trp se puede encontrar en fuentes de origen vegetal, como leguminosas, granos enteros y nueces y semillas. Se considera esencial incluir alimentos ricos en Trp en la dieta debido a la implicación del aminoácido en la síntesis de serotonina. De esta forma, la administración de Trp podría aumentar la neurotransmisión, produciendo así efectos importantes en patologías en que hay una deficiencia de serotonina.¹¹ La evidencia sugiere que la restricción alimentaria que ocurre en la AN pordría precipitar sintomatología depresiva o psicosis, entre otros, por la deficiencia de dicho aminoácido.¹¹

La distribución recomendada de macronutrientes es de 45 a 65% de hidratos de carbono, 15 a 35% de proteínas y 25 a 35% de grasas.¹²

El consumo adecuado de grasas permite aumentar la densidad energética del alimento de manera considerable, sin incrementar el volumen, lo que podría facilitar la meta del requerimiento energético.

El tratamiento generalmente se basa en planes alimentarios que promuevan una alimentación balanceada y variada más que en la inclusión de suplementos alimenticios o vitamínicos; sin embargo, su uso podría ser de utilidad para algunos pacientes.

Tipo de tratamiento

Los posibles tratamientos incluyen ambulatorio, ambulatorio intensivo, clínicas de corta estancia, clínicas de larga estancia e internamiento hospitalario. Si bien no hay suficiente evidencia científica que recomiende el manejo de las clínicas frente al tratamiento ambulatorio y dado que en México existen pocas clínicas calificadas, se recomienda el manejo multidisciplinario con apoyo familiar. El equipo debe constar de un nutriólogo, psicólogo, psiquiatra y pediatra o internista, según corresponda. Los médicos deben de estar calificados para el tratamiento de los TCA y los consultantes deberán acudir de forma regular y constante para dar un seguimiento de la rehabilitación nutricional y evitar recaídas por un periodo de 6 a 24 meses según la evolución de cada paciente.⁹ En la tabla 1 se pueden encontrar los distintos niveles de tratamiento y sus criterios.

Tabla 1. Niveles de tratamiento y criterios.

Criterios para internamiento hospitalario

Los criterios para internamiento incluyen un IMC menor a 13 kg/m², negativa a la ingesta de alimentos por vía oral, complicaciones cardiovasculares, alteraciones hidroelectrolíticas, abuso incontrolado de laxantes o diuréticos e ideación suicida. En pacientes hospitalizados se deberá calcular el gasto energético con base en la ecuación de Harris-Benedict o con calorimetría indirecta, iniciando con 1000 kcal/día y proteínas a 1 a 1.5 g/kg/día e incrementar 200 calorías cada 48 horas. Se realiza por alimentación enteral por sonda nasogástrica con fórmulas poliméricas normo- o hipercalóricas, según las necesidades y tolerancia del paciente.¹ En los casos de desnutrición severa o alteraciones electrolíticas debe considerarse el riesgo de síndrome de realimentación e iniciar la rehabilitación nutricional de acuerdo con las pautas específicas para el tratamiento de dicha complicación.

Tratamiento psicológico

Abordaje cognitivo-conductual desde una perspectiva transdiagnóstica

1. Fairburn (1985) fue el primero en protocolizar una terapia cognitivo-conductual para los trastornos de la conducta alimentaria que ofrece resultados favorables. Es reconocida para el tratamiento de primera línea en bulimia nerviosa, tiene como propósito reducir los atracones y las conductas compensatorias, mejorando la tendencia a hacer dietas extremas, cambiando las actitudes hacia el peso y la figura, además de aminorar los síntomas asociados, como la depresión, el deterioro del sistema social y la baja autoestima.¹³

Dicha teoría para la bulimia nerviosa ha sido ampliada por Fairburn, Cooper et al. (2003), definiéndose como transdiagnóstica, la cual refiere que la clasificación del DSM-5 para los trastornos alimentarios es vista por categorías diferentes; sin embargo, el que los trastornos coincidan en sus características clínicas y un progreso similar en la psicopatología pone en disputa la visión del DSM-5.¹⁴

Los estudios sobre la migración entre diagnósticos de trastornos alimentarios reportan una gran frecuencia, mientras que el desplazamiento a otros trastornos mentales es menos frecuente, lo que sugiere que los procesos transdiagnósticos habituales ejercen un papel importante en el mantenimiento, por lo que los tratamientos diseñados para trabajar estos procesos deberían ser eficaces para las diferentes categorías de los trastornos alimentarios.¹⁵

El abordaje cognitivo-conductual desde una perspectiva transdiagnóstica menciona que un mantenedor importante en los trastornos alimentarios es la sobrevaloración de la alimentación, la figura, el peso y su control excesivo, lo que plantea que en los distintos trastornos alimentarios, las características clínicas parecieran derivar de esta psicopatología principal que también abarca las conductas de control, comprobación y preocupación excesiva del peso, la alimentación y la silueta corporal.¹⁶

El tratamiento cognitivo-conductual desde una perspectiva transdiagnóstica se ha adaptado para distintos niveles de atención, como hospitalización, hospital de día y ambulatorio y para adolescentes desde los 12 años y adultos; es igual de adecuado para hombres y mujeres. Cuenta con una amplia investigación en diferentes países para todas las formas de trastornos de conducta alimentaria.¹

La terapia cognitivo-conductual desde una perspectiva transdiagnóstica tiene particularidades que la hacen conveniente para pacientes jóvenes:

• Es fácil de entender y puede aplicarse a las diferentes etapas del desarrollo físico y cognitivo
• Se busca mejorar la sensación de control del paciente
• Está diseñado para trabajar la motivación y la ambivalencia que frecuentemente se encuentra en los pacientes.
• Adopta un enfoque transdiagnóstico.¹³

La terapia cognitivo-conductual desde una perspectiva transdiagnóstica tiene como objetivos:

• Comprometer e involucrar al paciente al cambio durante el tratamiento.
• Eliminar la preocupación excesiva de la alimentación, peso y figura, así como extinguir la restricción alimentaria y las conductas excesivas de control de peso.
• Desarticular los mantenedores de la psicopatología del trastorno alimentario.¹⁴

Terapia de remediación cognitiva

En este tipo de terapia se maneja la flexibilidad de pensamiento y trabaja la adaptación social. Es una de las que ha demostrado mejores resultados.

Terapia familiar

En niños y jóvenes, la terapia familiar focalizada en el control parental de la renutrición es eficaz. Se ha demostrado que la terapia familiar fue superior a la terapia individual para adolescentes con duración corta de la enfermedad con un grado de evidencia moderada. También la terapia basada en la familia es la única que posee suficiente evidencia de efectividad en adolescentes con anorexia, por lo que se planea como de primera línea para su manejo.

Tratamiento farmacológico

Diversas intervenciones psicológicas resultan útiles en estos casos. No existe evidencia de que el tratamiento farmacológico tenga algún resultado en el tratamiento de los TCA; sin embargo, el uso de ansiolíticos ha sido ampliamente utilizado, en especial en aquellos pacientes que presentan comorbilidades psiquiátricas.¹⁵ 

Recuperación/Remisión

Se estima que el 20% de los pacientes con TCA pueden llegar a la cronicidad. Se considera un estado crónico cuando pasados 10 años persisten las ideas restrictivas de alimentación.¹ Inclusive después de haber logrado una adecuada recuperación nutricional, los comportamientos alimentarios inadecuados, como la restricción de grasas, baja variedad dietética, consumo de raciones pequeñas etc., constituyen un factor de riesgo de recaídas y recidivas.¹⁶ Algunos autores describen casos de “peso meta” como aquel que cumple con el 110 y 115% de su peso ideal determinado por las gráficas históricas de percentiles del IMC. Si bien el peso ideal puede funcionar como una guía, no debe estar enfocado a las gráficas de peso y talla, ni tampoco en el índice de masa corporal. El “peso meta” no está determinado de manera dominante por alteraciones genéticas relacionadas con la función del tejido adiposo y su regulación hormonal, tampoco con determinantes del gasto energético. La normalización de la función endocrina en las pacientes que logran mantener un peso normal es la prueba más contundente de lo anterior.¹⁷

Comorbilidades

La prevalencia es del 83%. Otras enfermedades psiquiátricas asociadas son el trastorno obsesivo compulsivo, ataques de pánico, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno bipolar, abuso de sustancias y síndrome de estrés postraumático.¹³

Mortalidad

Los TCA tienen la tasa más alta de mortalidad de todas las enfermedades psiquiátricas, con un riesgo seis a 12 veces mayor de presentar muerte prematura comparada con la población general.¹⁴

Pronóstico

El pronóstico de los TCA es variable según el momento del diagnóstico y el tipo de padecimiento. Existen algunos factores asociados con mal pronóstico, como son las conductas purgativas, los trastornos de personalidad, conflictos familiares y la edad de presentación temprana o tardía. Estudios actuales buscan otras evidencias que aporten herramientas de prevención y tratamiento, como la búsqueda de pre y probióticos que favorezcan un microbioma saludable, ya que se ha demostrado que los pacientes con TCA padecen disbiosis con predisposición de bacterias que sobreviven en ambientes escasos de sustratos, tales como Bifidobacterias y bacterias productoras de metano y butirato que se asocia con estreñimiento y distensión abdominal.¹⁵

Conclusión

Los TCA son enfermedades crónicas y con alta letalidad en adolescentes. Los factores genéticos, metabólicos, neurológicos y sociales influyen en su desarrollo. Existen diferentes TCA y terapias basadas en la evidencia para manejarlos. El tratamiento basado en la familia es una de las terapias con mayores tasas de éxito. El tratamiento debe ser multidisciplinario con un equipo de nutrición, psicología y pediatría. La alimentación sana es la base del tratamiento. El diagnóstico y la intervención temprana son clave para su recuperación y evitar complicaciones y recaídas.

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