abril 17, 2024

Adolescente embarazada, la importancia de su control prenatal

  • Dr. Ulises Reyes Hernández
  • Dra Katy Lizeth Reyes Hernández
  • Acad. Ulises Reyes Gómez
  • Acad. Cipatli Ayuzo del Valle
  • Dra. Paulina Pérez Granados
  • Dra. Nora Patricia Sánchez Chávez
  • Acad. Jorge Adrián Chuck Sepulveda
  • Acad. Lucía Leonor Cuevas López
  • Dr. Rodrigo Juárez Velasco

Resumen

El control prenatal se define como el conjunto de acciones y procedimientos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que condicionan morbilidad y mortalidad materna perinatal; debe enfocarse a la identificación temprana de riesgo. Este debe ser multidisciplinario, integral, involucrar activamente a la paciente y familia, y apropiado a las pautas culturales. 

La historia clínica completa orientará las pautas de seguimiento, periodicidad de supervisión, la necesidad de estudios de extensión y la referencia oportuna a segundo o tercer nivel de atención cuando sea necesario. 

El presente artículo pretende ser una guía básica de medidas de atención primaria que el médico de primer contacto deberá seguir para hacer cada revisión clínica de una manera metodológica en la mujer embarazada, sea adolescente o adulta.

Palabras clave: adolescente embarazada, complicaciones, factores de morbimortalidad, prevención de riesgo 

Abstract

Prenatal control is defined as the set of actions and procedures aimed at the prevention, diagnosis and treatment of the factors that determine perinatal maternal morbidity and mortality; it must be focused on the early identification of risk. It must be multidisciplinary, comprehensive, actively involve the patient and family, and appropriate to cultural guidelines.

The complete clinical history will guide the follow-up guidelines, frequency of supervision, the need for extension studies and timely referral to second or third level of care when necessary.

This article aims to be a basic guide to primary care measures that the first contact doctor must follow to carry out each clinical review in a methodological manner in the pregnant woman, whether adolescent or adult.

Keywords: teen pregnancy, complications, morbidity and mortality factors, risk prevention

Introducción

El quinto objetivo del milenio propuesto por la Organización Mundial de la Salud corresponde a la reducción de la mortalidad materna.1 Para llevar a buen término el embarazo, el primer punto clave es un adecuado control prenatal. Este es un claro ejemplo de medicina preventiva.2

La Guía de Práctica Clínica define control prenatal como el conjunto de acciones y procedimientos, sistemáticos o periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna perinatal. El embarazo de alto riesgo es aquel que aumenta los peligros para la salud de la madre y del producto debido a estados patológicos o condiciones anormales concomitantes a la gestación.1

El control prenatal debe cumplir con cuatro requisitos:2

  1. La identificación temprana del embarazo, así como del embarazo de alto riesgo. 
  2. La frecuencia de visitas de acuerdo con el grado de riesgo. En la población de bajo riesgo son necesarias cinco consultas. 
  3. La atención debe ser completa, cumpliendo cabalmente los estándares establecidos.
  4. De cobertura amplia.

Para llevar a cabo un control prenatal efectivo no se requiere de costosas instalaciones o tecnología, sino de una adecuada y completa historia clínica y el uso de estudios de extensión de acuerdo con indicaciones específicas, los cuales suelen ser suficientes para tal fin.2 Se recomienda involucrar activamente en el control prenatal a la paciente y a su pareja para establecer un plan integral que reconozca la importancia de las intervenciones y el seguimiento e identifique los datos de alarma para acudir oportunamente al servicio de urgencias en caso necesario (tabla 1).1,3,4

  • Cefalea, acufenos, fosfenos
  • Náusea, vómito frecuente
  • Síntomas de anemia
  • Fiebre mayor a 38.5°
  • Dolor en epigastrio
  • Actividad uterina
  • Disminución de los movimientos fetales
  • Sangrado transvaginal, líquido transvaginal
  • Hipertensión arterial: sistólica mayor o igual a 140 mmHg, diastólica mayor o igual a 90 mmHg

Tabla 1. Datos de alarma para acudir al servicio de urgencias.

De acuerdo con los principios para el cuidado prenatal desarrollados por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud, este debe ser multidisciplinario (involucrando la participación de obstetras, neonatólogos, trabajadores sociales, educadores, enfermeras, etc.), integral (abarcando las necesidades intelectuales, emocionales, sociales, culturales y biológicas de la familia) y apropiado a las pautas culturales, tomando en cuenta la toma de decisiones de la mujer y respetando su privacidad, dignidad y confidencialidad.2

La frecuencia de consultas prenatales debe ser individualizada. El mínimo recomendado de consultas prenatales en embarazos de bajo riesgo es de cinco; sin embargo, algunos organismos recomiendan la evaluación inicial cada 4 semanas, cada 2 semanas a partir de la semana 28 y semanalmente a partir de la semana 36. En mujeres con embarazos de alto riesgo, el número de visitas es mayor, determinado por la naturaleza y gravedad de las complicaciones.3

Las actividades para realizar durante el control prenatal, orientadas con enfoque de riesgo, se resumen en la tabla 2.

Consulta Actividades
Primera (en las primeras 12 semanas o en cuanto se reconoce como embarazada)
  • Elaboración de historia clínica, valoración del riesgo obstétrico y establecimiento del diagnóstico integral.
  • Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales), así como estado de salud del feto. 
  • Medición y registro de peso, talla, crecimiento uterino y presión arterial, así como interpretación y valoración de estos.
  • Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta, en las subsecuentes depende del riesgo), grupo sanguíneo ABO y Rho, examen general de orina, detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH (bajo conocimiento y consentimiento de la mujer). 
  • Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico, así como aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico. La prescripción de otros medicamentos solo bajo indicación médica; 
  • Orientación nutricional y promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada. 
  • Promoción y orientación sobre planificación familiar, lactancia materna exclusiva y medidas de autocuidado de la salud. 
  • Elaboración del Plan de Seguridad Obstétrica.
En cada consulta (mínimo cinco consultas): 2ª  22-24 semanas Evaluación clínica general y en busca de datos de alarma. Revisión y actualización del Plan de Seguridad Obstétrica. Glucemia de ayuno, EGO, otros según riesgo obstétrico.
3ª  27-29 semanas Evaluación clínica general y en busca de datos de alarma. Revisión y actualización del Plan de Seguridad Obstétrica. Glucemia de ayuno, EGO, otros según riesgo obstétrico.
4ª  33-35 semanas Evaluación clínica general y en busca de datos de alarma. Revisión y actualización del Plan de Seguridad Obstétrica, EGO, promoción de lactancia materna (LM) y planificación familiar (PF); otros según riesgo obstétrico.
5ª  38-40 semanas Evaluación clínica general y en busca de datos de alarma, evaluación de vía de nacimiento. EGO, promoción de LM y PF; otros según riesgo obstétrico

Tabla 2. Actividades para realizar durante el control prenatal con enfoque de riesgo.

Primera consulta prenatal 

Esta debe otorgarse lo más temprano posible. Se recomienda obtener una historia clínica completa con el objetivo de identificar los factores de riesgo modificables. Entre estos se encuentran la exposición a diversos tóxicos (químicos, solventes, pesticidas, etc.), factores de riesgo para enfermedades infecciosas, enfermedades hereditarias, automedicación, abuso de sustancias, historia de abuso (sexual, físico o emocional), factores de riesgo específicos para parto pretérmino (antecedente de parto pretérmino), factores de riesgo para preeclampsia (antecedente de preeclampsia en embarazos previos, edad, etc.) y los asociados con actividades laborales (trabajo por más de 36 horas a la semana, posición de pie más de 6 horas al día, levantar objetos pesados, ruido excesivo). 

Los factores de riesgo no modificables que representen un incremento significativo del riesgo de resultados adversos ameritan la referencia a un segundo nivel de atención. Al identificar factores de riesgo para síndrome de Down, debe referirse inmediatamente a la paciente para una evaluación integral.1

La determinación adecuada de la edad gestacional se realiza con base en la fecha de última regla siempre y cuando sea confiable. Algunos factores que deben considerarse son el uso de anticonceptivos hormonales 6 meses previos, ciclos menstruales irregulares, embarazo y periodo de lactancia reciente y la fecha de última regla incierta. En estos casos se encuentra indicado el solicitar un ultrasonido para la estimación exacta de la edad gestacional. 

Cuando hay discrepancia mayor a 7 días entre la fecha de última regla y la estimación por ultrasonido de primer trimestre, se da prioridad a la estimada por dicho estudio. Se debe tomar en cuenta que en los ultrasonidos realizados en el tercer trimestre la discrepancia puede ser de hasta 4 semanas; por tanto, no son útiles para este fin y se debe evitar el cambio de edad gestacional con cada nuevo reporte ultrasonográfico.3

Los estudios paraclínicos indispensables que se deben solicitar en esta consulta son: grupo sanguíneo y factor RH, biometría hemática completa, examen general de orina, VDRL, y serología para VIH previo consentimiento informado.  De acuerdo con el riesgo se debe ofertar también la detección de hepatitis B. El tamizaje de cáncer cervicouterino con citología cervical se lleva a cabo de acuerdo con las pautas habituales. 1

Consultas subsecuentes 

En cada consulta prenatal debe medirse la presión arterial, el peso y, de acuerdo con la talla, calcular el índice de masa corporal. A partir de las 20 semanas deben evaluarse la altura del fondo uterino y la frecuencia cardiaca fetal, de preferencia con doptone. Los exámenes pélvicos rutinarios no están recomendados. Además, se evalúan los resultados de los estudios básicos y, de acuerdo con ello, se llevan a cabo las intervenciones necesarias.1

El tamiz para detectar anemia se solicita en la primera visita y a las 28 semanas. Si se identifica anemia por deficiencia de hierro, se encuentra indicado el tratamiento, preferentemente acompañado de ácido fólico. Ante la sospecha de una etiología distinta a deficiencia de hierro, debe referirse a la paciente. De igual manera, si se detecta factor RH negativo, debe referirse a la paciente.1

El tamiz para diabetes gestacional se lleva a cabo entre la semanas 24 y 28; sin embargo, se realiza antes si se identifican factores de riesgo. Se realiza con un aporte oral de 50 g de glucosa y se evalúan las concentraciones séricas 1 hora después, teniendo como corte 130 a 140 mg/dL. Las pacientes que exceden dichas concentraciones son candidatas a la curva de tolerancia de glucosa.3

La evaluación ultrasonográfica se realiza de acuerdo con las necesidades clínicas de cada paciente. En ausencia de indicaciones específicas, puede ser suficiente la primera evaluación hasta las 18 a 20 semanas.3 El ultrasonido de primer trimestre se encuentra indicado en casos de edad gestacional incierta, entre otras. El ultrasonido de segundo trimestre tiene por objetivo detectar anormalidades estructurales y se solicita entre las 18 y 20 semanas. En situaciones específicas (p. ej., implantación anómala de placenta o presentación pélvica) se encuentra indicado solicitar un tercer ultrasonido entre las 34 y 36 semanas.1

Se debe informar ampliamente a la paciente acerca de la duración del embarazo y, en caso de no desencadenar trabajo de parto espontáneo a las 41 semanas, debe ser referida al servicio de urgencias de ginecoobstetricia para valorar la inducción del mismo.1

Intervenciones farmacológicas

La complementación con ácido fólico (400 μg al día) se recomienda antes de la concepción y hasta la semana 12 con el objetivo de reducir el riesgo de defectos del tubo neural. La complementación con calcio únicamente se encuentra indicada en pacientes con déficit del mismo y riesgo elevado de desarrollar preeclampsia.1

La complementación con hierro no se recomienda de forma rutinaria; tampoco se recomienda la administración de vitamina D. Está demostrado que la ingesta excesiva de vitamina A (700 μg al día) se asocia con teratogenicidad y debe ser evitada.1

Evaluación fetal anteparto 

Las técnicas de evaluación fetal, incluyendo el registro cardiotocográfico y la evaluación ultrasonográfica (perfil biofísico), pueden identificar productos con oxigenación subóptima, cierto grado de disfunción placentaria o acidemia, lo que brinda la oportunidad de intervenciones oportunas para prevenir la muerte fetal. Las indicaciones para evaluación fetal se dividen en maternas y fetales (tabla 3).3

Maternas

  • Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
  • Cardiopatía
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Enfermedad renal 
  • Trastornos hipertensivos
  • Diabetes mellitus
Asociadas con el embarazo

  • Hipertensión inducida por el embarazo
  • Movimientos fetales disminuidos
  • Oligohidramnios, polihidramnios
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Embarazo postérmino
  • Isoinmunización
  • Antecedente de pérdida fetal inexplicable
  • Embarazo múltiple
  • Embarazo gemelar monocorial

Tabla 3. Indicaciones para evaluación fetal preparto.

Esta evaluación se dirige a embarazos con riesgo de pérdida fetal. A pesar de tener bajo porcentaje de falsos positivos, estos pueden conllevar al nacimiento innecesario de productos sanos. Por tanto, la vigilancia fetal preparto debe reservarse para embarazos de alto riesgo. Se recomienda iniciarla a partir de las 32 a 34 semanas, o antes de acuerdo con las condiciones clínicas.3

Consideraciones adicionales: educación al paciente

El control prenatal incluye orientación a la paciente y familia acerca del parto y vía de nacimiento, el manejo del dolor durante el mismo, los diversos procedimientos y potenciales complicaciones obstétricas, lactancia, el cuidado del recién nacido y el puerperio. Además, se busca involucrar activamente a los familiares.3

Es imperativo orientar a la paciente acerca de los métodos de planificación familiar disponibles, con el objetivo de favorecer una elección adecuada por parte de la pareja de acuerdo con su deseo genésico futuro.2

Criterios de referencia

Las pacientes con factores de riesgo no modificables, alteraciones en los estudios paraclínicos solicitados o alguna complicación durante el control prenatal deben ser referidas a segundo nivel. Las principales condiciones se enlistan en la tabla 4.

  • Edad materna menor a 18 o mayor a 35 años
  • Presentación pélvica, embarazo gemelar
  • Aborto en evolución
  • Amenaza de parto pretérmino
  • Sangrado transvaginal durante el segundo o tercer trimestre
  • Comorbilidades: diabetes mellitus, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, obesidad, insuficiencia renal, lupus, etc.
  • Serología para VIH, hepatitis B, hepatitis C o VDRL positiva
  • Factor RH negativo
  • Sospecha de embarazo ectópico, embarazo molar, óbito
  • Sospecha de malformaciones
  • Hiperémesis
  • Factores de riesgo para preeclampsia significativos
  • Embarazo de 41 semanas sin trabajo de parto

Tabla 4. Criterios de referencia al segundo nivel de atención.

Referencias 

  1. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2009.
  2. Recomendaciones para la práctica del control preconcepcional, prenatal puerperal. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Subsecretaria de Salud Comunitaria, Ministerio de Salud de la Nación, República Argentina, Julio 2013.
  3. Guidelines for Perinatal Care. American Academy of Pediatrics (and) The American College of Obstetricians and Gynecologists. 7th ed. 2012:105-67.
  4. Recomendaciones generales para mejorar la calidad en la atención obstétrica. Comisión Nacional de Arbitraje Médico CONAMED. México, D. F. Actualización octubre de 2012. 

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