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AUTORES: Dra. Donají Miranda González,1 Dra. Teresita Parra Tello,2 Acad. Ulises Reyes Gómez,3 Acad. Gerardo López Cruz,3 Acad. Armando Quero Hernández,3 Acad. Ofelia Pérez Pacheco,3 Dra. Michelle Julieta Márquez Miranda4

Resumen

La amebiosis es considerada la tercera causa de muerte de origen parasitario a nivel mundial, después del paludismo y la esquistosomiasis. Se calcula que 50 millones de personas se infectan cada año con este parásito, de las cuales solo un 10% desarrollará la enfermedad, causando aproximadamente 100,000 muertes anuales. 

Entamoeba histolytica es uno de los patógenos intestinales más frecuentes en nuestro medio y representa una de las principales causas de diarrea en niños menores de 5 años. La infección por E. histolytica es transmitida a través de agua, alimentos y manos contaminadas con quistes. Es por esto por lo que los manipuladores de alimentos y vectores mecánicos son potenciales fuentes de infección.

El acceso a agua potable, servicios sanitarios adecuados y el tratamiento oportuno pueden disminuir la incidencia y mortalidad de esta enfermedad.

Palabras clave: amebiasis, E. histolytica, morbimortalidad, niños, protozoario 

Abstract 

Amebiasis is considered the third cause of parasitic death worldwide, after malaria and schistosomiasis. It is estimated that 50 million people are infected with this parasite each year, of which only 10% will develop the disease, causing approximately 100,000 deaths annually.

Entamoeba histolytica is one of the most common intestinal pathogens in our environment and represents one of the main causes of diarrhea in children under 5 years of age. E. histolytica infection is transmitted through water, food, and hands contaminated with cysts. This is the reason food handlers and mechanical vectors are potential sources of infection.

Access to drinking water, adequate health services and timely treatment can reduce the incidence and mortality of this disease.

Keywords: amebiasis, E. histolytica, morbidity and mortality, children, protozoan

 Introducción 

La amebiasis se define como una infección causada por el parásito protozoo Entamoeba histolytica del subreino Sarcomastigophora pylum. Es transmitida al hombre principalmente por agua y alimentos contaminados con quistes tetranucleados amebianos (fase infectante) por la vía fecal-oral. Entamoeba histolytica se instala en el intestino grueso por acción principalmente de sus lectinas; la desnutrición infantil parece influir en las funciones de estas lectinas, incrementando la susceptibilidad a Entamoeba histolytica en países con alto índice de pobreza.1-3 

En países desarrollados, los grupos de mayor riesgo de adquirir la enfermedad son los viajeros, inmigrantes de áreas endémicas, personal de salud de instituciones para discapacitados y personas que practican el sexo oral-anal.4 Se ha descrito que los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) también son un grupo de riesgo, sin embargo, en países del Occidente, aunque el 20 a 30% de los hombres homosexuales están infectados por E. dispar, la amebiasis invasiva es muy rara en pacientes con VIH. En México, en dos estudios realizados en pacientes con VIH infectados por E. histolytica, ninguno de los individuos presentaba síntomas atribuibles al parásito.5 Los resultados son contradictorios en este grupo de pacientes, principalmente por la existencia de diferentes genotipos del parásito y los diferentes grados de inmunosupresión de los pacientes con VIH.6

Epidemiología

Desde 1986 se consideraba que el 10% de la población mundial sufría amebiasis y constituía una de las 10 principales causas de muerte. Se calcula que hasta 500 millones de personas en el mundo padecen la enfermedad anualmente. La prevalencia de la enfermedad puede llegar hasta el 50% en zonas de Centro y Sudamérica, África y Asia.7 

En México se llega a calcular hasta medio millón de casos al año y representa uno de los principales motivos de consulta, sobre todo en menores de 5 años (56.6%), en particular asociada con desnutrición y medio socioeconómico bajo. En el Instituto Nacional de Pediatría se reportó un alto índice de casos en menores de 1 año y en escolares incluso se han reportado casos en lactantes de 2 meses de edad y recién nacidos.3

La prevalencia mundial de Entamoeba histolytica no es bien definida debido al surgimiento de Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovski y Entamoeba bangladesi, las cuales son de morfología indistinguible por microscopía. Los estudios genómicos, bioquímicos e inmunológicos has demostrado que E. dispar es un comensal no invasor; sin embargo, existe evidencia genética de E. dispar en pacientes con abscesos hepáticos amebianos.8

En México, los estudios moleculares han demostrado infección asintomática por E. histolytica de 13.8 y de 9.6% por E. dispar, así que se desconoce la verdadera incidencia y prevalencia de la enfermedad.9-13 

Estructura y patogenicidad

Los trofozoítos (forma invasiva) tienen un diámetro de 10 a 60 micras, un núcleo con endosoma central y cromatina periférica fina; presentan movilidad direccional progresiva, emergiendo en el íleon terminal, después del desenquistamiento en la forma de trofozoítos tetranucleados que darán lugar a ocho trofozoítos uninucleados por división binaria. 

Los quistes (forma infectante) son esféricos y miden entre 10 y 15 micras. Presentan de uno a cuatro núcleos de las mismas características que los trofozoítos. Ambos quistes y trofozoítos son eliminados en las heces fecales posterior al desenquistamiento.10

Entamoeba histolytica puede adherirse y reproducirse en el moco que recubre el intestino grueso. Algunos parásitos pueden ser eliminados, pero otros alcanzarán las células del epitelio, las cuales serán destruidas y fagocitadas pudiendo producir las úlceras típicas “en cuello de botella” de la amebiasis intestinal, causadas por la extensión lateral de E. histolytica sobre la lámina basal. Si la lámina es penetrada puede existir invasión al torrente sanguíneo y diseminación del parásito a otros órganos, principalmente hígado, en forma de abscesos y menos frecuente a pulmón, cerebro u otros tejidos (fig. 1).10

La amebiasis intestinal puede variar dependiendo de su localización desde una colitis ulcerativa a una apendicitis amebiana, pasando por el megacolon tóxico y el ameboma. El hallazgo típico son las úlceras en el colon, sobre todo localizadas en el ciego, sigmoides y recto. Estas úlceras pueden ser nodulares e irregulares; las nodulares son redondas, de 1 a 5 mm, con áreas de mucosa y zonas neuróticas o hemorrágicas, rodeadas por tejido edematoso y conocidas como “úlceras en botón de camisa”, en las cuales pueden verse trofozoítos. Las úlceras irregulares o serpiginosas tienen de 1 a 5 cm de longitud y se localizan principalmente en el ciego y colon ascendente. Sus bordes son elevados y la úlcera se llena de fibrina. Cuando las úlceras son muy grandes, las áreas de mucosa sin compromiso se encuentran congestivas y edematosas. Ambas lesiones pueden encontrarse en el mismo paciente con zonas extensas de denegación superficial. 11

Figura 1. Ciclo biológico de Entamoeba histolytica, adaptado de la CDC.12

• • Quistes y trofozoítos en las heces. Los quistes y trofozoítos son expulsados del cuerpo humano a través de las heces. Los trofozoítos no sobreviven durante mucho tiempo fuera de las condiciones del cuerpo humano; sin embargo, los quistes pueden permanecer viables durante semanas. 
  • Ingestión de quistes maduros. La fase infectante del ciclo comienza durante la ingestión de quistes maduros, los cuales pueden estar presentes en comida o agua contaminada por heces o por contacto directo fecal-oral.
  • Excistación. Una vez que los quistes maduros están dentro del cuerpo, en el intestino delgado estos liberan trofozoítos, fase conocida como excistación.
  • Trofozoíto. Los trofozoítos pueden migrar hacia el intestino grueso en donde pueden multiplicarse y causar invasión tisular. 

• Quistes. Algunos trofozoítos se convierten en quistes inmaduros, fase conocida como enquistación. Maduran en el intestino grueso y posteriormente son excretados en las heces, completando así el ciclo de vida del parásito. 

Existen distintas manifestaciones de esta enfermedad, dependiendo del sitio de maduración de los trofozoítos y del nivel de invasión tisular. Cuando se presenta una colonización no invasiva, se observa que estos suelen encontrarse en el colon transverso. En una colonización intestinal, existe preferencia por la pared del colon ascendente y en la colonización extraintestinal con más frecuencia hay invasión hepática, pulmonar y cerebral.12

Manifestaciones clínicas 

En la edad pediátrica, la forma clínica predominante de amebiasis intestinal es diarrea aguda con moco y sangre o, en algunos casos, una versión más benigna de diarrea con rasgos de sangre solamente. La amebiasis intestinal se caracteriza clásicamente por disentería y dolor abdominal. 

La amebiasis intestinal tiene formas clínicas muy variadas, desde las formas asintomáticas hasta los cuadros fulminantes. La amebiasis asintomática representa el 90 % del total.11,13 

Amebiasis intestinal invasora aguda o colitis amebiana disentérica

Cursa con un gran número de deposiciones con contenido mucoso y hemático, tenesmo franco, con volumen de la deposición muy abundante en un principio y casi inexistente posteriormente, así como dolor abdominal importante tipo cólico. En caso de pacientes desnutridos o inmunodeprimidos pueden presentarse casos de colitis amebiana fulminante, perforación y formación de amebomas con cuadros de obstrucción intestinal asociado. 

Amebiasis intestinal invasora crónica o colitis amebiana no disentérica

Dolor abdominal tipo cólico con cambio del ritmo intestinal intercalando con periodos de estreñimiento con deposiciones diarreicas, tenesmo leve, sensación de plenitud posprandial, náusea, distensión abdominal, meteorismo y borborigmos. 

 Colitis grave 

Se manifiesta sin disentería severa, dolor abdominal y raramente fiebre. La colitis necrotizante extensa es a menudo fatal.14 Los grupos con mayor riesgo de tener una evolución grave son los niños, ancianos, desnutridos y los pacientes que reciben terapia con corticoides; las complicaciones incluyen estrechez u obstrucción intestinal, fístula rectovaginal, ameboma, megacolon tóxico, ulceración perianal y perforación intestinal con peritonitis, choque y muerte. Se ha descrito la amebiasis intestinal crónica con diarrea y dolor abdominal intermitentes y periodos de estreñimiento.15 

Ameboma

De presentación rara, es una masa granulomatosa que se desarrolla en la pared intestinal. Es una complicación de la amibiasis invasora, de tipo seudotumoral, granulomatoso, sobre todo a nivel de colon ascendente puede confundirse con un carcinoma o adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas cuando se encuentran abscesos hepáticos amebianos asociados. Generalmente es una lesión única, de tamaño variable, que puede medir varios centímetros y manifestarse como masa tumoral con signos y síntomas de obstrucción intestinal parcial o total, abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo bajo. La apendicitis amebiana y el ameboma son formas de presentación muy raras.16

Absceso hepático amebiano

La forma invasiva extraintestinal más frecuente es el absceso hepático amebiano (AHA). Se presenta con mayor frecuencia en hombres.17 Alrededor del 60% de los abscesos son únicos y se localizan principalmente en el lóbulo derecho, debido en parte a la irrigación sanguínea del órgano y su volumen; los trofozoítos también pueden migrar a este y otros tejidos por contigüidad o continuidad. 

EL AHA involucra un importante ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, posible irradiación a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiración profunda e hipomovilidad diafragmática. La presencia de ictericia no es frecuente.18 

Se contemplan como signos de alarma la ausencia de ruidos intestinales y frote pleural o pericárdico. 

Otras

En México, metástasis pericárdicas, cutáneas, cerebrales y en otras localizaciones son muy poco frecuentes, pero es importante mencionarlas, ya que pueden pasar desapercibidas. Los casos cutáneos corresponden a lesiones identificadas de localización anal, perianal, vulvar y vaginal, principalmente, así como abdomen (como consecuencia de absceso hepático) y región del pañal en bebés. 

Diagnóstico 

Se lleva a cabo mediante técnicas parasitoscópicas, inmunológicas, moleculares e imagenológicas. El diagnóstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones clínicas y la observación de quistes o trofozoítos obtenidos de muestras fecales, raspados o biopsias. Es importante enfatizar que la mayor parte de los estudios de laboratorio no son útiles para diferenciar Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar y Entamoeba moshkoxskii. El examen directo es necesario para la detección de trofozoíto en la fase de diarrea. La inspección debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En niños se emplea la cucharilla rectal para obtención de muestras. 

Los exámenes coproparasitoscópicos de concentración, entre ellos el método de Faust, que emplea una solución de sulfato de zinc y tinción con solución de yodo, son útiles para identificar quistes en la materia fecal sólida o pastosa. Los frotis teñidos con diferentes técnicas permiten visualizar estructuras internas y la presencia de leucocitos polimorfonucleares o mononucleares. 

Las pruebas inmunológicas (ELISA, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta) se emplean en la enfermedad intestinal invasiva, extraintestinal y en estudios epidemiológicos. La detección de antígeno en materia fecal (coproantígeno) mediante ELISA identifica el complejo E. histolytica/E dispar. 

Las técnicas de imagenología (rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética) permiten evaluar las dimensiones de los abscesos y su evolución. La rectosigmoidoscopia permite realizar toma de muestras y su análisis microscópico, así como la observación de las lesiones en colon. 

El diagnóstico de presunción de rectocolitis amebiana se establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas y sin fiebre, y se corrobora con la observación de trofozoítos de E. histolytica en el moco fecal. Las muestras obtenidas directamente de las lesiones de la mucosa rectal por rectoscopia son positivas en más del 90%, en tanto que las muestras obtenidas por medio de la cucharilla rectal son positivas en solo 60% de los casos. Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en el moco fecal en menos del 15% de los casos. Cuando se presentan, generalmente sugieren la intervención de otros agentes enteropatógenos.16 La endoscopia rectal revela lesiones de la mucosa que varían de edema e hiperemia con pocas úlceras en casos moderados, edema importante con abundantes úlceras que semejan cráteres con bordes elevados y hemorragia macroscópica en casos graves. Histológicamente, se pueden observar los trofozoítos en la pared intestinal y las típicas úlceras en forma de botella. El colon ascendente es la región del intestino grueso más afectada.15

Las técnicas de PCR se han convertido en los métodos de elección por su excelente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la infección y por la detección y capacidad para diferenciar las especies de Entamoeba morfológicamente indistinguibles. La aplicación de estas técnicas es factible sobre todo en países industrializados, donde la amebiasis afecta especialmente algunos grupos de alto riesgo; en los países con escasos recursos, estas técnicas han sido poco utilizadas por su complejidad, costo y desconocimiento. 

La detección de antígenos de E. histolytica en heces por ELISA es una buena opción para el diagnóstico en laboratorios clínicos donde no sea viable la utilización de los métodos moleculares.15 La combinación de esta prueba con técnicas serológicas ofrece la mejor metodología para el diagnóstico de los casos clínicos. La limitación de estas técnicas es la inhabilidad para diferenciar las infecciones actuales de las pasadas, lo que dificulta el diagnóstico clínico. 

El cuadro 1 compara la sensibilidad y especificidad de diferentes métodos, dejando en claro que para nuestras condiciones, la prueba de detección de antígeno en heces sería la de mayor utilidad, dado que diferencia E. histolytica, es fácil de realizar y es de bajo costo.11,19 

Cuadro 1. Comparación de sensibilidad y especificidad de diferentes métodos diagnósticos.

Diagnóstico diferencial 

En la forma diarreica disentérica, el diagnóstico diferencial se debe hacer con colitis causada por otros microorganismos invasores como Shigella, Campylobacter, Escherichia coli invasora o Vibro parahemolyticus. También pueden causar diarrea con sangre la colitis ulcerativa inespecífica, los pólipos y las neoplasias. 

Tratamiento 

La forma diarreica disentérica de la amebiasis se trata en principio como cualquier diarrea infecciosa en niños, esto es, a base de hidratación oral y dieta normal o alimentación al seno materno (cuando sea el caso); se controlan la fiebre y el vómito (cuando se presentan), este último con periodos cortos de ayuno. 

Se recomienda tratar todos los casos de infección con E. histolytica. Cuando no es posible diferenciar esta ameba de otras morfológicamente iguales se recomienda no tratar a los casos asintomáticos. La selección del fármaco y su vía de administración se basa en la localización de los trofozoítos en la luz, pared intestinal y en tejidos extraintestinales. Otros factores a considerar son la edad, severidad clínica, presencia de otros parásitos intestinales o condiciones mórbidas, disponibilidad de los fármacos, eficacia clínica y efectos colaterales, así como existencia de embarazo. 

• Fármacos luminales: teclozán, paromomicina, diyodohidroxiquinoleina.
• Fármacos de contacto: quinfamida, etofamida, diloxanida 
• Fármacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: metronidazol, tinidazol, secnidazol, nitazoxanida 

Tratamiento de la amebiasis intestinal asintomática 

Se trata con amebicidas luminales. Paramomicina se administra a dosis de 30 mg/kg, dividido en tres dosis durante 10 días. El furoato de diloxanida se prescribe a dosis de 500 mg en adultos y en niños 20 mg/kg/día, tres veces al día durante 10 días y dicloroacetemina (teclozán) se administra durante 5 días a dosis de 6 mg/kg/día en la edad pediátrica. 

Tratamiento de la amebiasis intestinal invasora 

Los 5-nitroimidazoles, particularmente metronidazol (MTZ), son los medicamentos de elección para el tratamiento de la infección tisular, ya que alrededor de 90% de los pacientes con disentería leve o moderada responden a estos fármacos.16 MTZ es el fármaco más usado. El tratamiento específico se basa en metronidazol en dosis de 30 a 40 mg/kg/día por vía oral cada 8 horas durante 10 días, sin exceder 2 gramos diarios. Cuando no se puede emplear la vía oral, metronidazol se debe administrar por vía intravenosa. Se pueden emplear otros derivados de los 5-nitromidazoles, como son tinidazol, ornidazol o secnidazol, ya que en general estos medicamentos son muy activos contra E. histolytica tanto in vitro como in vivo. Sin embargo, cabe mencionar que MTZ aunque sigue siendo el tratamiento de elección para la amebiasis. Tiene efectos adversos como náusea, vómito, cefalea, síncope, convulsiones y neuropatía periférica, entre otros, y se ha reportado fracaso en el tratamiento de algunas bacterias y protozoos. 

Nitazoxanida es un medicamento que tiene una actividad de amplio espectro incluyendo algunas bacterias, diversos protozoarios y helmintos. Se administra a dosis de 7.5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 3 días por vía oral. Este fármaco actúa como amebicida por su efectividad contra los parásitos tanto en los tejidos como en la luz intestinal. 

Portadores asintomáticos 

No está indicado dar tratamiento a portadores de E. histolytica/E. dispar, esto es, cuando el diagnóstico es solo parasitoscópico. Si se tiene la certeza de tener un potador asintomático de E. histolytica, las indicaciones de tratamiento son para convalecientes de enfermedad amebiana invasora, familiares portadores de estos últimos y quienes manejan alimentos. El tratamiento recomendado para los portadores se basa en medicamentos de acción intraluminal, como ya se mencionó antes, como quinfamida, etofamida o nitazoxanida. También se puede usar metronidazol. 16

Prevención e inmunidad

El mejoramiento de las condiciones de vida, incluyendo viviendas adecuadas, red de agua potable y alcantarillado con drenaje eficiente, eliminación apropiada de las heces, higiene personal y la educación sanitaria de la población, contribuyen a evitar la transmisión y adquisición de la infección. El personal que cocina o manipula alimentos debe ser examinado, controlado regularmente y tratado en caso de estar infectado. El portador asintomático tiene un papel fundamental en la perpetuación de la endemia. La amebiasis intestinal tiene además tendencia familiar y predominio en grupos hacinados, por lo que resulta fundamental extremar las medidas de higiene personal y comunitarias. 

Dada la morbilidad y mortalidad asociadas con la amebiasis, se ha investigado la posibilidad de desarrollar una vacuna. La mayoría de los esfuerzos se centran en generar una respuesta humoral contra la lectina Gal- GalNac por medio de IgA, dado que disminuye hasta en 86% la incidencia de amebiasis hasta 2 años después de su aplicación. Hay avances en este campo, pero todavía no hay una vacuna para ser evaluada en seres humanos. 

Conclusiones 

La amebiasis intestinal en una enfermedad que afecta a millones de personas a nivel mundial. Esta enfermedad se encuentra asociada con condiciones sanitarias pobres, por lo que al mejorar estas se puede evitar en gran medida la infección. 

Es necesario utilizar técnicas que permitan diferenciar E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii para poder realizar el diagnóstico de amebiasis. Las técnicas de PCR son las de elección en el diagnóstico de laboratorio. En áreas donde estas técnicas no sean accesibles, la detección de antígenos de E. histiolytica por ELISA en heces fecales tiene una sensibilidad y especificidad del 95% y es una buena opción; su combinación con técnicas serológicas ofrece buenas opciones metodológicas para el diagnóstico. Por otra parte, es indispensable la búsqueda de otros medicamentos amebicidas con menos efectos secundarios y es altamente recomendable el diseño de una vacuna para prevenir la infección.17.19 

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