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AUTOR: Dra. María Elena Vargas Mosso,1 Dr. Javier Fraga Pérez,1 Acad. Ulises Reyes Gómez,2, 3 Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández,2 Acad. Carmen Espinosa Sotero,4 Dra. Liliana Marcos Cabrera,5 Acad. Nancy Carmencita Alonso Pérez5

Resumen

La giardiasis es una enfermedad intestinal producida por un parásito microscópico llamado Giardia intestinalis (antes G. lamblia), que es una causa bastante común de enfermedad diarreica. Se calcula que ocurren varios miles de casos al año en todo el mundo. Cualquier persona puede contraer giardiasis, aunque tiende a ocurrir con mayor frecuencia en grupos de riesgo, como son personas en ambientes institucionales, en centros de cuidado diurno para niños (guarderías), que viajan al extranjero y que consumen agua de superficie sin tratamiento adecuado, al igual que en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. El parásito Giardia se elimina en las heces de la persona infectada o del animal infectado, pudiendo contaminar el agua o los alimentos. La transmisión entre personas también se ve favorecida cuando las prácticas de lavado de manos son deficientes. Clínicamente, la persona infectada puede presentar diarrea leve o grave o, en algunos casos, ningún síntoma en absoluto. Rara vez hay fiebre. En ocasiones, hay quienes tienen diarrea crónica durante varias semanas o meses, con pérdida de peso significativa. Los síntomas pueden aparecer entre 3 y 25 días después de la exposición, pero usualmente lo hacen en los 10 días siguientes. La fase de portador por lo general dura entre unas pocas semanas y algunos meses. El diagnóstico se realiza con más de una muestra de heces o en sangre por análisis inmunoenzimático (EIA), que hoy día es la mejor opción diagnostica. El tratamiento con antibióticos específicos puede acortar la duración de la etapa de portador. La contaminación de agua de lagos y ríos hace que el saneamiento del agua sea importante para disminuir el riesgo de infección, así como el adecuado lavado de manos.

Palabras clave: diarrea crónica, estado de portador, giardiasis

Abstract

Giardiasis is an intestinal disease caused by a microscopic parasite called Giardia intestinalis (formerly G. lamblia), which is a fairly common cause of diarrheal illness. It is estimated that several thousand cases occur worldwide each year. Anyone can contract giardiasis, although it tends to occur more frequently in at-risk groups such as people in institutional environments, children in daycare centers, travelers abroad, and those who drink untreated surface water, as well as men who have sex with men. The Giardia parasite is excreted in the feces of an infected person or animal, potentially contaminating water or food. Person-to-person transmission is also facilitated by poor handwashing practices. Clinically, an infected person may experience mild to severe diarrhea or, in some cases, no symptoms at all. Fever is rare. Sometimes, individuals may have chronic diarrhea for several weeks or months, leading to significant weight loss. Symptoms can appear between 3 and 25 days after exposure, but usually within 10 days. The carrier phase typically lasts from a few weeks to several months. Diagnosis is made with more than one stool sample or by immunoenzymatic assay (EIA) in blood, which is currently the best diagnostic option. Treatment with specific antibiotics can shorten the duration of the carrier stage. Contamination of lake and river water makes water sanitation important to reduce the risk of infection, as well as proper handwashing.

Keywords: chronic diarrhea, carrier state, giardiasis

Introducción

La giardiasis es una enfermedad diarreica importante que se encuentra en todo el mundo. El protozoo flagelado Giardia intestinalis (anteriormente conocido como G. lamblia o G. duodenalis), descubierto en 1681 por Antonie van Leeuwenhoek en sus propias heces, es en la actualidad el enteroparásito encontrado con más frecuencia en el mundo occidental. El porcentaje de individuos adultos infectados se cifra en un 4 a 7%, siendo estos valores algo más elevados en niños y en varones homosexuales. Aunque de distribución cosmopolita, su mayor incidencia se da en las zonas tropicales y subtropicales.1

1. intestinalis puede causar colonización asintomática o enfermedad diarreica aguda o crónica. El organismo se ha encontrado en hasta el 80% de los suministros de agua cruda de lagos, arroyos y estanques y hasta en el 15% de las muestras de agua filtrada.2 Es una causa común de diarrea crónica y retraso del crecimiento en niños en países en desarrollo.3 La giardiasis suele representar una zoonosis con infectividad cruzada entre animales y humanos. Giardia intestinalis se ha aislado de las heces de castores, perros, gatos y primates. Hay ocho genéticos (ensamblajes) de G. duodenalis. Dos infectan a los seres humanos y los animales; los otros solo infectan a animales. Las manifestaciones clínicas parecen variar con el genotipo.1,5

En los países en desarrollo, la enfermedad es una causa importante de morbilidad. Los brotes transmitidos por el agua y los alimentos son comunes. Debido a que la ingestión de tan solo 10 quistes de Giardia puede ser suficiente para causar infección, la giardiasis es común en los que asisten a guarderías y en pacientes institucionalizados en los países desarrollados. G intestinalis es un patógeno particularmente importante para personas con desnutrición, inmunodeficiencias o fibrosis quística. Los grupos de alto riesgo de giardiasis incluyen viajeros a áreas altamente endémicas, personas inmunocomprometidas y hombres homosexuales sexualmente activos.3

La base tradicional del diagnóstico es la identificación de trofozoítos o quistes de Giardia intestinalis en las heces de pacientes infectados mediante un examen de huevos y parásitos en heces. También se encuentran disponibles ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas de antígenos en heces. El tratamiento estándar para la giardiasis consiste en terapia con antibióticos. Los fármacos de elección son metronidazol, tinidazol y nitazoxanida. Metronidazol es el antibiótico más comúnmente recetado para esta afección.2-4

Agente etiológico

Giardia lamblia es un protozoo flagelado perteneciente al orden Diplomonadida que se presenta en dos formas: trofozoíto y quiste. La forma de trofozoíto de G. intestinalis tiene forma de lágrima y mide de 9 a 21 micrómetros de largo por 5 a 15 micrómetros de ancho. El trofozoíto tiene una superficie dorsal convexa y una superficie ventral plana que contiene el disco ventral, un citoesqueleto rígido compuesto de microtúbulos y microcintas. El trofozoíto también contiene cuatro pares de flagelos, dirigidos hacia atrás, que ayudan al parásito a moverse. Dos núcleos simétricos con cariosomas prominentes producen la imagen característica de rostro que aparece en las preparaciones teñidas.5,6

El disco ventral, que a menudo se denomina disco chupador o adhesivo, proporciona al parásito poderosas capacidades de adhesión, captura y retención. En el modelo murino de giardiasis, las huellas de adhesión del disco ventral son marcadas, pero menos impresionantes que en el intestino delgado humano. Sin embargo, esta lesión directa es una causa poco probable de la reducción más extensa de la superficie de las microvellosidades, la reducción de las actividades de las disacaridasas y las anomalías más pronunciadas de la arquitectura de las vellosidades que se observan en la giardiasis. 

Los trofozoítos viven en la superficie de la mucosa del duodeno y de la parte alta del yeyuno, donde se multiplican por fisión binaria, favorecida por el pH alcalino de esta zona, y permanecen firmemente unidos a las microvellosidades por medio de un potente disco succionador, o bien pueden encontrarse libres dentro de la luz intestinal; muy raramente invaden aquélla y únicamente se pueden visualizar en las heces blandas o líquidas. Los quistes constituyen la forma de resistencia y diseminación del parásito, pudiendo sobrevivir en el agua hasta 3 meses.1,5,6 

Cuando son ingeridos por el agua o se transmiten en los alimentos contaminados o por las manos sucias, atraviesan indemnes el estómago y acceden al duodeno, donde cada quiste da lugar a dos trofozoítos, que comienzan a multiplicarse (figs. 1 a 3). La desecación del bolo fecal en el colon conduce a la transformación de las formas trofozoíticas en quistes que son eliminados con las heces al medio exterior; a diferencia de lo que ocurre con los trofozoítos, los quistes se suelen encontrar en las heces de consistencia normal o dura.

Figura 1. Quiste de G. intestinalis. Fuente: Shutterstock. 

Figura 2. Trofozoítos de G. intestinalis. Fuente: Shutterstock.

Figura 3. Réplica de G. intestinales. (micromono vol. 35).

La infección por Giardia intestinalis suele deberse a la transmisión fecal-oral o a la ingestión de agua contaminada. Los alimentos contaminados son una etiología menos común. La transmisión de persona a persona es común: el 30% de los miembros de la familia con niños infectados se infectan.3-6 

La mayoría de las infecciones son asintomáticas. La tasa de infección sintomática en el entorno natural varía del 5% al 70%. Giardia se encuentra en personas sanas en áreas endémicas y es común que la persona sea portadora asintomática con excreción de una gran cantidad de quistes en las heces.2,3,5,6

Los factores predisponentes a la infección sintomática incluyen hipoclorhidria, diversas deficiencias del sistema inmunológico, grupo sanguíneo A y desnutrición. El periodo de incubación es en promedio de 1 a 2 semanas, con una media de 9 días. La duración media de los síntomas en todas las edades oscila entre 3 y 10 semanas.1,3,5,6 Tras la ingestión del quiste, contenido en agua o alimentos contaminados, se produce una exquistación en el estómago y el duodeno en presencia de ácido y enzimas pancreáticas. Los trofozoítos pasan al intestino delgado, donde se multiplican rápidamente, con un tiempo de duplicación de 9 a 12 horas. A medida que los trofozoítos pasan al intestino grueso, se produce el enquistamiento en presencia de pH neutro y sales biliares secundarias. Los quistes pasan al medio ambiente y se repite el ciclo. La forma quística del protozoo tiene paredes lisas y forma ovalada, y mide de 8 a 12 micrómetros de largo por 7 a 10 micrómetros de ancho. A medida que el quiste madura, se produce la división nuclear y lo prepara para liberar dos trofozoítos tras el desenquistamiento. Una vez que el huésped está infectado, pueden aparecer trofozoítos en el duodeno en cuestión de minutos. La exquistación ocurre dentro de los 5 minutos posteriores a la exposición de los quistes a un ambiente con un pH entre 1.3 y 2.7.

Después de la infección, los trofozoítos se adhieren a los enterocitos a través del disco adhesivo ventral. Esto puede ocurrir por la presencia de lectina en la superficie del trofozoíto o por otros medios mecánicos. La enquistación es un proceso continuo durante la infección. A medida que los trofozoítos encuentran un pH neutro y/o sales biliares secundarias, aparecen vesículas secretoras específicas de enquistamiento. Después de 15 horas, las proteínas de la pared del quiste son visibles (fig. 4).

Figura 4. Ciclo de vida de Giardia intestinalis. <OJO: la imagen es de dominio público y se puede obtener de aquí a alta resolución: https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=3394>

Cuadro clínico

La mayoría de los pacientes son asintomáticos y las infecciones en gran parte desaparecen por sí solas. La giardiasis no se asocia con mortalidad excepto en casos raros de deshidratación extrema, principalmente en lactantes o niños desnutridos. Cuando el parásito persiste en las heces, es una posibilidad la reinfección. 

Las posibles complicaciones son pérdida de peso, deficiencia de disacaridasa, malabsorción y retraso del crecimiento.3,5,6 Se ha implicado a G. intestinalis como la principal causa de retraso del crecimiento en niños infectados, incluso después de controlar otros agentes que causan diarrea. Algunos pacientes pueden experimentar síntomas persistentes (p. ej., diarrea/esteatorrea crónica, malabsorción) a pesar de un tratamiento antibiótico aparentemente eficaz, aunque estos suelen desaparecer en el transcurso de semanas o meses. 

Hanevik et al. encontraron síntomas compatibles con el síndrome del intestino irritable y/o dispepsia funcional en 76 de 82 pacientes al menos 6 meses después de la erradicación de la infección por Giardia. Los pacientes informaron hinchazón, diarrea y dolor abdominal, que fueron exacerbados por alimentos específicos o por estrés físico o mental, así como síndrome de fatiga crónica incluso 6 años después de la infección.7 

El examen físico no contribuye al diagnóstico de giardiasis. La pérdida de peso puede ser evidente, pero no se conocen hallazgos físicos únicos atribuibles a la giardiasis. En el examen abdominal, los pacientes pueden tener dolor inespecífico a la palpación sin evidencia de irritación peritoneal. El tacto rectal debe revelar heces hemonegativas. En casos graves, puede haber evidencia de deshidratación o emaciación.6,7

Diagnóstico

La base tradicional del diagnóstico es la identificación de trofozoítos o quistes de Giardia intestinalis en las heces de pacientes infectados mediante un examen de huevos y parásitos en las heces.8 Sin embargo, en años relativamente más recientes, la llegada de técnicas más objetivas (p. ej., inmunoensayos, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos [NAAT]) ha llevado a un aumento en su uso, en lugar de aquellas que se basan en el examen microscópico subjetivo de muestras fecales para detectar quistes de Giardia.6,8 El examen de las heces se puede realizar en muestras frescas o después de conservarlas con alcohol polivinílico o formalina al 10% (con la tinción adecuada). 

Lo ideal sería examinar tres muestras de días diferentes debido a posibles variaciones en la excreción fecal de quistes. G. intestinalis se identifica en el 50 a 70% de los pacientes después de un único examen de heces y en más del 90% después de tres exámenes de heces.8,9 

La sensibilidad de este examen microscópico se verá influida por la correcta recolección y conservación del material fecal, por las técnicas de concentración utilizadas y, obviamente, por los conocimientos y experiencia del personal del laboratorio. Así pues, el desarrollo de técnicas alternativas de detección del parásito, que no deben reemplazar sino complementar al examen microscópico de las heces, ha proporcionado la técnica de detección por enzimoinmunoanálisis (EIA) del antígeno específico de Giardia o GSA-65.10 

El antígeno específico de Giardia (GSA-65) es una glucoproteína de peso molecular 65,000 que es producida en grandes cantidades por el parásito en el duodeno y que siempre está presente en las heces de los individuos infectados, independientemente de que en las mismas se eliminen las formas trofozoíticas o quísticas del mismo. No se ha detectado su presencia en otros parásitos, tanto de protozoos como de helmintos, por lo que se usa para disminuir la detección de un elevado número de casos negativos al examen microscópico, sobre todo si se analiza únicamente una muestra. 

Otra razón para su uso es que solo se necesita una muestra en vez de las dos o tres del examen microscópico, lo que supone un ahorro considerable de tiempo para establecer un correcto diagnóstico e instaurar inmediatamente el tratamiento sin tener que esperar como mínimo los 10 días del estudio microscópico, que pueden incluso alargarse considerablemente en el caso de los niños. La sensibilidad oscila entre el 93 y el 97%, con una especificidad prácticamente del 100%.6,8-10

Tratamiento

Hay varios agentes antibióticos disponibles con tasas de eficacia aceptables para acortar el curso de la enfermedad, aunque en la experiencia clínica se ha observado resistencia a los medicamentos. La giardiasis sintomática no tratada puede durar semanas.11,12 Para la giardiasis sintomática se utiliza tinidazol, metronidazol o nitazoxanida. Puede ocurrir resistencia con cualquiera de ellos. Tinidazol es tan eficaz como metronidazol, pero tinidazol se tolera mejor y se administra en una sola dosis de la siguiente manera:5,11,12

• Adultos: 2 g por vía oral una vez
• Niños: 50 mg/kg (máximo 2 g) por vía oral una sola vez

Metronidazol se administra de la siguiente manera:

• Adultos: 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 5 a 7 días
• Niños: 5 mg/kg por vía oral 3 veces al día por 5 a 7 días

Los efectos adversos de metronidazol incluyen náusea y cefaleas. Metronidazol y tinidazol están contraindicados durante el embarazo. Debe evitarse el alcohol debido a que estos fármacos tienen un efecto disulfirámico. 

Nitazoxanida se administra por vía oral durante 3 días de la siguiente manera:

• Entre 1 y 3 años: 100 mg 2 veces al día
• Entre 4 y 11 años: 200 mg 2 veces al día
• Edad > 12 años (incluso adultos): 500 mg 2 veces al día

La seguridad de nitazoxanida durante el embarazo no ha sido evaluada. Si no es posible retrasar el tratamiento debido a los síntomas, una opción más adecuada es el aminoglucósido no absorbible paromomicina (entre 8 y 11 mg/kg por vía oral 3 veces al día durante 5 a 10 días), siempre que el beneficio supere a los riesgos. Incluso después de la curación parasitológica, los pacientes pueden experimentar intolerancia a la lactosa, síndrome del intestino irritable o fatiga.11,12

El pronóstico para los pacientes con giardiasis suele ser bueno. Es importante no olvidar que la recurrencia de los síntomas puede deberse a reinfección, organismo resistente o intolerancia a la lactosa.10

Conclusión

Ante la sospecha clínica de una enteroparasitosis en general o una giardiasis en particular, debe realizarse un examen microscópico de las heces, utilizando los métodos de concentración apropiados y, si no se visualiza el parásito, proceder a continuación a realizar un test de EIA para la investigación del GSA65. Un estudio de cadena de la polimerasa (PCR)13 o el empleo de sondas genéticas dirigidas al ADN o ARN del parásito puede ayudar a conformar el mejor diagnóstico y diferenciar de cuadros de Campylobacter u otras etiologías que puedan ocasionar diarrea aguda. Hasta el momento, los estudios realizados con estas técnicas de alta sensibilidad son de utilidad, pero desafortunadamente no se encuentran disponibles en la mayoría de los hospitales de Salud Pública en México.  

Referencias 

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