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AUTOR: Acad. Ulises Reyes Gómez,1,2,3 Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández,1 Dra. Imelda Toledo Ramírez,1 Acad. Gerardo López Cruz,2,3 Dra. María Elena Vargas Mosso,4 Dra. Mariana Merlo Palomera,5 Dr. Martín Guerrero Becerra,2,5 Acad. Ofelia Pérez Pacheco,2,3 Acad. Armando Quero Hernández,2,3 Dr. Rodrigo Juárez Velasco.1

Resumen

El coprológico es un método de laboratorio sencillo, efectivo, de bajo costo, fácil de realizar y de alto rendimiento en el estudio de una muestra de heces en niños que cursan con gastroenteritis infecciosa. Es aplicable solo cuando se cuenta con el recurso para solventar el manejo de estas infecciones, sean bacterianas, virales, parasitarias o por hongos. Asimismo, es un parámetro de guía para discernir el tipo de microorganismo y en algunos casos particulares justifica el uso de antimicrobianos de una forma mas científica, sentando las bases importantes para su prescripción.

Es una manera sencilla para dar seguimiento a los casos de enfermedad diarreica aguda. Aun cuando no es el método de laboratorio ideal para la detección de parásitos, su rendimiento es bastante alto en la determinación de los diferentes parásitos asociados con la diarrea aguda. El presente artículo es una revisión básica sobre algunos aspectos del coprológico, así como los diferentes parámetros que aporta y busca discernir si tiene algún valor en la práctica diaria para entender la etiología de la gastroenteritis infecciosa en Pediatría. 

Palabras clave: coprológico, diagnóstico laboratorial, etiología, diarreas, niños 

Abstract

Coprology is a simple, effective, low-cost, easy-to-perform, and high-performance laboratory method for studying stool samples in children with infectious gastroenteritis. This method is applicable only when adequate resources are available to manage these conditions, whether they are bacterial, viral, parasitic, or fungal. It also serves as a guiding parameter for discernment, and in some specific cases, the use of antimicrobials is scientifically justified, laying important foundations for their prescription.

It provides a simple way to follow up on cases of acute diarrheal disease. While not the ideal method for detecting parasites, it performs quite well in identifying the various parasites associated with acute diarrhea. This article provides a basic review of the method’s aspects, along with the different parameters it offers and evaluates its practical value in understanding the etiology of infectious gastroenteritis in pediatrics.

Keywords: coprology, laboratory diagnosis, etiology, diarrhea, children

Introducción 

La diarrea es la causa principal de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años. Cada año ocasiona 525,000 muertes en niños; siendo la segunda causa de muerte en menores de 5 años; a nivel mundial, cada año se producen casi 1,700 millones de episodios. El principal organismo causal responsable es el rotavirus, con aproximadamente 40% de mortalidad.1

Escherichia coli (EC) se encuentra por lo general como flora normal en el tracto intestinal de humanos, pero algunas cepas han adquirido factores de virulencia patogénicos o toxigénicos que los hacen virulentos para humanos. Sobre la base de los antígenos somáticos (O), flagelares (H) y capsulares (K), la EC diarreogénica se divide en seis patotipos: E. coli enteroagregativa, enterohemorrágica/productora de toxina Shiga (STEC), enteroinvasiva, enteropatogénica y adherente difuso (DAEC)2. E. coli productora de toxina Shiga representa un peligroso problema de salud pública que causa diversas enfermedades del tracto gastrointestinal, incluida la diarrea acuosa o sanguinolenta, y podría desarrollar enfermedades potencialmente mortales, como colitis hemorrágica, púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) y síndrome urémico hemolítico (HUS).3

La diarrea infantil aguda sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil en los países en desarrollo. En otro contexto, en las islas Andamán se realizó un estudio en 675 pacientes para estimar la prevalencia de diversas infestaciones por parásitos intestinales en niños menores de 5 años con diarrea aguda del 2012 al 2013. En 57.8% de los pacientes se encontraron quistes o trofozoítos de los parásitos protozoarios Giardia lamblia. En 15.6% se observaron huevecillos de los helmintos. En relación con los parásitos protozoarios, Giardia lamblia se encontró en 30.5%, seguida de Entamoeba histolitica en 21.0%.4

En México, la amebiosis intestinal constituye la infección por protozoarios más frecuente, con un rango que oscila entre un 5 y 75%. Giardia lamblia en nuestro país se ha reportado con prevalencias del 10 al 20%, Ascaris lumbricoides 9%, Hymenolepis nana 5%, Trichuris trichiuria 3.9% y Enterobius vermicularis 1.4%.5

Diversas encuestas han estimado una frecuencia anual de dos a cuatro episodios diarreicos por niño en las áreas urbanas y cuatro a nueve en las rurales. En menores de 5 años, la tasa máxima se da entre los 6 y 11 meses de edad, relacionada con la declinación de los anticuerpos maternos, falta de inmunidad activa, suspensión del seno materno y la introducción de alimentos contaminados con enterobacterias.

La diarrea es una manifestación clínica común a muchas enfermedades gastrointestinales y en ocasiones es el único síntoma, autolimitado y de relativa importancia, pero que exige pronta y segura atención médica. Puede ser aguda o crónica, lo que conforma dos situaciones con metodología diferente en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Por tal motivo, el médico en la mayoría de los casos debe asumir una decisión terapéutica empírica.

Los estudios complementarios para el diagnóstico etiológico de la diarrea infecciosa aguda son múltiples y de diversa complejidad, algunos de alto costo y de disponibilidad restringida en nuestro medio. El médico por lo general asume una terapia sin contar con una certeza etiológica o un respaldo científico que avale la práctica cotidiana y sitúe específicamente un 10% de los casos que sí requieren de otras intervenciones, llámese uso de antimicrobianos, fórmulas especiales, antimicóticos, probióticos, etc. 

Si consideramos las características macroscópicas de las heces, el color de estas puede sugerir el sitio afectado. Las heces negras indican hemorragia gastrointestinal alta, las de color marrón de colon proximal y las de color rojo brillante de colon distal; la presencia de moco en las heces puede indicar inflamación del mismo y las heces rojas mezcladas con moco ocurren en shigelosis o intususcepción intestinal cuando estas son en jalea de grosella. Por su parte, el uso de compuestos de bismuto y hierro tiñe las heces de negro, y la acolia es característica de obstrucción biliar. Estas situaciones se tienen que considerar en los diagnósticos diferenciales. 

Cuando se cuenta con el recurso del laboratorio, el coprológico es un examen imprescindible. Esta técnica se ha realizado desde hace muchos años y se ha documentado en estudios clásicos por Olarte y otros.6 El predominio de polimorfonucleares (igual o mayor de 10 por campo) sugiere una causa bacteriana; los mononucleares sugieren un origen viral o parasitario. 

La presencia de azúcares reductores positivos con un pH igual o menor de 5 documenta intolerancia a la lactosa. Los trofozoítos de E. histolytica indican el diagnóstico etiológico específico. La presencia de sangre microscópica orienta hacia diarrea invasora u otros diagnósticos diferenciales (reflujo gastroesofágico, alergia a las proteínas de la leche de vaca, pólipos, enterocolitis necrotizante, etc.). 

Todo lo anterior resalta la importancia de contar con el examen coprológico en la consulta de primer contacto, el cual se realiza en 10 minutos, a bajo costo y con gran utilidad diagnóstica.  

Descripción de la técnica

Método

Se coloca una pequeña cantidad de heces o moco (preferiblemente obtenida con una cucharilla rectal) de una muestra recién emitida en un portaobjeto limpio, mezclando cuidadosamente dos gotas de azul de metileno al 0.5%. Se espera 2 a 3 minutos para que se produzca una adecuada tinción del núcleo celular, se cubre con un cubreobjetos y se observa a poco aumento, generalmente 10× y 40×.

Examen en fresco

En un portaobjeto, se colocan con un palillo dos porciones de materia fecal, una se mezcla con solución salina y otra con solución de Lugol. En la primera se cuantifican los leucocitos por campo en objetivo 40×. si se observan más de cinco leucocitos, se realiza el recuento diferencial.

Recuento diferencial

En el centro de un portaobjeto se deposita una porción de materia fecal, preferentemente de moco, se mezcla con dos gotas de azul de metileno solución Loefler, se cubre con una laminilla y se cuentan 100 leucocitos, diferenciando entre polimorfonucleares y mononucleares. 

A una extensión directa se agrega una pequeña cantidad de heces en una gota de suero salino, mezclando y extrayendo las heces con una varilla aplicadora; se cubre examinándose a poco aumento para localizar el parásito y con un mayor aumento para identificarlo. Los quistes de protozoos se identifican añadiendo una solución de yodo (KL al 1% saturado con yodo cristalino) a la extensión o bien realizando nuevas preparaciones en una gota de colorante.

Exámenes de grasas

Se realiza agregando una o dos gotas de solución de Lugol mezcladas con una pequeña cantidad de heces, colocando un cubreobjetos para tomar una capa delgada y una gruesa para el examen. Cuando existe esteatorrea significativa, se observan gotas grandes y pequeñas de lípidos en toda la capa gruesa de heces; en menos cantidad en la capa más delgada. 

pH

Se mide con papel tornasol o con indicadores de pH. Se toma como normal el pH de 6 a 7.2 (dependiendo también de la dieta del paciente); por lo regular es neutro o ligeramente alcalino.

Sangre en heces

Se investiga con tira reactiva Combur-Test, corroborándose en varios campos al microscopio, aunque se puede complementar con la técnica de guayaco o de bencidina, si bien no es motivo de este estudio.7

Aplicaciones prácticas 

En un estudio realizado por nuestro grupo,8 se observaron los siguientes resultados analizando 411 muestras de examen coprológico. En relación con el pH, el 74% de la población estudiada tuvo pH ácido, con una frecuencia relativa (FR) de 0.74, un intervalo de confianza de 95% de 0.7363 a 0.7437, y pH alto, con una frecuencia relativa (FR) de 0.10 y pH normal en 0.15. 

Las sustancias reductoras mostraron los siguientes resultados: sustancias reductoras negativas con una frecuencia relativa de 0.82 de la muestra estudiada, con un intervalo de confianza de 95% de 0.8162 a 0.8237, sustancias reductoras catalogadas como una cruz (+) con una FR de 0.046, sustancias reductoras de ++ a +++ y una FR de 0.12 (cuadro 1). 

Cuadro 1. Sustancias reductoras.

Al cuantificar los leucocitos, aquellas muestras con menos de 10 leucocitos por campo mostraron una frecuencia relativa (FR) de 0.73; más de 10 leucocitos por campo, pero menos de 20, mostraron una FR de 0.06; más de 20 leucocitos o incontable mostraron una FR de 0.10; y leucocitos negativos por campo mostraron una FR de 0.09 con un intervalo de confianza de 95% para la media de la población de 0.7280 a 0.7319 (fig. 1). 

Figura 1. Distribución de los leucocitos en 411 estudios de coprológico.

La búsqueda de hemoglobina en el examen coprológico fue de + a ++, con una frecuencia relativa de 0.67; de +++ o más con una frecuencia relativa (FR) de 0.046; dieron resultado negativo con una FR de 0.27. El intervalo de confianza de 95% para la media de la población fue de 0.6678 a 0.6722.   

En relación con parásitos, se documentaron en pocos casos, lo que se describe en el cuadro 2. Otros parámetros como hemoglobina, grasas, jabones, almidón y levaduras se resumen en el cuadro 3.

Cuadro 2. Parásitos.

Cuadro 3. Otros parámetros.

Casos por resaltar 

El rotavirus es una etiología principal como agente involucrado en casos de diarrea aguda en menores de 5 años y tiene una distribución mundial. Según la OMS, las enfermedades diarreicas cobran la vida de cerca de 1.5 millones de niños cada año. Un 80 y 90% de estos casos están relacionados con las condiciones ambientales, en particular agua contaminada y saneamiento inadecuado, por lo que son más comunes en países en vías de desarrollo, ocasionando 111 millones de casos, más de 25 millones de consultas, 2 millones de hospitalizaciones y 611,000 muertes anuales en menores de 5 años de edad. Esto es más acentuado en países en desarrollo como los de América Latina, donde se estima que 10 millones de niños sufren esta enfermedad todos los años, dando lugar a 2 millones de consultas, 75 mil hospitalizaciones y 15 mil muertes.2,3 

En México, los niños menores de 5 años presentan entre dos y cuatro cuadros diarreicos en 1 año, lo que representa el 20.8% de la demanda de consulta en los servicios de salud y el 10% de las hospitalizaciones pediátricas.9

La OMS estima que aproximadamente 3,100 muertes relacionadas con diarrea se producen cada año en México. Además, es posible que muchas de estas muertes ocurran fuera del hospital, en las zonas pobres, donde no hay acceso a los servicios de salud.  


Se puede sospechar rotavirus con un estudio simple: un coprológico que muestre grasas en heces, de +++ a ++++ cruces y un pH de 5. Para ello habrá que corroborar esta sospecha con un estudio específico: el rotaquick en heces, que es específico para el diagnóstico de rotavirus (prueba de rotavirus en heces), que se realiza por aglutinación en látex. 

Esta hipótesis se comprobó en un estudio prospectivo, observacional, en el que se analizaron las características clínicas y los resultados de laboratorio de 70 lactantes con gastroenteritis por rotavirus que habían sido previamente inmunizados a los 2 y 4 meses de edad con Rotarix. El diagnóstico bacteriológico se hizo por látex positivo en las heces: 42 (60%) eran menores de 1 año, 70 cursaron con ataque al estado general (100%), 64 con diarrea (90.1%), 54 con vómito (77.1%), 24 con fiebre (30.4%) y 16 con distensión abdominal (22.8%). Cursaron con deshidratación leve 24, moderada 40 y severa 6. En el coprológico, los 70 tuvieron pH de 5 o menos y grasas en heces de 3 a 4 cruces.10

Como un complemento más a este estudio, se puede sospechar cólera cuando en un coprológico el pH en las heces es muy alcalino (7 o más), ocasionado por la gran pérdida de bicarbonato que ocurre a nivel intestinal (datos observados por los autores y no publicados hasta ahora).

Consideraciones especiales 

• La acidez de las heces (por fermentación de la lactosa) y la presencia de substancias reductoras en las deposiciones recién emitidas, en un elevado porcentaje de heces de neonatos y de lactantes alimentados al seno materno o recibiendo leche artificial (7 % de lactosa), puede dar positivo para sustancias reductoras con pH bajo. En ellos, los resultados de estas pruebas deben interpretarse con cautela. Si la concentración de las sustancias reductoras en las heces es superior al 0.25% y/o el pH es igual o menor de 5, se considera que el lactante con diarrea cursa con una malabsorción de lactosa.
• Esto de alguna forma conduce a un criterio médico de prescribir fórmulas libres de lactosa o de soya si el caso lo requiriera y si clínicamente se documenta que el enfermo muestra heces explosivas, distensión abdominal y eritema de pañal; entonces no habrá duda del diagnóstico. 
• La búsqueda de sustancias reductoras en heces es un procedimiento sencillo y bastante confiable en el diagnóstico de síndrome de deficiente absorción de disacáridos. El método de clinitest ofrece la oportunidad de llegar al diagnóstico frente al enfermo. 
• Por otra parte, en todo paciente pediátrico con sospecha de síndrome de deficiente absorción, deberá descartarse razonablemente la presencia de Giardia lamblia mediante estudio coproparasitoscópico seriado. En nuestra serie fue posible identificar 16 casos pese a solo haber sido un solo coprológico el efectuado.
• Una situación importante de recalcar en la clínica es el hecho de tener un paciente con ataque al estado general, febril y que puede estar en bacteriemia y tener un coprológico con leucocitos negativos o que estos se reporten con menos de 10 leucocitos por campo, como sucede en los casos de salmonelosis, que colonizan principalmente el intestino delgado; por esta razón, el coprológico se reporta mínimamente alterado o normal. En estos casos, aun cuando son excepcionales, sí se requieren estudios complementarios, todo bajo una sospecha clínica inicial, particularmente en lactantes. 
• En cuanto a los leucocitos en heces, tradicionalmente se aplica que, si existen 20 o más de estos por campo en heces, obliga a sospechar de una infección bacteriana, lo cual concuerda perfectamente con los resultados que se presentan de 411 estudios de coprológico realizados: es decir, solo uno de cada cuatro estudios es bacteriano, al menos en este realizado en niños con gastroenteritis infecciosa. 

Un estudio realizado en la Universidad de Perú en 208 muestras de niños con diarrea en una media de edad de 18 meses y con 44.6% de coprocultivos positivos para enteropatógenos y la realización de leucocitos fecales determinó que el punto de corte para un mayor desempeño diagnóstico es de 20 leucocitos por campo con valores de sensibilidad de 71%, especificidad de 52.2%, valor productivo positivo de 54.5%, valor productivo negativo de 69% y coeficiente de probabilidad positivo de 1.48%. Por tanto, el resultado positivo igual o mayor de 20 leucocitos se deberá de tomar con cautela y buscar una correlación clínica de cada caso en particular y epidemiológico para un mayor desempeño. 

• Finalmente, el coprológico aporta otros parámetros que pueden orientar el manejo de las gastroenteritis (cuadro 3). Así por ejemplo, la presencia de levaduras nos hace sospechar que el niño ha recibido antimicrobianos o bien que se trata de un caso con desnutrición-mala absorción o inmunocompromiso. De igual forma, actualmente los niños que reciben probióticos cursan con levaduras en las heces, aunque no en todos los casos.12,13 

Conclusiones

• El coprológico es una prueba sencilla, práctica, de bajo costo y con bases científicas para el manejo correcto de los cuadros de gastroenteritis. 
• Hasta en un 90% de los casos respalda la etiología de gastroenteritis, tratándose rotavirus. Tiene un rendimiento de un 100% cuando se encuentra un pH de 5 o menos y la presencia de grasas ++ a ++++.14
• El coprológico aporta datos de citología del moco fecal, pH, substancias reductoras, grasas, sangre oculta, levaduras y la detección de algunos parásitos, haciendo más científico el estudio de la diarrea aguda. 
• Aun cuando no es una prueba específica para parásitos, el rendimiento de la misma es alta cuando se busca esta etiología.

Referencias

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