agosto 15, 2024

Paludismo y migración infantil en México

AUTOR: Dra. Xóchitl Balderas Cacho,*1,2 Acad. Ulises Reyes Gómez,2,3 Dra. Alondra Alcázar Galeana4

*A la memoria de mi padre y abuelo 

 

Resumen

El paludismo o malaria es una enfermedad producida por protozoos del género Plasmodium y es una de las parasitosis más importante que padece el ser humano. La enfermedad se completa con la intervención de un vector, que es el mosquito del género Anopheles, y el hombre, y se transmite mediante la picadura. La clínica, en casos graves, se caracteriza por la presencia de esplenomegalia, fiebre, afección cerebral, renal, hematológica e hipoglucemia, entre otros signos y síntomas inespecíficos. El diagnóstico se realiza mediante la toma de una muestra de sangre, llamada gota gruesa, en la que se identifica el parásito. El tratamiento habitualmente se lleva a cabo mediante preparados como cloroquina o quinina; medidas de prevención contra insectos; y prevención de quimioprofilaxis, fundamentalmente mediante mefloquina intracelular. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, ya que cada año se producen más de 300 millones de nuevos casos y más de 1 millón de muertes. Esta enfermedad ha sido erradicada de Norteamérica y Europa, pero ha permanecido en diversas zonas tropicales en más de 100 países, en donde 1,600 millones de personas se encuentran expuestas a la infección y muerte. Por otra parte, han aparecido múltiples problemas de resistencia farmacológica del parásito y de los vectores frente a los insecticidas. En las Américas se registraron 481,788 casos de paludismo y alrededor de 92 muertes en 2022. Las acciones esenciales son las que marcan una diferencia entre el grupo de población enferma y la no enferma; sin embargo, no solo se basa en acciones, también es generar consciencia de la profilaxis. El paludismo constituye un grave problema para los habitantes de los países tropicales y para las personas que viajan a estas zonas, pues tienen mayor incidencia de contraer esta enfermedad por vector. En el presente trabajo se exponen los aspectos más importantes de esta enfermedad, particularmente los de tipo epidemiológico y clínico, con especial referencia a la infancia.

Palabras clave: casos importados, diagnóstico temprano, migración, niños, paludismo

Abstract

Malaria is a disease caused by protozoa of the genus Plasmodium and is one of the most important parasitic diseases suffered by humans. The disease is completed with the intervention of a vector which is the mosquito of the genus Anopheles, and man, and is transmitted through its bite. The clinical manifestations in severe cases are characterized by the presence of splenomegaly, fever, cerebral, renal and hematological conditions, and hypoglycemia, among other non-specific signs and symptoms. The diagnosis is made by taking a blood sample, called thick drop, in which the parasite is identified. Treatment is usually carried out by preparations such as chloroquine, quinine; preventive measures against insects; and chemoprophylaxis, mainly by intracellular mefloquine. It is the most important parasitic disease in humans, with more than 300 million new cases and more than one million deaths per year. This disease has been eradicated from North America and Europe, but it has remained in several tropical areas in more than 100 countries, where 1.6 billion people are exposed to infection and death. On the other hand, multiple problems of drug resistance of the parasite and vectors to insecticides have emerged. Malaria is a potentially fatal disease caused by parasites transmitted to humans through the bite of infected mosquitoes. In the Americas, 481,788 cases of malaria and about 92 deaths were reported in 2022. Essential actions are those that make a difference between the sick and the non-diseased population group. However, it is not only based on actions, but also on raising awareness of prophylaxis. Malaria is a serious problem for the inhabitants of tropical countries and for people who travel to these areas, with a higher incidence of contracting this vector-borne disease. This paper presents the most important aspects of this disease, especially the epidemiological and clinical aspects, with special reference to childhood.

Keywords: imported cases, early diagnosis, migration, children, malaria

 

Introducción

Los estudios científicos sobre el paludismo hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, quien trabajaba en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con paludismo. Propuso por ello que era causado por un protozoario y fue la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad. Por este y otros descubrimientos subsecuentes se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1907. El protozoario en cuestión fue llamado Plasmodium, por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Ángelo Celli.1 Al año siguiente, Carlos Finlay, un médico hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en La Habana, sugirió que eran los mosquitos los que transmitían la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, durante sus trabajos en la India, quien finalmente demostró, en 1898, que el paludismo era transmitido por los mosquitos. Lo demostró al probar que ciertas especies del mosquito transmitían el paludismo a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. 

Por su aporte investigador, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en la recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos por controlar el paludismo en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio. Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900 y sus recomendaciones fueron implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en campañas de salud pública contra el paludismo.2 

El paludismo es una enfermedad causada por el parásito del género Plasmodium. De éste se han identificado alrededor de 150 especies, pero son de relevancia las que se han adaptado al ser humano y son transmitidas principalmente por el mosquito Anopheles. Se han identificado diversas especies, entre las más comunes Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. La especie más abundante en territorio nacional es Plasmodium vivax; actualmente se mantienen 0 casos autóctonos por P. falciparum, siendo ésta la especie más grave y letal.3

El paludismo continúa siendo un problema de Salud Pública, ya que esta enfermedad ha estado presente en la historia desde los inicios de la civilización y a pesar de que a lo largo del tiempo su evolución ha sido irregular, es una de las enfermedades que más muertes ha causado en la humanidad. Cada año ocasiona de 250 a 500 millones de casos y un millón de muertes; de estas últimas, 90% ocurre en menores de 5 años de edad, la mayoría en África (89%). La mejor forma de controlar el paludismo es la prevención. Los factores que promueven la propagación de la infección se relacionan con la posibilidad de que un individuo no infectado esté expuesto a contraer paludismo. Podemos decir que existen avances científicos de gran aportación para la disminución de la mortalidad causada por paludismo. 

Según la OMS, la región de África continúa soportando más del 90% de la carga de paludismo en todo el mundo. Un dato preocupante es que en los 10 países africanos más afectados por paludismo se estima que en 2020 hubo 241 millones de casos. Así, en este año, la región concentró el 95% de los casos y 96% de las defunciones por esta enfermedad, lo que representó 627,000 muertes para 2020. De todas las muertes por paludismo registradas en la región, 80% se presentó en niños menores de 5 años. 

Algunos grupos de población corren un riesgo considerablemente más elevado que otros de contraer la enfermedad y presentar manifestaciones graves: los lactantes, los niños menores de 5 años, las embarazadas y los pacientes con VIH/SIDA, así como los migrantes no inmunes de zonas endémicas, los viajeros y los grupos de población itinerante.4

El paludismo, si bien es una enfermedad potencialmente mortal presente sobre todo en países tropicales, es prevenible y curable. Sin embargo, sin un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz, un caso de paludismo no complicado puede evolucionar a una forma grave de la enfermedad, que a menudo es mortal si no se trata.5

Afecta principalmente poblaciones rurales y en pobreza o pobreza extrema, donde hay condiciones para la reproducción de los mosquitos y lejanía de los servicios de salud, lo que favorece la persistencia de la transmisión. Los mosquitos que transmiten el paludismo suelen habitar en áreas costeras, selváticas y faldas de las montañas. El riesgo de infección es mayor en algunas zonas que en otras, en función de múltiples factores, entre ellos el tipo de mosquitos locales. También puede variar según la estación, siendo el riesgo más alto durante la temporada de lluvias en los países tropicales.

El paludismo no es contagioso y no puede transmitirse de una persona a otra; la enfermedad se transmite por la picadura de mosquitos Anopheles hembra. Como ya se mencionó, cinco especies de parásitos pueden provocar paludismo en el ser humano, dos de las cuales, Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, constituyen la mayor amenaza. Existen más de 400 especies diferentes de mosquitos Anopheles y alrededor de 40 de ellas, denominadas especies vectoras, pueden transmitir la enfermedad.6 

La Estrategia Técnica Mundial contra el paludismo 2016-2030 de la OMS, actualizada en 2021, es un marco técnico para todos los países donde el paludismo es endémico. El objetivo de la estrategia es dar orientación y apoyo a los programas nacionales y regionales en su labor de control y eliminación del paludismo.7

 

Generalidades7

  • El paludismo (o malaria) es una enfermedad potencialmente letal transmitida a los humanos por algunos tipos de mosquitos. Se da sobre todo en países tropicales. Es una enfermedad prevenible y curable.
  • La infección es causada por un parásito y no se transmite de persona a persona.
  • Los síntomas pueden ser leves o potencialmente letales. Los síntomas leves son fiebre, escalofríos y dolor de cabeza. Los graves son fatiga, confusión, convulsiones y dificultad para respirar.
  • Los lactantes, los menores de 5 años, las mujeres embarazadas, los viajeros y las personas con VIH o sida corren más riesgo de sufrir una infección grave.
  • El paludismo puede prevenirse evitando las picaduras de mosquitos y con medicamentos. Los tratamientos pueden evitar que los casos leves empeoren.

Si bien el paludismo se transmite en la mayoría de los casos por la picadura de hembras infectadas del mosquito Anopheles, las transfusiones de sangre y las agujas contaminadas también pueden transmitir la enfermedad. Los primeros síntomas pueden ser leves, similares a los de muchas enfermedades febriles y, por eso mismo, difíciles de reconocer como indicativos de paludismo. De no tratarse, el paludismo por P. falciparum puede desembocar en un cuadro clínico grave y causar la muerte en 24 horas.

Como ya se sabe, de las cinco especies de parásitos Plasmodium que causan el paludismo en el ser humano, P. faciparum y P. vivax son de un mayor riesgo. P. falciparum es el parásito del paludismo más mortífero y el más prevalente en el continente africano. P. vivax es el parásito dominante en la mayoría de los países fuera del África subsahariana. Las otras especies que pueden infectar a los humanos son P. malariae, P. ovale y P. knowlesi.5,7 

 

Datos y cifras7,8

  • En las Américas se registraron 520,000 casos de paludismo y alrededor de 120 muertes en 2021.
  • Dieciocho países, incluido un territorio de la región de las Américas, corren actualmente riesgo de paludismo.
  • Paraguay, Argentina y El Salvador fueron certificados libres de paludismo por la OMS en 2018, 2019 y 2021, respectivamente.
  • Tres cuartas partes de los casos de paludismo notificados en la región son causados por P. vivax.
  • En la mayoría de los países, la prevención del paludismo se basa en el rociado residual intradomiciliario (RRI) o en la distribución masiva o rutinaria de mosquiteros tratados con insecticida (MTI).
  • Debido a la pandemia de COVID-19, los servicios de diagnóstico se vieron interrumpidos, como lo demuestra la disminución del 32% en los casos sospechosos de paludismo analizados en 2020 en comparación con 2019.
  • Se calcula que en 2022, a nivel mundial, se produjeron 249 millones de casos de paludismo y 608,000 muertes por la enfermedad en 85 países.
  • La región de África de la OMS soporta una fracción desproporcionadamente alta de la carga mundial de paludismo.
  • En 2022, la región concentró un 94% de los casos de paludismo (233 millones) y un 95% de las defunciones por la enfermedad (580,000).
  • De todas las muertes por paludismo registradas en la región, alrededor de un 80% corresponde a niños menores de 5 años.
  • Nueve países y un territorio de la región de las Américas forman parte de la iniciativa E-2025: Belice, Costa Rica, Ecuador, Guayana Francesa, Guatemala, Honduras, México, Panamá, República Dominicana y Surinam.

 

Epidemiología7

El paludismo no es un problema exclusivo de determinados países tropicales, sino que afecta a más de 100 países en el mundo, en los que casi la mitad de la población vive bajo el riesgo de contraer la parasitosis. El paludismo en España es una enfermedad de declaración obligatoria a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). Aunque en España se declaró erradicada en 1964, los casos importados han ido en notable aumento debido a la inmigración y a los viajes a países endémicos, especialmente del continente africano (95% de los casos y el 75% falciparum). En la década de 1970, el número de casos importados no llegaba a los 50, pero fueron aumentando progresivamente hasta alcanzar los casi 400 a finales del siglo pasado. La tendencia en el siglo XXI ha seguido al alza y el último informe epidemiológico del 2016-2017, publicado en el 2018, declara 754 casos importados, siendo por orden de casos declarados Cataluña, Madrid y Andalucía las más afectadas. Además de los casos importados, se han declarado casos relacionados con otras formas de transmisión: 

  • En 1971, brote de 53 casos por transfusión de hemoderivados contaminados.
  • En la década de 1980, brotes en Madrid y Cataluña por compartir agujas contaminadas.
  • En los años 2010 y 2011, casos adquiridos en el ámbito hospitalario por coincidir con pacientes afectados por paludismo. 
  • En 2010 un caso aislado de paludismo autóctono (por P. vivax) en Huesca del que no se llegó a saber el origen. 
  • En 2018 una bebé de 3 meses hospitalizada en el hospital de Móstoles de Madrid por otra causa y 1 mes después fue de nuevo ingresada confirmándose este diagnóstico, por lo que no se descarta que el contagio se produjera durante su ingreso.9 

Hay que tener en cuenta el riesgo de los niños nacidos o no en España que viajan al país de origen de sus padres (VFR, visiting friends and relatives) y que la mayoría de las veces no realizan quimioprofilaxis previa al viaje. De hecho, más del 50% de los casos importados se deben a este tipo de viajes y menos a viajes por turismo o por la propia inmigración.

El paludismo es endémico en África, una gran parte de Asia, América Central y Sudamérica (fig. 1).

En los últimos años se ha presentado un aumento de su incidencia, hasta alcanzar en algunos casos, carácter epidémico.10

Esto se debe a una aceleración en el ritmo de inmigración procedente de países en vías de desarrollo, endémicos en muchas ocasiones, en una serie de enfermedades infecciosas que hasta hace unos lustros eran prácticamente desconocidos en España. El paludismo, filariasis y distintos tipos de parasitosis intestinales formarían parte de este grupo de enfermedades. También hay que considerar la importancia epidemiológica del crecimiento exponencial de las adopciones internacionales en los últimos años. El caso del paludismo infantil en el área de pacientes diagnosticados con paludismo en España se relaciona con inmigrantes, ya sea recién llegados al país o hijos de inmigrantes que se han trasladado al país de origen familiar para pasar una temporada, a menudo coincidiendo con las vacaciones escolares estivales. Los casos de niños españoles, hijos de españoles, suponen hasta la fecha, la excepción a esta regla.

 

Sondeo de pacientes y métodos10

Se revisaron los pacientes en edad pediátrica (hasta 15 años) diagnosticados de paludismo en nuestro hospital, entre los años 1997 y 2005. Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, nacionalidad, país de origen familiar, destino, motivo y época del viaje, quimioprofilaxis realizada y nivel de cumplimiento (se considera correcta si ha completado el tratamiento hasta 4 semanas después de llegar a nuestro país), clínica, exploración física, datos de laboratorio (hemograma y bioquímica), especie de plasmodio y grado de parasitación determinada realizando una tinción de Giemsa en una extensión en sangre periférica, tratamiento efectuado, copatología asociada (preferentemente otras parasitaciones), días de ingreso hospitalario y evolución. Los resultados obtenidos se muestran en el cuadro1.10

Número de pacientes diagnosticados de paludismo importado según el año de diagnostico
Año # Año # Año #
1997 3 2000 2 2003 2
1998 5 2001 1 2004 4
1999 5 2002 1 2005 1

Cuadro 1. Número de pacientes.

 

Entre 1997 y 2005 se han atendido en nuestro centro 24 casos de paludismo importado (16 varones, 8 mujeres), de edades comprendidas entre 2 y 14 años (media de edad de 6.5 años). Un paciente ha presentado dos veces paludismo al regresar de sendos viajes a Mali, a la edad de 3 y 6 años, respectivamente. En el cuadro 2 se puede apreciar la distribución según el año del diagnóstico.

Todos los pacientes tenían un origen familiar africano, aunque 16 de ellos habían nacido ya en España. Los países de procedencia familiar (que coinciden con el país de adquisición del paludismo) se presentan en el cuadro 2.11

Origen familiar de los diagnosticados de paludismo
País de origen # País de origen #
Gambia 15 Guinea Bissau 1
Senegal 3 Guinea Conakry 1
Mali 3 Costa de Marfil 1

Cuadro 2. Número de pacientes.

El motivo más frecuente de su estancia en África fue las vacaciones estivales en 13 casos (todos ellos en el periodo de junio a septiembre). Seis pacientes habían regresado de África tras una estancia de 6 o más meses. De niños de 5 años habían llegado por primera vez al país procedente de su país de origen. De los 13 pacientes que habían regresado de vacaciones estivales, en 12 casos iniciaron profilaxis antipalúdica. Solo 2 niños la habían completado correctamente.

El lapso entre su regreso de África y la consulta fue muy variable: de 3 a 40 días, además de un paciente que consultó a los 2 meses de regresar y otro, a los 3 meses. En el momento de acudir al servicio de urgencias, 21 pacientes presentaban fiebre (aunque solo 15 de ellos la referían), 16 niños presentaban clínica digestiva (predominantemente vómitos pero también diarrea y abdominalgia), siete malestar general y seis cefaleas.

En la exploración física destacaban 10 pacientes con hepatoesplenomegalia, 1 paciente con hepatomegalia aislada y 2 pacientes con esplenomegalia aislada (uno de ellos en el curso de un cuadro de vómito y diarrea afebriles, motivo por el cual había consultado). Seis pacientes presentaban lesiones cutáneas secundarias a picaduras de insectos.

Se realizó analítica básica con hemograma y bioquímica a todos los pacientes. Diecinueve pacientes presentaban anemia con hemoglobina de menos de 12 mg/dL (tres de ellos, con menos de 7 mg/dL, requirieron transfusión de hematíes). Seis pacientes presentaban plaquetopenia de menos de 150,000 plaquetas/µL (ninguna de ellas, de menos de 20,000/µL, criterio de paludismo grave), 3 pacientes presentaban hiponatremia y 3 pacientes aumento de las transaminasas.

Se realizó frotis de sangre periférica con tinción de Giemsa para el estudio de la parasitemia. En 19 casos el parásito aislado fue Plasmodium falciparum; en un caso, P. vivax; en 3 casos, P. malariae. Por último, un caso presentaba parasitación mixta de P. vivax y P. falciparum.

Las parasitaciones oscilaron entre el 1 y el 12%, excepto un caso que presentaba una parasitación del 80%. La estancia hospitalaria fue entre 5 y 8 días, excepto un caso que requirió 20 días de ingreso y otro caso que falleció a los 30 días del ingreso tras ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos. Este paciente es el que presentaba un 80% de parasitación inicial y falleció por falla multiorgánica. El cuadro 3 muestra las principales características epidemiológicas, clínicas y biológicas de los pacientes en el momento de ingresar.

 

Edad (años) Sexo Motivo del viaje Fiebre Digestivo Cefalea Otros HMG EMG Anemia Plaquetopenia Plasmodio
6 M Vacaciones No No No P. falciparum 1%
3 M Llegadas No No No P. falciparum 3-4%
2 F Vacaciones No Sudoración/Temblores No No No P. falciparum 3-4%
6 F Llegadas No No No Asintomática No No P. vivax 1%
7 F Llegadas No No No No No P. malariae 1%
2 M Vacaciones No No P. falciparum 5%
10 M Vacaciones MEG/Mialgias No No No P. falciparum 5%
3 F Vacaciones No Convulsión No P. falciparum 10%
7 M Vacaciones No MEG No No P. falciparum 5-7%
6 M Vacaciones No No P. falciparum 80%
4 M Vacaciones No P. falciparum 5-10%
6 M Llegadas No Conjuntivitis No No No No P. falciparum 5-10%
14 M Vacaciones No No P. falciparum 1-2%
2 M Vacaciones No No MEG No P. falciparum 1-3%
3 M Vacaciones No MEG P. falciparum 1-2%
10 M Larga estancia No No MEG/Palidez No P. falciparum 3%
9 F Larga estancia No No No No P. malariae 1%
5 M Larga estancia No No MEG/ Temblores No No No No P. falciparum +  P. vivax 3%
3 M Larga estancia No No P. malariae 2-3%
6 F Vacaciones No No No P. falciparum 1%
8 F Llegadas No P. falciparum 1-2%
9 F Larga estancia No No No No P. falciparum1-2%

Cuadro 3. Principales características epidemiológicas, clínicas y biológicas de los pacientes al momento de ingresar.

En los pacientes diagnosticados de paludismo en nuestro centro es práctica habitual realizar un sedimento de orina, un coprocultivo y un estudio de parásitos en heces y orina. En las heces de estos niños se aislaron: dos Entamoeba coli, uno Giardia lamblia, uno Ascaris lumbricoides, uno Crisptosporidium y uno Salmonella enteritidis. En un paciente se aisló esquistosoma en orina y en otro, Escherichia coli. Por último, un paciente fue diagnosticado de microfilariasis (se observó la filaria en la extensión de sangre periférica) y otro de larva migrans. En los pacientes diagnosticados de paludismo por P. falciparum o P. vivax se realizó tratamiento antipalúdico con quinina más un segundo fármaco (habitualmente clindamicina, pero en algún caso doxiciclina o sulfadoxina-pirimetamina). Los pacientes con paludismo por P. malariae recibieron tratamiento con quinina más clindamicina (2 casos) o cloroquina sola (1 caso). De los 24 niños diagnosticados, siete presentaban criterios de paludismo grave (cuadro 4). Veintiún niños tuvieron una evolución satisfactoria. Destaca un paciente que presentó una recidiva a los 3 meses. Ello fue debido a que inicialmente se aisló P. falciparum, realizándose tratamiento con quinina y clindamicina. A los 3 meses presentó una recidiva de paludismo, aislándose P. vivax. Ello es posiblemente causado por una parasitemia inicial mixta (P. falciparum más P. vivax) sometida al tratamiento convencional contra P. falciparum que no cubre los hipnozoítos de P. vivax, que serían los causantes de la recidiva en este caso. Un caso presentó una mielitis transversa concomitante al paludismo. Tras el tratamiento, la paciente presentó secuelas (incontinencia anal, vejiga neurógena en tratamiento con oxibutinina y espasticidad de extremidades inferiores en tratamiento con toxina botulínica.10

 

Criterio Número
Parasitación > 5% 5
Convulsiones de repetición + parasitación > 5% 1
Anemia grave (Hb < 5 g/dL) 1

Cuadro 4. Pacientes que cumplían criterios de paludismo grave según la OMS. Hb, hemoglobina.

 

La especie más abundante en territorio nacional es Plasmodium vivax, actualmente se mantienen 0 casos autóctonos por P. falciparum, siendo esta la especie más grave y letal. En los últimos años, seis países han recibido la certificación de país sin paludismo (Armenia, Kirguistán, Maldivas, Marruecos, Sri Lanka, Turkmenistán) y varios más están logrando avances para conseguirlo, tal como El Salvador y China, certificando en 2021 como áreas libres de paludismo, recibiendo el reconocimiento de la OMS y la OPS, incentivando a países como México para poder certificarse como áreas libres de paludismo (figs. 2 y 3).11,12 En México más del 50% de la población habita en áreas potencialmente palúdicas (véase la fig. 1).

Figura 2. Paludismo en la región de las Américas por incidencia parasitaria. 

Figura 3. Reporte de paludismo 2022, OMS.

En Norteamérica, al igual que en la mayoría de los países europeos, ha sido erradicado aunque aún existen mosquitos anofélidos capaces de transmitir la parasitosis. Esta enfermedad supone un importante problema de salud pública con una mortalidad asociada que oscila entre 1 y 2 millones de personas al año. Como hemos dicho anteriormente, la transmisión del paludismo al hombre se produce por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles previamente infectada. Esta prefiere picar al anochecer y al amanecer, con lo cual se disminuye el riesgo de transmisión durante las horas del día. La transmisión del paludismo está relacionada con el clima y las estaciones más peligrosas son las lluviosas. Los mosquitos Anopheles no viven por encima de los 2.500 metros de altitud, por lo tanto en la alta montaña no existe riesgo de contraer paludismo. 8

 

Etiología12

La importancia del paludismo radica en que es la enfermedad parasitaria que genera mayor morbilidad y mortalidad en el ser humano. Si bien el género Plasmodium fue descrito por Marchiafava y Celli por primera vez en 1880, su ciclo no se ha conocido hasta hace relativamente poco tiempo. De las más de 150 especies catalogadas de Plasmodium, la mayoría infecta a los animales y solo cuatro parasitan al hombre de forma más frecuente:

  • Plasmodium vivax (Grassi y Feletti, 1890). Es el agente responsable del paludismo vivax o malaria terciana, así denominado porque su ciclo febril dura 48 horas. Es el parásito que predomina en la mayor parte de las zonas donde el paludismo es endémico. 
  • Plasmodium malariae (Grassi y Feletti, 1892). Es el agente etiológico del paludismo cuartano, con ciclo febril de 72 horas. Es menos frecuente que el anterior y se localiza en las zonas templadas y subtropicales.
  • Plasmodium ovale. Se conoce desde 1922 y se encuentra mayoritariamente en África tropical, aunque también aparece en Sudamérica y Asia.
  • Plasmodium (Laveriana) falciparum (Welch, 1897). Es el agente causal del paludismo terciario maligno estivo-otoñal o falciparum. Se distribuye mayoritariamente en los trópicos y zonas subtropicales. Sus gametocitos tienen una forma similar a una salchicha, a diferencia de los gametocitos ovoides de las otras especies, y por eso algunos autores lo sitúan como un género aparte, Laveriana. Es la especie más agresiva.

La enfermedad es transmitida por las hembras de los mosquitos Anopheles, ya que los machos no son hematófagos. Cuando el mosquito hembra pica a una persona infectada, toma sangre con gametocitos que se transforman en su interior hasta convertirse en esporozoítos (fig. 4). Una vez que los esporozoítos se han depositado en las glándulas salivares del mosquito al picar a un ser humano sano, se los transmite comenzando así la fase de esquizogonia en el hombre. 

Figura 4. Ciclo vital de Plasmodium. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention Image Library.

 

Tipos de paludismo14-16

Existen cinco especies de parásitos del paludismo que infectan a las personas, las cuales se revisan a continuación.

 

Plasmodium falciparum16

Plasmodium falciparum es un protozoo parásito y una de las especies del género Plasmodium que causa paludismo en humanos. Se pueden observar diferentes fases evolutivas en el mosquito Anopheles (en el que se reproduce el parásito) en el interior de los hepatocitos y en el interior de los eritrocitos del hospedador humano. P. falciparum transmite la forma más peligrosa de paludismo con los índices más altos de complicaciones y mortalidad, productor del 80% de todas las infecciones de paludismo y 90% de las muertes por la enfermedad. Su prevalencia predomina en el África subsahariana, más que en otras áreas del mundo. Es el único capaz de producir paludismo cerebral. Causa la muerte por coma y anemia. Invade cualquier tipo de eritrocitos y produce el paludismo terciario maligno. Es frecuente la coinfección por VIH, con un período de incubación 9 a 14 días.

 

Plasmodium vivax16

Plasmodium vivax es uno de los parásitos causantes de la más frecuente y extensamente distribuida forma de paludismo benigno. Es una de las cuatro especies del parásito que causa la infección en humanos con mayor frecuencia. No es tan virulenta o mortal como lo es Plasmodium falciparum, la más letal de las cuatro. 

 

Plasmodium ovale16

Plasmodium ovale es una especie parasítica de protozoario que causa una forma de paludismo en humanos. Se relaciona con Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, las cuales son responsables de la mayoría de los casos de paludismo. Es menos frecuente que estos dos últimos organismos y potencialmente menos peligroso que P. falciparum. Su período de incubación es de 16 a 18 días. 

 

Plasmodium malariae16

Plasmodium malariae es un protozoo parásito que causa paludismo en humanos y perros. Se relaciona estrechamente con Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, que son responsables de la mayoría de las infestaciones. Se le llama «paludismo benigno» por no ser tan peligroso como las entidades producidas por P. falciparum o P. vivax («fiebres cuartanas»). P. malariae causa fiebres que se repiten en intervalos de aproximadamente 3 días, más largos que los intervalos de 2 días («fiebres tercianas») de las otras especies del parásito, por ese motivo reciben el nombre alternativo de «fiebre cuartana» y «paludismo cuartano». Solo infecta a los eritrocitos maduros. Su periodo de incubación es de aproximadamente 1 mes (18 a 40 días) o más (años). 

 

Plasmodium knowlesi (con muy poca frecuencia)17,18

Plasmodium knowlesi se publicó en humanos en 1965. En el sureste de Asia, la presentación atípica de casos de paludismo, tanto por cambios en la distribución de las especies diagnosticadas de Plasmodium como por su morfología, motivó diversos estudios que han confirmado la infección en humanos por este plasmodio que infecta naturalmente. Se puede confirmar el diagnóstico mediante reacción en cadena de la polimerasa, que permite identificar cebadores específicos de P. knowlesi.17,18

 

Observaciones generales

Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum son los tipos más frecuentes de paludismo. El mayor número de muertes son causadas por Plasmodium falciparum. Tanto Plasmodium vivax como Plasmodium ovale permanecen en el hígado en estado latente (hipnozoíto) y periódicamente liberan al torrente sanguíneo parásitos maduros, lo que provoca brotes sucesivos de síntomas. La forma latente no puede eliminarse mediante la mayoría de los fármacos antipalúdicos. Plasmodium falciparum y Plasmodium malariae no permanecen en el hígado. Sin embargo, formas maduras de Plasmodium malariae pueden permanecer en el torrente sanguíneo durante meses o incluso años antes de provocar síntomas.

Plasmodium knowlesi, que infecta principalmente a los monos, también causa paludismo en los seres humanos. Ocurre principalmente en hombres que viven cerca o trabajan en áreas boscosas de Malasia y otras áreas del sudeste asiático.

Conocer la respectiva clasificación del paludismo ayuda a identificar su tipo y gravedad, contribuyendo de forma significativa a la solución de un problema latente y poco atendido. Para ello también ayuda conocer los factores desencadenantes de dicha enfermedad, implementando estrategias educativas.16

 

Paludismo en América 

En América, el paludismo es endémico en 21 países, donde 30% de su población se encuentra en riesgo de transmisión. En contraste con otras regiones del mundo, la tendencia en América es hacia el decremento, que va de 1.14 millones de casos en el 2000 a 572,000 en el 2008. Este comportamiento se acompaña de una reducción del mapa endémico, sobresaliendo con más de 50% en la reducción de la carga Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay y Surinam. Cuatro de estos países (Argentina, El Salvador, México y Paraguay) se encuentran en fase de preeliminación con un seguimiento activo de casos. Otros cinco países (Belice, Guyana, Guatemala, Nicaragua y Surinam) tienen actividades de control focalizadas en poblaciones de mayor riesgo; tres de ellos (Guyana, Nicaragua y Surinam) con fortalecimiento de la cobertura de vigilancia con mayor acceso y búsqueda de febriles, con un incremento en la cobertura de vigilancia y en el índice anual de exámenes de sangre. Cinco países (Brasil, Colombia, Costa Rica, Panamá y Perú) reportan fluctuaciones en el número de casos entre el 2000 y el 2008 asociadas, también, a la reducción mostrada en los últimos años.19

Durante el 2009 se acumularon 571,308 casos de paludismo en los 21 países endémicos de América, destacando Brasil (55.04%), Colombia (13.87%), Haití (8.67%), Perú (6.46%), Venezuela (6.40%), Guyana (2.32%) y Bolivia (1.71%), que concentraron 94.46% de los casos. En Centroamérica y México, el mayor porcentaje se concentró en Honduras (1.61%) y Guatemala (1.24%). La mayoría de los casos son ocasionados por P. vivax (77%) (fig. 5).

Figura 5. Paludismo en países endémicos de América en 2009.

México se encuentra vinculado estrechamente con la región centroamericana por su cercanía geográfica, por los movimientos migratorios, por su historia política de integración y desarrollo y por el intercambio para la cooperación técnica y la transferencia de experiencias innovadoras para la lucha regional contra el paludismo.20

Los focos principales están ubicados en la vertiente del Pacífico, donde se delimitan cuatro focos persistentes en el país: dos de ellos al sur–sureste, en Chiapas, frontera con Guatemala y al sur en la costa del estado de Oaxaca y dos más al noroeste del país. Estos dos focos del noroeste están ubicados en los límites fronterizos de Durango y Nayarit, con movimientos de la población en comunidades dispersas y de difícil acceso; el otro, de mayor magnitud, se comparte en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango donde, además de presentar las condiciones propicias para la transmisión persistente, se acompaña de una intensa actividad delictiva de narcotráfico y de cultivo de estupefacientes, lo cual dificulta las operaciones del programa y el registro preciso de los eventos epidemiológicos.

Actualmente, el principal foco se encuentra en los márgenes de la frontera de Chiapas con Guatemala, donde se acumula 58.3% de los casos registrados durante los últimos 3 años (2006–2008), 14.73% de la población en riesgo y 16.26% de las localidades endémicas del país. Este foco se caracteriza por un patrón de transmisión persistente con riesgo permanente de brotes asociados a casos recurrentes, a la migración internacional y al movimiento continuo entre las comunidades fronterizas por el intercambio comercial y laboral. Esta situación la comparte un reducido foco en los municipios fronterizos de Balancán y Tenosique, en el estado de Tabasco. Se estima que la razón de incidencia de los municipios fronterizos muestra mayores probabilidades del riesgo de transmisión: de 5.81 (5.43–6.21) y 15.63 (11.75–20.90) con respecto al resto de los municipios endémicos de los estados de Chiapas y Tabasco, respectivamente.

El foco de Oaxaca ha brindado experiencias y la oportunidad para generar información y evidencia para orientar las políticas del programa de control focalizado. Este foco se caracteriza por un patrón epidemiológico asociado con casos de «repetidores» en ciertas familias con portadores asintomáticos, reinfecciones o recaídas (RR = 7.25; IC 95%: 3.84–13.67), acceso a vías de comunicación (RR = 0.62; IC 95%: 0.417–0.92), condiciones propicias para el contacto con el vector como la presencia de vegetación o refugios naturales alrededor de la vivienda (RR 20.43; IC 95%: 5.89–70.87), cercanía de la vivienda al criadero (RR = 1.10; IC 95%: 1.054–16.13) y condiciones propicias del clima «tropical con lluvias en verano y baja evaporización» (RR = 2.91; IC 95%: 1.396.13) y elevación entre los 200 y 500 msnm (RR = 3.69; IC 95%: 1.63–8.25).21

México, con una población de 109,610,000 habitantes y con una esperanza de vida de 79 años (un poco por encima del promedio de 78.8 en el continente americano), representa 11.78% de la población de América y concentra 0.46% de los casos de paludismo registrados durante el 2009.7–9 Se estima que 16.66% de su población (18,265,807 habitantes) se encuentra con algún nivel de riesgo de adquirir paludismo. Los riesgos se distribuyen en cuatro niveles de intensidad, estratificados con base en la distribución porcentual de la incidencia acumulada anual durante los últimos 10 años por núcleo de población, menos los 2,500 habitantes de las comunidades endémicas existentes (14,560 comunidades). De ellas, 4.18% se encuentran en el nivel más alto de intensidad de la transmisión (608 comunidades) concentrando 3.38% de la población que reside en áreas endémicas y donde se concentra 44.45% de los casos registrados durante los últimos 10 años (1999–2008). En el segundo nivel de intensidad (o estrato medio) se encuentran 806 comunidades (5.54%) donde habitan 2,542,469 habitantes (13.91%) y que concentra 17.28% de los casos en los últimos 10 años; el estrato bajo, con 291 comunidades (1.99%) y 963,771 habitantes, concentra 1.67% de los casos. Estos tres estratos concentran 11.71% de las comunidades con transmisión actual; persisten durante los últimos 3 años (2006–2008) y acumulan 63.4% de los casos registrados en los últimos 10 años. El resto de las comunidades sin transmisión actual (2006–2008) abarca un total de 12,855 comunidades (88.29%) y 14,142,721 habitantes (77.43%); no han presentado casos durante los últimos 3 años (2006–2008) y se han clasificado como sin transmisión actual.

 

Referencias 

  1. Angulo E. Historias de la malaria: Charles Louis Alphonse Laveran y el protozoo. La biología estupenda. 2017;(10).
  2. Vega Aguilar. Corteza de quina y Teoría miasmática de la enfermedad. Buenas Tareas. 2013;(6).
  3. Secretaría de Salud del Estado de Puebla (19 Abril 2022). Día mundial contra el paludismo. https://ss.puebla.gob.mx/prevencion/informate/item/2277-dia-mundial-contra-el-paludismo 
  4. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 2015. https://iris.who.int/handle/10665/162441 
  5. Organización Mundial de la Salud. Paludismo. 2024. https://www.who.int/es/news-room/questions-and-answers/item/malaria 
  6. Organización Mundial de la salud. Paludismo. 2023. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/malaria 
  7. Centers for Disease Control and Prevention: malaria topics. Disponible en: http://www.cdc.gov/malaria/ 
  8. Pereira Á, Pérez M. Epidemiología y tratamiento del paludismo. Offarm. 2002. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-epidemiologia-tratamiento-del-paludismo-13033516 
  9. Organización Mundial de la Salud. Día Mundial del Paludismo. 2021. https://www.who.int/es/campaigns/world-malaria-day/world-malaria-day-2021 
  10. OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud. Malaria. (s. f.). https://www.paho.org/es/temas/malaria 
  11. Martínez-Baylach J, Dalmau A, Rodríguez LG, Sauca G. Malaria importada: revisión epidemiológica y clínica de una enfermedad emergente cada vez más frecuente. Anales de Pediatría. 2007;67(3):199-205. https://doi.org/10.1016/s1695-4033(07)70607-0 
  12. CENAPRECE. Panorama Epidemiológico de Paludismo, 2021. https://ss.puebla.gob.mx/images/areas/informate/Paludismo_abril_2022.pdf 
  13. Pereira Á, Pérez M. Epidemiología y tratamiento del paludismo. Offarm. 2002b. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-epidemiologia-tratamiento-del-paludismo-13033516 
  14. Marie C, Petri WA Jr. Paludismo (malaria). Manual MSD Versión Para Público General. 2024. https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/infecciones/infecciones-parasitarias-protozoos-extraintestinales/paludismo-malaria 
  15.  Marie C, Petri WA Jr. Paludismo. Manual MSD Versión Para Profesionales. 2023. https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/enfermedades-infecciosas/protozoos-extraintestinales/paludismo 
  16. Hernández Mejía JL. Factores de riesgo del paludismo en niños de 2-4 años, Centro de Salud “Nueva San Rafael” Esmeraldas. Quito: Ecuador. https://dspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/17210/1/UT-ENF-PDI-012-2023.pdf 
  17. Martínez-Salazar EL, Tobón-Castaño A, Blair S. Natural Plasmodium knowlesi malaria infections in humans. Biomedica. 2012;32(sup1):121. https://doi.org/10.7705/biomedica.v32i0.583 
  18. IVAMI. Plasmodium knowlesi – Examen microscópico; Diagnóstico molecular (PCR). https://www.ivami.com/es/microbiologia-veterinaria-molecular/513-plasmodium-knowlesi 
  19. World Health Organization (WHO). World Malaria Report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009. https://www.who.int/publications/i/item/9789241563901 
  20. Méndez–Galván JF, Betanzos–Reyes AF, Velázquez–Monroy OJ, Tapia Conyer R. Guía para la Implementación y Demostración de Alternativas Sostenibles de Control Integrado de la Malaria en México y América Central. México: Secretaría de Salud de México, 2004. https://www.researchgate.net/publication/263928603_GUIA_PARA_LA_IMPLEMENTACION_Y_DEMOSTRACION_DE_ALTERNATIVAS_SOSTENIBLES_DE_CONTROL_INTEGRADO_DE_LA_MALARIA_EN_MEXICO_Y_AMERICA_CENTRAL
  21. Hernández–Ávila JE, Rodríguez MH, Betanzos–Reyes AF, Danis–Lozano R, Méndez–Galván JF, Velázquez–Monroy OJ, et al. Determinant factors for malaria transmission on the coast of Oaxaca State, the main residual transmission focus of Mexico. Salud Publica Mex 2006;48:405–17.  https://www.redalyc.org/pdf/106/10648507.pdf  

Deja un comentario