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Autores: Dr. Raúl Velázquez Alvarado, Dr. Gerardo T. López Pérez.

Resumen 

La hipersensibilidad a medicamentos es una respuesta inmunitaria impredecible que representa hasta el 15% de las reacciones adversas. Las pruebas cutáneas, como las pruebas por punción, intradérmicas (IDT) y de parche, son esenciales para diagnosticar reacciones de hipersensibilidad inmediatas y retardadas, además de identificar alternativas seguras para pacientes con alergias. Las pruebas por punción detectan reacciones inmediatas mediadas por IgE, mientras que las IDT son más sensibles para hipersensibilidad retardada. Sin embargo, la falta de estandarización en las IDT dificulta la comparación entre protocolos. Las pruebas de parche, por su parte, se utilizan para reacciones graves no mediadas por IgE, como el síndrome de Stevens-Johnson y DRESS. Aunque estas técnicas siguen estrictas directrices para garantizar su precisión, es necesario avanzar en su estandarización para mejorar su aplicabilidad clínica y la comparabilidad de resultados.

Palabras clave: hipersensibilidad a medicamentos, pruebas cutáneas, prueba por punción, prueba intradérmica, prueba de parche

Abstract

Drug hypersensitivity is an unpredictable immune response that accounts for up to 15% of adverse drug reactions. Skin tests, such as prick tests, intradermal tests (IDT), and patch tests, are essential for diagnosing immediate and delayed hypersensitivity reactions, as well as identifying safe alternatives for allergic patients. Prick tests detect immediate IgE-mediated reactions, while IDTs are more sensitive for delayed hypersensitivity. However, the lack of standardization in IDTs complicates comparisons between protocols. Patch tests, on the other hand, are used for severe non-IgE-mediated reactions, such as Stevens-Johnson syndrome and DRESS. Although these techniques follow strict guidelines to ensure accuracy, further standardization is needed to enhance their clinical applicability and result comparability.

Keywords: drug hypersensitivity, cutaneous tests, prick test, intradermal test, patch test

Generalidades

La alergia a medicamentos, o una reacción inmunitaria a medicamentos, es impredecible, no está relacionada con las acciones farmacológicas del medicamento y ocurre en individuos susceptibles. Una reacción a un medicamento resulta de una respuesta inmunitaria específica a ese medicamento. La hipersensibilidad a los medicamentos puede representar hasta el 15% de las reacciones adversas al medicamento.

Las reacciones inmunitarias se clasifican en cuatro tipos según el sistema de Gell y Coombs:

• Tipo I: de inicio inmediato y mediada por IgE y mastocitos y/o basófilos.
• Tipo II: inicio tardío y causada por destrucción celular mediada por anticuerpos.
• Tipo III: inicio tardío y causada por depósito de complejos inmunitarios y activación de complemento.
• Tipo IV: inicio tardío y mediada por células T.

Además de los antibióticos, los medicamentos que comúnmente causan reacciones alérgicas incluyen agentes quimioterapéuticos contra el cáncer, agentes bloqueantes neuromusculares, anestésicos locales, opiáceos, medios de contraste, aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, agentes modificadores biológicos y medicamentos para pacientes con VIH y sida, como los retrovirales.

La Organización Mundial de la Alergia recomienda dividir las reacciones inmunitarias a los medicamentos en reacciones inmediatas (inicio típico dentro de 1 hora de la exposición) y no inmediatas (inicio después de 1 hora). Ejemplo de reacciones inmediatas incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia. Los ejemplos de reacciones no inmediatas incluyen erupciones medicamentosas fijas, síndrome de Steven-Johnson y reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). Los hallazgos cutáneos incluyen exantemas, angioedema, urticaria, eritema multiforme, erupciones ampollosas, púrpura y erupciones fijas por fármacos (cuadro 1).

Cuadro 1. Tipos de reacciones y sus pruebas diagnósticas.

Este apartado se dirigirá a las técnicas de diagnóstico mediante pruebas cutáneas para el diagnóstico de las reacciones inmediatas. Las pruebas cutáneas de alergia son esenciales para el diagnóstico correcto de la hipersensibilidad inmediata y retardada a los medicamentos. También se utiliza para identificar medicamentos alternativos para pacientes con pruebas cutáneas o de provocación positivas con medicamentos en los que se sospecha de alergia.

Existen tres pruebas in vivo: pruebas cutáneas por punción (SPT, skin prick test), prueba intradérmica (PID) y prueba de parche (PP). Estas pruebas se utilizan además del interrogatorio, exámenes clínicos y pruebas in vitro para confirmar hipersensibilidad a los medicamentos.

Las pruebas cutáneas de medicamentos pueden reproducir hipersensibilidad retardada a estos e implicar una reexposición moderada de los pacientes a fármacos ofensivos. Se pueden hacer con cualquier forma comercializada de ellos. En las reacciones no graves retardadas no mediadas por IgE a los medicamentos, las PID con lecturas ratardadas tienen un mayor valor, pero sus técnicas carecen de estandarización.

Las pruebas cutáneas son útiles en erupciones maculopapulares, exantemas flexurales y, si se realizan in situ, también en la erupción fija de medicamentos. Su mejor indicación es la pustulosis exantematosa generalizada aguda o la reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). Deben realizarse con cautela siguiendo directrices estrictas.

En las reacciones retardadas no graves a los medicamentos, las pruebas intradérmicas con lecturas retardadas son las pruebas cutáneas más sensibles, especialmente para antibióticos betalactámicos, medios de radiocontarste, heparinas y agentes biológicos.

Las pruebas cutáneas de medicamentos pueden ayudar a diferenciar la sensibilización del medicamento en sí o de los excipientes y también a encontrar un medicamento de reemplazo. Sin embargo, aunque algunos medicamentos se han utilizado ampliamente y están estandarizados (p. ej., antibióticos betalactámicos), muchos compuestos aún no están estandarizados para las pruebas cutáneas y su uso sigue siendo experimental y debe interpretarse con cautela.

Las alergias a medicamentos no mediadas por IgE incluyen el exantema maculopapular CADR no grave (MPE), la erupción farmacológica fija (FDE) y también las reacciones adversas cutáneas graves (SCAR), como la pustulosis exantematosa generalizada aguda (AGEP) y la reacción farmacológica con eosinofilia.

Se recomienda realizar pruebas cutáneas de medicamentos al menos 1 mes después de la resolución de una reacción medicamentosa grave y durante el año siguiente a la misma.

Indicaciones

Se realiza en sospecha de reacción de hipersensibilidad a algún fármaco.

Procedimiento

• Información al familiar del procedimiento. El primer paso es informar al familiar ampliamente del procedimiento a realizar, la técnica, riesgos y complicaciones de esta, así como aclarar dudas. 
• Consentimiento informado. Tras informar al familiar del procedimiento se llenará un formato de consentimiento informado y se solicitará la firma del familiar responsable con copia para el familiar.
• Preparación del paciente. Se debe suspender el uso de antihistamínico 7 días antes y se valora suspender esteroides de forma individualizada.
• Evaluación del paciente. Se inicia con la toma de signos vitales por parte del servicio de enfermería. Posteriormente se realiza un interrogatorio dirigido sobre procesos infecciosos, fiebre, síntomas respiratorios y datos de descontrol asmático. Además, se realiza una exploración física completa.
• Preparación de material de emergencia. Se comprueba que esté completo el material del “carro rojo”, así como que los dispositivos funcionen adecuadamente y los medicamentos se encuentren en buenas condiciones. Debe asegurarse que siempre se encuentre disponible un ámpula de adrenalina de 1 mL, así como una jeringa de 1 ml y aguja. Debe contarse con una fuente de oxígeno y medicamentos como antihistamínicos y esteroides.
• Preparación de material a utilizar. Se requieren concentraciones de medicamentos no irritativas, lancetas, guantes, algodón, alcohol, marcador para piel, cinta adhesiva, papel secante y hojas de registro de resultados.

Técnica

La técnica para realizar pruebas cutáneas consiste en iniciar con la asepsia y antisepsia del sitio a aplicar, ya sea el antebrazo o la espalda del paciente. Luego, se coloca sobre la piel una concentración no irritativa del medicamento a evaluar. Mediante una punción epicutánea con una aguja fina que atraviesa la gota hasta la parte superficial de la piel, se introduce una pequeña cantidad del extracto alergénico justo debajo de la epidermis. Si existen células cebadas sensibilizadas con IgE específica, la penetración del alérgeno desencadenará la liberación de histamina, lo que producirá una respuesta cutánea caracterizada por erupción y eritema. Posteriormente, se evalúa la presencia de eritema y pápula después de 15 a 20 minutos, se marca su contorno, se mide, y se registran tanto los controles negativo y positivo como la pápula correspondiente al medicamento evaluado.

Interpretación de resultados

La formación de una pápula 3 mm mayor al control negativo se considerará positiva. En caso de ser menor a esta medida, se trata de una prueba negativa, por lo que se procederá a realizar una prueba intradérmica. En caso de no presentar controles positivos y negativos adecuados, se considerará como una prueba no valorable, por lo que tendrá que repetirse.

Pruebas intradérmicas

La IDT debe realizarse después de pruebas de pinchazo negativas, utilizando preferentemente medicamentos de grado farmacéutico en forma inyectable. La IDT está contraindicada en reacciones adversas cutáneas graves al medicamento. El material requerido incluye jeringas, preferentemente de 0.5 mL o, si no está disponible, de 1 mL; agujas de 25, 27 o 30 G y el medicamento a evaluar.

Técnica

La técnica para realizar pruebas intradérmicas debe seguir un protocolo estéril para garantizar su precisión y seguridad. Se inicia llenando la jeringa con la solución de prueba; si la aguja no es fija, se reemplaza. Se golpea suavemente el barril de la jeringa para que cualquier burbuja de aire suba hasta el extremo de la aguja. Luego, se expulsa el aire y el exceso de solución empujando el émbolo hasta alcanzar la marca de 0.02 mL a 0.05 mL en el barril. Es preferible usar una jeringa con un émbolo de extremo plano, ya que facilita la medición precisa del volumen extraído.

Con el bisel de la aguja orientado hacia arriba, se introduce la aguja tangencialmente en la dermis superior, formando un ángulo de unos 10 grados con la superficie de la piel. Se inyecta poco a poco el volumen medido (0.02 a 0.05 mL) hasta formar una pápula de 5 mm de diámetro. Para validar la prueba, se realiza un control negativo a una distancia mínima de 2 cm, inyectando solución salina al 0.9% hasta formar una pápula similar. Si no se forma, se repite la inyección.

Se registran detalladamente todas las soluciones inyectadas, los números de lote y el mapa de los sitios de inyección. Se dibuja y mide el diámetro de la pápula inmediatamente después de la inyección. Después de 20 minutos, se lee la reacción midiendo tanto la roncha como el eritema circundante. Si la roncha no es redonda, se mide primero su longitud (L) y luego su anchura (w), tomada perpendicularmente en el centro del eje longitudinal.

Actualmente, no existe un método completamente estandarizado para realizar estas pruebas cutáneas. Según ENDA, al utilizar un volumen de 0.02 mL, se forma una pápula promedio de 5.1 mm (rango de 3 a 8 mm), mientras que 0.03 mL genera un diámetro promedio de 6.2 mm (rango de 3 a 8 mm). Las directrices de ESCD indican que con 0.04 mL se logra un aumento en la pápula de 4 a 6 mm, mientras que las directrices de EAACI reportan que un volumen de 0.02 a 0.05 mL produce una pápula de 4 mm. Estas discrepancias dificultan la comparación entre pruebas intradérmicas realizadas bajo diferentes directrices, lo que cuestiona su valor. Por otro lado, la directriz de BSACI recomienda un volumen fijo de 0.03 mL.

Además, existe variabilidad en el tiempo de lectura inmediata de la prueba. Según BSACI, esta lectura se realiza entre 20 y 30 minutos, mientras que ENDA utiliza un tiempo estándar de 20 minutos.

Interpretación de resultados

A los 20 minutos, la IDT se considera positiva solo si hay una roncha mayor de 3 mm del control negativo. Para las reacciones retardadas, se lee a las 24 o 48 horas, incluso más tarde en algunos casos, especificando el intervalo de tiempo.

Bibliografía

Barbaud A. Skin Testing and Patch Testing in Non-IgE-Mediated Drug Allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2014;14(6):442. Doi: 10.1007/s11882-014-0442-8

Barbaud A, Weinborn M, Heise Garvey L et al. Intradermal Tests With Drugs: An Approach to Standardization. Front Med (Kausanne). 2020May 15(7):156.

Ménétré S, Robert S, Demoré B. Pharmaceutical Preparations for Intradermal Drug Tests. Pharm Technol Hosp Pharm 2018;-0023. https://doi.org/10.1515/pthp-2018-0023