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Dr. Luis Carlos Cruz Sánchez*

Dr. Gerardo T. López Pérez**

*Alergólogo Pediatra, egresado del Instituto Nacional de Pediatría

**Alergólogo, Infectólogo, Pediatra. Asistencia Pediátrica Integral

Resumen

Se destaca la importancia de la historia clínica en el diagnóstico de alergias, ya que constituye una herramienta fundamental al alcance de todo médico en su práctica diaria. No obstante, también se abordan aspectos relevantes que el médico de primer contacto debe considerar en relación con los diagnósticos in vivo e in vitro. Es esencial subrayar que estas pruebas deben realizarse, indicarse e interpretarse exclusivamente bajo la supervisión del médico especialista en Alergia e Inmunología Clínica.

Palabras clave: diagnóstico de alergia, pruebas cutáneas, InmunoCAP, Phadiatop, alergia molecular

Abstract

The significance of medical history in diagnosing allergies is emphasized, as it is an essential tool available to every doctor in their daily practice. Additionally, the text discusses important factors that the initial physician must consider regarding in vivo and in vitro diagnostic tests. It is crucial to emphasize that these tests should be conducted, recommended, and interpreted solely under the supervision of a specialist in Allergy and Clinical Immunology.

Keywords. allergy diagnosis, skin testing, ImmunoCAP, Phadiatop, molecular allergy

Introducción

Las enfermedades alérgicas, como todas las enfermedades, se diagnostican con la realización de una historia clínica y un examen físico completos, seguido por pruebas que detectan anticuerpos específicos para IgE, considerando siempre las condiciones de exposición del paciente a los alérgenos desencadenantes de los síntomas.

La historia clínica debe incluir los datos de identificación del paciente, así como los antecedentes personales y familiares de alergia, lo que permite considerar atopia en el sujeto bajo estudio, además de incluir la información sobre la enfermedad actual.

La alergia, por definición, es una enfermedad multisistémica, por lo que en el interrogatorio y en el examen físico se deben incluir todos los órganos y sistemas. También se debe obtener la información más completa posible sobre el entorno del paciente, como su casa, escuela, lugar de trabajo, actividades deportivas, etc. Se sugieren hacer algunas de las siguientes preguntas:

• ¿Qué tipos de síntomas tiene?
• ¿Cuánto tiempo ha tenido estos síntomas?
• ¿Cuánto tiempo duran los síntomas?
• ¿Sus síntomas son de temporada o están presentes durante todo el año?
• ¿Sus síntomas ocurren cuando está al aire libre o en interiores, durante el día o la noche, en casa o en el trabajo?
• ¿Sus síntomas empeoran cuando está cerca de mascotas? ¿Tiene alguna mascota?
• ¿Sus síntomas empeoran en torno a olores a humedad? ¿Ud. ve moho en su casa? ¿Tiene humedad en su sótano?
• ¿Usted experimenta síntomas con el polvo? ¿Ve cucarachas en su casa?
• ¿Fuma usted? ¿Fuma alguien en su familia?
• ¿Los síntomas interfieren con sus actividades diarias o interrumpen su sueño?
• ¿Qué hace que sus síntomas mejoren? ¿Qué tipos de tratamiento ha tenido?
• ¿Qué medicamento(s) de alergia está tomando ahora? ¿Estos medicamentos proporcionan alivio? ¿Causan somnolencia u otros efectos adversos?
• ¿Qué otros medicamentos está tomando, incluyendo los de venta libre, vitaminas, hierbas, suplementos?
• ¿Qué tipo de calefacción tiene? ¿Tiene aire acondicionado central?
• ¿Tiene alguna otra condición de salud, como asma, diabetes mellitus, hipertensión arterial?
• ¿Está teniendo dificultad con su sentido del olfato o del gusto?
• ¿Cuánto puede modificar su estilo de vida para reducir su exposición a sus alergenos?

Obviamente, la exploración física debe ser meticulosa y completa. Se debe realizar un examen médico apropiado y completo que incluya un examen físico de ojos, nariz, oídos, boca, cuello, tórax, extremidades, piel, estado neurológico y emocional. 

Una vez hecho lo anterior, se puede proceder a la realización de las pruebas diagnósticas. La selección de los alérgenos a probar dependerá de los datos obtenidos de la historia clínica y de las posibles exposiciones del paciente. Se deben realizar bajo la supervisión e interpretación del médico especialista en Alergia e Inmunología Clínica, que puede ser pediatra o no. 

Pruebas alergológicas in vivo

Pruebas cutáneas

Son de gran utilidad para determinar la sensibilidad específica de un paciente, pues miden la respuesta clínica a los alérgenos introducidos en la piel. Las proteínas alergénicas reaccionan con los anticuerpos IgE que se unen a los mastocitos, causando la liberación de histamina y otros mediadores, induciendo ronchas y eritema en el sitio de administración.

Existen dos tipos de pruebas cutáneas:

1. Pruebas para evaluar la hipersensibilidad inmediata:

1. Prick test
2. Prick -prick
3. Pruebas intradérmicas

1. Pruebas para evaluar la sensibilidad retardada

1. Pruebas epicutáneas

No existe un límite de edad para la realización de las pruebas cutáneas; no obstante, deben ser interpretadas con precaución en niños menores de 2 años por la posibilidad de resultados falsamente negativos.

Existen medicamentos, como antihistamínicos orales, antidepresivos tricíclicos y esteroides tópicos que pueden afectar la interpretación de las pruebas, por lo que se sugiere tomar las siguientes reservas (cuadro 1).

Cuadro 1. Recomendaciones de medicamentos antes de realizar pruebas cutáneas.

Los siguientes medicamentos no tienen efecto en las pruebas cutáneas: corticoides inhalados o intranasales, broncodilatadores, anticolinérgicos inhalados, antileucotrienos, teofilina, ciclosporina.

Diagnóstico de alergia in vitro

Desde 1880 se realizaban retos orales en pacientes con alergia alimentaria, pero fue hasta 1967 cuando tanto el grupo del Dr. Johansson, en Suecia, como el del Dr. Ishizaka, en Baltimore, describieron la inmunoglobulina E (IgE), causa de las reacciones alérgicas, generando con ello la primera prueba RAST (radioallergosorbent test) o radioalergoabsorbencia, la cual fija el alérgeno en un pequeño trozo de celulosa para posteriormente ponerlo en contacto con el suero del paciente, revelando así la presencia de los anticuerpos con un anticuerpo secundario adicional marcado con un radioisótopo. Por otro lado, a partir de 1988 y 1991, gracias a las técnicas de biología molecular, se comenzaron a sintetizar las primeras proteínas recombinantes y, una década después, se comenzaron a utilizar estos alérgenos recombinantes para el diagnóstico de la alergia. A principios del siglo XXI aparecen los primeros “biochip”, que ayudan al diagnóstico de pacientes polisensibilizados. 

ImmunoCAP cuenta con un grado de pureza y control de calidad muy buenos, tanto para los extractos naturales como para aquellos recombinantes. Hay un bajo coeficiente de variación, es cuantititativa, reproducible y estandarizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y siempre se tendrá una fase sólida saturada.

En ImmunoCAP IgE total, la IgE es una inmunoglobulina que se encuentra en una concentración 200 mil veces menor que la IgG en sangre. Por eso es importante que la prueba sea capaz de cuantificar las cantidades tan pequeñas de esa sustancia. La concentración de IgE total es de 0.00005 mg/mL, mientras que la IgG es de 10 mg/mL. Esta prueba cuantifica la IgE total circulante en el cuerpo, lo cual es el primer paso en la investigación de las concentraciones de IgE. Abarca dos rangos diferentes, por un lado, niños menores de 10 años y por el otro, adultos. Por lo tanto, hay dos pruebas, la de rango bajo (para niños) y la de rango normal (a partir de los 10 años y adultos). Así, los médicos pueden descartar la presencia de una alergia o continuar con pruebas más específicas. 

De acuerdo con lo anterior, la prueba ImmunoCAP IgE total de rango bajo, indicada para niños menores de 10 años, tiene rangos de detección de 0-100 kU/l (kilounidades/litro) y el límite de detección/cuantificación es de 0.005 kU/L. Por su parte, ImmunoCAP IgE total, indicada para mayores de 10 años, tiene rangos de detección de 2-5000 kU/L y su límite de detección/cuantificación es <2 kU/L. No es una prueba que ayude a la exclusión de sensibilización alérgica y algunos pacientes pueden ser clasificados como falsos negativos, pues es posible tener varios alérgenos totales positivos y estar en el “rango normal”, de <100 kU/L. Por lo tanto, es importante ir a pruebas específicas. Los valores de referencia de la “población normal” no necesariamente distinguen a la población alérgica; los valores pueden sobreponerse marcadamente entre los individuos alérgicos y los sanos. 

La IgE total se incrementa en diferentes casos; además de parasitosis, en aspergilosis broncopulmonar alérgica, linfoma de Hodgkin, síndrome hipereosinofílico, granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, síndrome de Churg-Strauss, esclerosis sistémica, pénfigo ampollar o en inmunodeficiencias específicas, como el síndrome hiper-IgE, síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-Aldrich y mieloma de IgE, este último muy raro. Asimismo, las personas fumadoras tendrán concentraciones de IgE más altas que aquellas no fumadoras.

Es importante cuantificar IgE específicas, para lo que se ha llegado a usar en nuestro país el sistema ImmunoCAP en sus diversas variantes (cuadro 2).

Cuadro 2. Cuándo y qué sistema ImmunoCAP utilizar.

ImmunoCAP Phadiatop

Este producto es un tamiz, una herramienta útil para el médico general, para que pueda discernir entre los pacientes que presentan una sensibilización a los alérgenos más comunes.

ImmunoCAP IgE específica

Esta prueba ayuda a los médicos a identificar y cuantificar la sensibilización a un alérgeno específico, así como a la predicción y monitoreo del desarrollo de la enfermedad alérgica. Así, con resultados cuantitativos, con alta especificidad y sensibilidad a una amplia variedad de alérgenos, el médico puede diagnosticar correctamente y seleccionar la mejor estrategia para el manejo de cada paciente alérgico.

Identificación molecular de alérgenos

La alergia molecular o la identificación de alérgenos a nivel molecular sirve primero para diagnosticar la severidad de la alergia en un paciente determinado; segundo, para identificar la verdadera causa de la sensibilización, así como la proteína involucrada. Esto es importante porque permite detectar, en el 99% de los casos, si el paciente está siendo tratado de la mejor manera posible, lo cual impacta en su calidad de vida.

En el caso de los pacientes con polisensibilización, el diagnóstico se vuele imprescindible, ya que permite obtener información relevante sobre el manejo adecuado de este tipo de pacientes y se convierte en un excelente auxiliar para la toma de decisiones sobre el manejo adecuado mediante inmunoterapias específicas, lo que permite determinar el pronóstico de los pacientes. 

ImmunoCAP ayuda tanto al diagnóstico como al pronóstico y seguimiento de la enfermedad, pudiéndose llevar a cabo un protocolo desde los primeros síntomas de alergia y a lo largo de los años (cuadro 3).

Cuadro 3. Sistema InmunoCAP: alergia molecular.

Lecturas recomendadas

Johansson SG, Yman L. In vitro assays for immunoglobulin E. Methodology, indications, and interpretation. Clin Rev Allergy. 1988;6(2):93-139.

Kerkhof M, Dubois AE, Postma DS et al. Role and interpretation of total serum IgE measurement in the diagnosis of allergic airway disease in adults. Allergy. 2003;58(9):905-911. 

Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(5):891-896. 

Söderström L, Kober A, Ahlstedt S et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy. 2003;58(9):921-928.

Zetterström O, Johansson SG. IgE concentrations measured by PRIST in serum of healthy adults and in patients with respiratory allergy. A diagnostic approach. Allergy. 1981;36(8):537-547.