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AUTOR: Dr. Rodolfo Celio Murillo,1 Acad. Gerardo López Pérez,2,3 Acad. Ulises Reyes Gómez 3,4 Dr. Edgar Samuel Aguilar Figueroa5

1Alergólogo Pediatra, Profesor de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla campus Tehuacán 

2Jefe del Departamento de Alergia e Inmunología del Instituto Nacional de Pediatría. Editor Pediatra de la Academia

3Academia Mexicana de Pediatría

4Facultad de Medicina Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca. Coeditor Pediatra de la Academia

5Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael, San Luis Potosí 

Resumen

El asma casi fatal (ACF) se define como una condición caracterizada por falla respiratoria progresiva secundaria a asma, en la cual la terapia convencional no ha logrado un efecto terapéutico adecuado. Esta entidad suele asociarse con hipercapnia, acidemia, alteración del estado de conciencia y el desarrollo de paro cardiopulmonar. Desde un enfoque práctico, cualquier paciente que no responda a la dosis inicial de broncodilatadores nebulizados debe considerarse como portador de asma grave. Este artículo presenta una revisión básica sobre esta entidad y sus medidas primarias de manejo.

Palabras clave: asma grave, acidemia, hipercapnia, falla de broncodilatadores

Abstract

Near-fatal asthma (NFA) is a condition characterized by progressive respiratory failure caused by asthma, where conventional treatments have not provided adequate relief. It is typically associated with hypercapnia, acidemia, and altered consciousness and may lead to cardiopulmonary arrest. Practically speaking, any patient who does not respond to the initial dose of nebulized bronchodilators should be considered to have severe asthma. This article offers a basic overview of this condition and its primary management strategies.

Keywords: severe asthma, acidemia, hypercapnia, bronchodilator failure

Epidemiología

Se estima que el ACF afecta a 5 de cada 100,000 pacientes con asma por año.3 En términos globales, la incapacidad de reconocer la severidad del episodio y el retraso en el tratamiento oportuno1-6 son los responsables de la mortalidad por asma, sin embargo, la tasa es relativamente baja a pesar de que se asocia con el fenotipo de enfermedad rápidamente fatal.

Pacientes con alto riesgo de muerte relacionado con asma 

• Pacientes con historia de ACF que requirieron intubación y ventilación mecánica.
• Quienes han tenido una hospitalización o visita a la sala de emergencia por asma en el último año.
• Quienes están usando o han dejado de usar esteroides recientemente.
• Quienes no utilizan esteroides inhalados (asma no controlada).
• Los que utilizan altas dosis de β2 agonistas para su control, especialmente quienes usan más de un inhalador de dosis medida de salbutamol (o su equivalente) mensualmente.
• Pacientes con historia de problemas psicosociales, incluyendo bajo nivel socioeconómico y el uso de drogas ilícitas.
• Los pacientes con historia de incumplimiento de un plan de medicación.
• Dificultad para percibir la severidad de sus síntomas o de la exacerbación. 
• Comorbilidades como enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o psiquiátricas.3,7,8
• Existen dos poblaciones que presentan mayor riesgo de morir durante las exacerbaciones de asma: los pacientes con uno o más factores de los mencionados anteriormente y los lactantes, debido a las características anatómicas y fisiológicas de sus pulmones.7-9

En México se reportan más de 5000 muertes por asma cada año a consecuencia de estas crisis, por lo que debe considerarse un problema grave.

Diagnóstico del grado de severidad 

En los niños menores de 5 años, la valoración del grado de severidad depende más del examen físico que de los parámetros objetivos. En ellos, la presencia de alguno de los siguientes rasgos indica que la exacerbación es severa:10

• Alteración del estado de conciencia.
• Saturación transcutánea de oxígeno (StcO2) menor de 90%.
• Dificultad para hablar según su edad (oraciones, frases o palabras)
• Taquicardia (200 lpm o más en niños de 0 a 3 años y de 180 lpm o más para niños entre 4 y 5 años).
• Cianosis central.
• Un tórax silente.

En los mayores de 5 años, la Iniciativa Global para Asma (GINA) 2008 propone parámetros clínicos y paraclínicos que se expresan en los cuadros 1 y 2. 

Una puntuación en el pulmonary score (PS) o puntaje pulmonar mayor o igual a 7 y/o una StcO2 < 91% se consideran crisis severa.11 Los parámetros clínicos para la identificación de asma severa y falla inminente se esquematizan en el cuadro 1.

Cuadro 1. Descripción de parámetros clínicos para la identificación de asma severa y falla inminente.
Modificado de: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008.

Los parámetros paraclínicos a tomar en cuenta en ACF son: los gases arteriales, la StcO2 y las pruebas de función pulmonar que pueden realizarse en mayores de 5 años de edad (cuadro 2).

Cuadro 2. Parámetros en evaluación funcional en asma severa. FEP, flujo espiratorio pico. Modificado de: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Manegement and Prevention 2008.

La evaluación de la función pulmonar es más difícil en niños que en adultos. No existe una herramienta diagnóstica única y sencilla que permita determinar la severidad del grado de la crisis. Por esta razón, la StcO2 se recomienda en la evaluación inicial y el seguimiento clínico de la función respiratoria en niños menores de 5 años. Esto es particularmente importante en los lactantes, pues sus características de ventilación-perfusión los hacen más susceptibles de presentar hipoxemia.8

Teniendo en cuenta que una de las causas más importantes de ACF es la subestimación del grado de la severidad de la crisis, la medición objetiva de la obstrucción al flujo de aire a través del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o el flujo espiratorio pico (FEP) es un requerimiento importante. Sin embargo, en pacientes que experimentan exacerbaciones que ponen la vida en peligro con compromiso obvio de la vía aérea y cianosis, las mediciones de la función pulmonar no se recomiendan en el momento de su presentación en el área de emergencia, debido a que proporcionan escasa información adicional y pueden resultar muy poco confortables para el paciente. De hecho, en los pacientes severamente enfermos, la inspiración profunda necesaria para realizar las maniobras de FEP o VEF1 puede precipitar un paro o empeorar el broncoespasmo.3 En tales casos, la evidencia física debería ser suficiente en la evaluación clínica inicial y el tratamiento debe ser administrado inmediatamente, por lo cual la realización en un 100% del VEF1 y FEP en el triaje no es un objetivo deseable ni realista en estos pacientes; probablemente se beneficien si se les realiza después del uso de β2 agonistas y de diferir la evaluación de su función pulmonar hasta que haya ocurrido una respuesta satisfactoria al tratamiento. Un FEP de más del 50% del valor predictivo medido 30 a 60 minutos después del inicio del tratamiento se correlaciona con excelente pronóstico en pacientes con ACF.3,7,8

Monitorización 

Los pacientes con asma severa deben ser tratados en un área confortable y tranquila de Urgencias para disminuir la ansiedad que les ocasionan la hipoxemia y otros factores externos agregados. Se les debe facilitar cuidados clínicos agudos que incluyan monitorización objetiva de la obstrucción al flujo de aire, saturación de oxígeno y función cardiaca, con la finalidad de identificar precozmente el deterioro e implementar medidas terapéuticas oportunas. Los expertos recomiendan que los pacientes con exacerbaciones severas sean evaluados después de la dosis inicial y las evaluaciones en general deben cumplirse con la frecuencia necesaria para determinar los resultados de cada medida terapéutica implementada. La monitorización constituye el elemento crítico a la hora de evaluar la severidad de la obstrucción de la vía aérea, el intercambio gaseoso y la respuesta al tratamiento.2,7,9

Tratamiento de la crisis de asma casi fatal

El tratamiento está dirigido a evitar la progresión de un episodio severo, con estabilización del paciente lo más pronto posible y la minimización de los efectos colaterales con medidas que corrijan rápidamente la hipoxemia, la obstrucción al flujo del aire y eviten las recaídas. Este se lleva a cabo siguiendo los lineamientos señalados por la evidencia clínica (cuadro 3).6 El principal factor pronóstico en ACF es la respuesta inicial a la terapia, más que la intensidad de los síntomas o los valores de la espirometría y, aunque el rango de tiempo en emergencia para evaluar la respuesta de los pacientes al tratamiento es de 4 a 6 horas, tres de cuatro pacientes resuelven su broncoespasmo en las primeras 2 horas del inicio de este.3,11,12

Cuadro 3. Grado de evidencia y recomendaciones para manejo de asma aguda en niños. Tomado de Robinson P. Van Asperen P. Asthma in Childhood Pediatr Clin N Am 2009,56:191-226.

La estrategia para el manejo del ACF tiene dos categorías: (1) terapia medicamentosa convencional y no convencional, y (2) terapia ventilatoria.

Terapia medicamentosa convencional

En primer lugar, debe procederse a la corrección de la hipoxemia. Esta debe tratarse urgentemente con la administración de oxígeno húmedo a alto flujo (4 a 6 L/min) a través de máscara facial, cánula nasal o, menos frecuente, en cámara cefálica en algunos lactantes. El objetivo es mantener una StO2 mayor de 94% hasta que exista una clara mejoría en la condición del paciente. Se recomienda que los pacientes con ACF reciban el suministro de oxígeno con el β2-agonista de acción corta sin demora a su llegada a Urgencias, aun cuando la evaluación clínica inicial no se haya completado. En ausencia de enfermedad crónica pulmonar preexistente, no hay evidencia de que el oxígeno suprima el centro respiratorio. La hipoxemia refractaria obliga a descartar complicaciones.1,7-10

En los pacientes con exacerbaciones severas, la nebulización continua de β2-agonistas de acción corta puede ser más efectiva que la administración intermitente, por lo tanto, es razonable mantener la nebulización continua hasta lograr el control de la obstrucción de la vía aérea; salbutamol es el principal β2-agonista selectivo que se utiliza. El papel de los espaciadores en el ACF está por determinarse.13,14

En cuanto a la dosis de salbutamol en nebulización continua, se ha propuesto una dosis de 0.5 mg/kg/hora máximo, 15 mg/hora de 30 a 60 minutos entre 4 y 6 mL de solución fisiológica, administrada con un flujo de oxígeno de 6-8 L/min, utilizando nebulizadores de alto volumen y de pequeño volumen, con bomba de infusión.8 La mayoría de los estudios indican dosis bajas de salbutamol de 4 a 10 mg/hora diluidas. Sin embargo, existen reportes de administración de dosis muy altas de hasta 150 mg/hora sin diluir con alto flujo de O2, de 10 a 12 L/min. Werner1 reporta que en asma severa utiliza habitualmente dosis de 40 a 80 mg/hora. A efectos prácticos, las nebulizaciones cada 15 minutos o más de 4 por hora se consideran continuas.15

Otros broncodilatadores incluyen al bromuro de ipratropio inhalado. La asociación de bromuro de ipratropio con el β2-agonista ha demostrado la reducción de la hospitalización, particularmente en pacientes con asma severa, y mayor grado de mejoría en las pruebas de función pulmonar;16 sin embargo, una vez que los niños son ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la adición de este al tratamiento con β2 y corticoesteroides no parece conferir beneficios adicionales. 

Los efectos cardiovasculares son mínimos. Existen pocos estudios en preescolares y el papel del bromuro de ipratropio en niños con sibilancias por debajo de 2 años permanece cuestionable.12 El bromuro de ipratropio se recomienda en todos los pacientes con ACF y la dosis es de 250 a 500 µcg según la edad, nebulizado cada 20 minutos en la primera hora, asociado con el β2- agonista, luego se espacian de 4 a 6 horas hasta que el paciente se estabilice. Sus beneficios pueden persistir hasta las primeras 48 horas.3

Los corticoesteroides sistémicos están indicados en todos los pacientes con asma severa y en todos los que no respondan a la terapia β2-agonista inicial. Son más efectivos cuando se han administrado precozmente durante la exacerbación.10 En niños críticamente enfermos se prefiere la vía intravenosa. Se utiliza metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg cada 6 horas el primer día, el segundo día cada 12 horas y luego una vez al día. Al mejorar y tolerar la vía oral, cambiar a prednisolona vía oral: 1-2 mg/kg/día, con un máximo de 20 mg/día en menores de 2 años, de 30 mg para niños entre 2 y 5 años y en mayores un máximo de 60 mg/día. Un periodo no mayor de 5 días suele ser suficiente.8,10,12

Durante las exacerbaciones más severas hay pocas evidencias publicadas respecto a la dosis oral de esteroide y su duración. Sin embargo, algunos autores recomiendan dosis tan altas como 4 a 6 mg/kg/día de prednisona o prednisolona sistémica, dosis significativamente mayores en relación con las sugeridas por las guías.7,10 Las dosis altas por corto tiempo no se asocian con efectos adversos significativos; se han descrito hiperglicemia, hipertensión, psicosis aguda e inmunosupresión (se ha reportado aumento de la mortalidad en pacientes con varicela).

El sulfato de magnesio está indicado solo en pacientes con asma severa en quienes ha fracasado la terapia inicial (1 hora de tratamiento); se ha demostrado que es seguro y efectivo en estos casos. Dosis: 25-75 mg/kg (dosis única) vía intravenosa, en 20 minutos. Dosis máxima de 2 g. También se ha propuesto, con fines prácticos, la siguiente forma de administración: sulfato de magnesio al 50% 0.1 mL/kg (50 mg/kg) por vía intravenosa en 20 minutos, luego 0.06 mL/kg/hora (30 mg/kg/hora), hasta una concentración sérica de 1.5 a 2.5 mg/dL.17 Los efectos adversos son enrojecimiento, náusea y dolor en el sitio de la inyección, usualmente durante la infusión. La toxicidad ocurre a concentraciones séricas >12 mg/dL, manifestándose como debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas.1,18

Terapia medicamentosa no convencional

La terapia con broncodilatadores intravenosos en pacientes con asma severa que no responden a los β2-agonistas inhalados es controversial. Las guías recomiendan salbutamol como el agente de primera línea y es preferido por su mejor perfil de seguridad, aunque no ha podido proporcionar la evidencia clara que ha llevado al amplio uso de aminofilina. En estudios pediátricos, salbutamol ha demostrado más efectividad en comparación con placebo, aunque no se ha logrado demostrar la mejoría. La dosis propuesta es de 15 µcg en 10 minutos y luego 1 mcg/kg/min. Deben considerarse en pacientes que no responden al tratamiento con nebulizaciones continuas.12

En pacientes menores de 5 años que no pueden tratarse con β2-inhalados, se puede administrar salbutamol intravenoso a una dosis inicial en bolo de 5 µcg/kg en 5 minutos y luego una infusión de 5 µcg/kg/hora.10 En caso de utilizar terbutalina, la dosis propuesta es 0.110 µcg/kg/min, seguida de una infusión de 0.2 µcg/kg/min. Los efectos adversos son fundamentalmente de naturaleza cardiovascular: arritmias, taquicardia, hipertensión, incremento del intervalo QTc, (aunque la infusión de los fármacos mencionados no causa toxicidad cardiaca significativa en niños). Otros efectos incluyen hipocalemia, tremor y alteración de la relación ventilación/perfusión.1

La administración de aminofilina ha demostrado mejoría en la tasa de intubación en pacientes con ACF que no responden a la terapéutica convencional en la UCI. En un estudio reciente, aminofilina demostró superioridad frente a salbutamol intravenoso en relación con la reducción de los días de hospitalización.1,12 Se recomienda considerar su uso en pacientes en la UCI. Dosis de carga: 6-10 mg/kg con una dosis de mantenimiento de 0.9-1.1 mg/kg/h si es un niño menor de 9 años (prefiriendo los rangos más bajos en niños de 5 o menos años) y 0.7 mg/kg/h si tiene 9 años o más. 

El fármaco se debe ajustar de acuerdo con las concentraciones plasmáticas de aminofilina.10,14 El rango terapéutico de las concentraciones séricas de aminofilina es muy estrecho (10-20 µcg/mL) y se superpone con el rango tóxico (> 15 µcg/mL). Los efectos colaterales son náusea, vómito, arritmias, hipotensión, agitación, convulsiones y muerte.1 

La terapia con la mezcla de helio-oxígeno (heliox) disminuye la densidad del gas administrado, reduce la turbulencia al flujo de aire y, por lo tanto, permite una mejor liberación de oxígeno a la vía aérea distal. Las mezclas de heliox tienen una alta fracción de helio (60-80%) con una baja fracción proporcional de oxígeno, lo que hace que esta terapia no sea útil en pacientes profundamente hipóxicos. Aunque no está definido por completo, hay evidencia creciente que sugiere que la nebulización continua de salbutamol impulsado por heliox, ya sea a través del sistema con máscara, nebulizadores de gran volumen y reservorio o ventilación no invasiva, debería ser considerada en pacientes con asma severa que no respondieron a la terapia estándar cercanos a la intubación.3,9,12,19-22

Otros tratamientos incluyen a los antibióticos, que están reservados solo para los casos con fuerte evidencia de infección bacteriana coexistente. Aunque hay datos de los posibles beneficios del tratamiento con macrólidos, su uso no está recomendado en ausencia de otras indicaciones clínicas.

Por su parte, el estado de hidratación del paciente debe ser evaluado antes de su indicación; debe considerarse el mantenimiento de un adecuado balance hídrico.8 En general, de acuerdo con la escasa evidencia manejada en los pacientes pediátricos, existen ciertos grados descritos en relación con la evidencia suministrada y los diferentes tratamientos sugeridos en asma severa en niños (cuadro 3).

Terapia ventilatoria

La ventilación a presión positiva no invasiva (NIPPV, por sus siglas en inglés) es una modalidad relativamente nueva en niños. Se utiliza como soporte respiratorio en pacientes con asma severa, además de ser una alternativa antes de la intubación endotraqueal. La NIPPV puede realizarse a través de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o como binivel de presión positiva en vía aérea (BiPAP). Se puede realizar en Urgencias o en la UCI y ha sido aplicada en un intento por evitar la intubación en pacientes exhaustos y con asma que pone su vida en peligro. 

Su papel en asma permanece controversial, a pesar de resultados interesantes y prometedores. Existen pocos trabajos en la población pediátrica, pero sus resultados la apoyan. Beers y colaboradores evaluaron la seguridad, la tolerancia de los pacientes pediátricos y los posibles beneficios del BiPAP, en conjunto con la terapia β2-agonista en el tratamiento de niños con asma severa refractaria a la terapia convencional. El uso de BiPAP en 83 pacientes pediátricos estudiados resultó en 88% de tolerancia, 22% de la reducción de la admisión a UCI, 77% de reducción de la frecuencia respiratoria y 88% de mejoría en la saturación de oxígeno.12,23

Los niños de 8 años o mayores son los mejores candidatos; sin embargo, se ha utilizado con éxito en niños de hasta 2 años de edad. Algunos autores han sugerido que el tratamiento temprano con NIPPV en caso de urgencia mejora el pronóstico para cada paciente.24 La NIPPV está contraindicada en pacientes con falla respiratoria inminente, alteraciones agudas del estado mental e inestabilidad hemodinámica.25

Decisión de intubación

Todos los pacientes con clínica de ACF deberían recibir una terapéutica farmacológica agresiva antes de ser considerados candidatos a la intubación. La intubación en el paciente asmático debe evitarse a menos que exista falla respiratoria inminente, pues este procedimiento puede agravar el broncoespasmo, precipitar colapso respiratorio e incrementar el riesgo de barotrauma. La indicación absoluta de intubación y soporte ventilatorio invasivo incluyen hipoxia o hipercapnia severa o deterioro rápido del estado mental. Los pacientes deben evaluarse en conjunto con un médico experto en ventilación mecánica, debido a que la intubación y ventilación es complicada y riesgosa en pacientes con asma. Por esta razón, debe ser un procedimiento semielectivo, como anticipación a que ocurra un paro respiratorio. Una vez que se ha considerado necesaria la intubación, no debe retrasarse (ya sea en Urgencias o UCI). 

Se deben considerar dos problemas en el momento de la intubación: el mantenimiento o reemplazo de volumen para evitar la hipotensión que acompaña a la ventilación mecánica y las altas presiones en el ventilador que se asocian con riesgo de barotrauma.8 El paciente con obstrucción severa de la vía aérea requiere de tiempos espiratorios largos y se debe tomar esto en cuenta en el momento de realizar ventilación manual. Más del 50% de las complicaciones en el paciente con ACF que reciben ventilación ocurre durante o inmediatamente después de la intubación; excepto la mala posición del tubo traqueal. La mayoría de las complicaciones son hipotensión, desaturación, fuga de aire y paro cardiaco.1

El 5 a 10% de los pacientes asmáticos es ingresado a UCI y las causas son:3

• Clínica de falla respiratoria inminente 
• Falta de respuesta a la terapéutica en un término de 2- 4 horas 
• Mejorías del FEP menores de 10 a 20% 
• Hipercapnia 
• Paro respiratorio 
• Alteración del estado mental 
• Complicaciones cardiacas concomitantes y severas

Tratamiento en UCI

Se mantiene la terapéutica convencional y la no convencional, con reportes que respaldan su uso para superar la obstrucción al flujo del aire:

• Ventilación mecánica con estrategias de protección pulmonar 
• Uso de ketamina en bolo intravenoso de 2 mg/kg seguido de la infusión continua de 0.5 a 2 mg/kg/hora, asociada con sedación y bloqueo neuromuscular.1
• En el tratamiento del ACF se requiere de monitorización estricta, terapia convencional agresiva y uso de las medidas terapéuticas no convencionales que han demostrado los mejores resultados, incluyendo las medidas de soporte de la vía aérea. Hay que individualizar cada paciente. y empeñarse en hacer lo mejor posible, aunque en ocasiones parezca insuficiente. 

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