Blog

AUTOR: Dr. Rodolfo Celio Murillo,1 Dr. Juan Manuel Carreón Guerrero,2 Dra. Daniela Arce Cabrera,3 Dr. Scott Alonso Macías Rodríguez,4 Dr. Nelson Sánchez Matias,4 Acad. Efrén González Arenas,5,7 Dr. Juan Yalaupari Mejía,5 Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández,6 Acad. Mariana Merlo Palomera,5 Acad. Ulises Reyes Gómez.6 Dra. Angélica Torres Reyes7

1Alergólogo Pediatra, Práctica Privada, Tehuacán, Puebla

2Infectólogo Pediatra adscrito al servicio de Infectología, Hospital Pediátrico de Sinaloa

3Oncólogo Pediatra adscrita al servicio de Oncología del Hospital Pediátrico de Sinaloa

4Residente del segundo año de Pediatría, Hospital Pediátrico de Sinaloa

5Grupo de Investigación en Infectología Pediátrica GIIP AC

6Unidad de Investigación en Pediatría del Instituto San Rafael, San Luis Potosí

7Residente de 2º año de Medicina Familiar, Hospital General IMSS, Teziutlán, Puebla

Resumen

El granuloma piógeno es una enfermedad de la piel o las membranas mucosas caracterizada por un crecimiento rápido y una superficie friable. Puede presentarse en niños de cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 6 y los 10 años, con una predilección por el sexo masculino. Inicia como una pápula pequeña y roja que crece rápidamente durante semanas o meses y luego se estabiliza. La mayoría de las lesiones son solitarias y ocurren más comúnmente en las extremidades, el tronco y, en el periodo neonatal, a nivel umbilical. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el examen histopatológico de la lesión. Reportamos el caso de un preescolar masculino que presentó una erupción en el párpado inferior del ojo izquierdo, la cual fue manipulada repetidamente, lo que resultó en un crecimiento rápido y sangrado. Se manejó con infiltración de betametasona de depósito. Dos semanas después, se realizó crioterapia con nitrógeno, con buena respuesta. La importancia de este reporte radica en la situación anatómica poco común de la lesión.

Palabras clave: betametasona, crioterapia, granuloma piógeno, situación inusual, tratamiento

Abstract 

Pyogenic granuloma is a skin or mucous membrane disease characterized by rapid growth and a friable surface. It can appear in children at any age, though it is more common between the ages of 6 and 10, with a male predominance. It begins as a small red papule that grows rapidly over weeks or months and then stabilizes. Most lesions are solitary and occur more commonly on the extremities, trunk, and, in the neonatal period, at the umbilical region. The definitive diagnosis is made through histopathological examination of the lesion. We report the case of a preschool-aged male who presented with a rash on the lower eyelid of his left eye, which was repeatedly manipulated, resulting in rapid growth and bleeding. The lesion was treated with a betamethasone depot injection, and two weeks later, cryotherapy with nitrogen was performed, yielding a good response. The importance of this report lies in the uncommon anatomical location of the lesion.

Keywords: betamethasone, cryotherapy, pyogenic granuloma, unusual location, treatment.

Introducción

El granuloma piógeno (PG) o hemangioma capilar lobular es un tumor vascular benigno de la piel o las membranas mucosas caracterizado por un rápido crecimiento y superficie friable.1 Ocurre en pacientes de todas las edades, con una incidencia máxima en la segunda y tercera décadas de la vida.2,3 En los niños, la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 6 a 10 años, y hay una predilección por los hombres.4,5 El PG mucoso es más común en mujeres adultas que en hombres y es relativamente común en niños.6,7

Aunque el nombre sugiere una etiología infecciosa, se desconoce la causa del granuloma piógeno (PG). La mayoría de las teorías sobre la patogénesis giran en torno al PG como una respuesta hiperplásica y neovascular a un estímulo angiogénico con desequilibrio de promotores e inhibidores. Los factores de crecimiento angiogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la decorina, los factores de transcripción (pATF2 y pSTAT3) y las proteínas de la vía de transducción de señales de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) se sobreexpresan en el PG, pero su función exacta es indeterminada.8-10

El PG comienza como una pápula pequeña y roja que crece rápidamente durante semanas o meses y luego se estabiliza. La mayoría de las lesiones son solitarias, pero hay informes de múltiples PG que surgen de manera diseminada. En los adultos, el PG ocurre con mayor frecuencia en el tronco o las extremidades, mientras que, en los niños, las lesiones se observan con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello. El tamaño rara vez supera el centímetro. La lesión puede ser pedunculada o sésil, y su base a menudo está rodeada por una collareta característica de epidermis acantótica. La mayoría de los PG surgen en superficies mucosas o de la piel de apariencia normal. Sin embargo, el PG también puede surgir en una malformación vascular capilar o malformación arteriovenosa, a veces después de un tratamiento con láser o crioterapia.2-5 Reportamos el caso de un preescolar de 5 años, con granuloma en situación poco habitual. 

 Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 5 años de edad que es traído a consulta por presentar una lesión roja en la región del párpado inferior derecho desde un mes previo. Presentó una erupción en el párpado inferior del ojo izquierdo, la cual se manipuló en forma repetida, presentando crecimiento rápido y sangrado a la manipulación.

La exploración física reveló un peso de 21.200 kg, una talla de 1.15 m y una lesión roja sangrante friable que indicaba afectación del párpado inferior.

Se llega al diagnóstico de granuloma piógeno en situación poco habitual por el área que involucra (fig. 1). Por tener experiencia con manejo no quirúrgico de esta patología, se decide iniciar con infiltración de betametasona de depósito.

El paciente fue sometido a infiltración con esteroide de depósito (betametasona) y a los 15 días crioterapia con nitrógeno líquido con buena respuesta al manejo (fig. 2). Se maneja ambulatoriamente y se da seguimiento por consulta externa.

Discusión

Las tres variantes clínicas de esta entidad son: 

1. El granuloma piógeno de la mucosa, el cual se genera principalmente en la cavidad oral, siendo predominante en el labio y la mucosa gingival.1-6
2. El granuloma piógeno múltiple, que puede ocurrir en individuos sanos o en asociación con erupciones farmacológicas, lesiones por quemaduras o tratamiento con anticuerpos monoclonales o factor estimulante de colonias de granulocitos.8,11-13
3. El granuloma piógeno congénito, que es extremadamente raro.14

El diagnóstico de granuloma piógeno (PG) suele ser sencillo, basado en la historia clínica de una pápula eritematosa en forma de cúpula que sangra fácilmente y se ha desarrollado durante unos pocos días o semanas. El examen dermatoscópico revela una pápula rosada y homogénea con un collar blanco de escamas. También se pueden ver líneas blancas que se cruzan, las cuales representan los septos fibrosos observados en la histopatología. La confirmación histopatológica es útil para excluir trastornos que pueden imitar el PG. La biopsia por escisión proporciona la muestra patológica óptima para excluir tumores malignos. Sin embargo, cualquier muestra obtenida por otras modalidades de tratamiento, como la escisión por afeitado o el legrado, también debe enviarse para un examen histopatológico.15

Las modalidades de tratamiento incluyen lo siguientes: quirúrgico (escisión de espesor total, escisión por afeitado, legrado, terapia con láser, crioterapia), terapias tópicas e intralesionales, y combinaciones de terapias quirúrgicas y no quirúrgicas.16

Referencias 

1. Mills SE, Cooper PH, Fechner RE. Hemangioma capilar lobular: la lesión subyacente del granuloma piógeno. Un estudio de 73 casos de las membranas mucosas orales y nasales. Am J Surg Pathol 1980;4:470.
2. Harris MN, Desai R, Chuang TY, et al. Hemangiomas capilares lobulares: Un informe epidemiológico, con énfasis en las lesiones cutáneas. J Am Acad Dermatol 2000;42:1012.
3. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Granuloma piógeno – la búsqueda de un tratamiento óptimo: auditoría del tratamiento de 408 casos. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:1030.
4. Pagliai KA, Cohen BA. Granuloma piógeno en niños. Pediatr Dermatol 2004;21:10.
5. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Granuloma piógeno (hemangioma capilar lobular): estudio clínico-patológico de 178 casos. Pediatr Dermatol 1991;8:267.
6. Saravana GH. Granuloma piógeno oral: una revisión de 137 casos. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;47:318.
7. Gordón-Núñez MA, de Vasconcelos Carvalho M, Benevenuto TG, et al. Granuloma piógeno oral: análisis retrospectivo de 293 casos en población brasileña. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:2185.
8. Wilson BB, Greer KE, Cooper PH. Hemangioma capilar lobular diseminado eruptivo (granuloma piógeno). J Am Acad Dermatol 1989;21:391.
9. Blackwell MG, Itinteang T, Chibnall AM, et al. Expresión de marcadores de células madre embrionarias en granuloma piógeno. J Cutan Pathol 2016;43:1096.
10. Piguet V, Borradori L. Lesiones piógenas similares a granulomas durante el tratamiento con capecitabina. Br J Dermatol 2002;147:1270.
11. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K. Sobreexpresión de ATF2 fosforilada y STAT3 en angiosarcoma cutáneo y granuloma piógeno. J Cutan Pathol 2008;35:72.
12. Palmero ML, Pope E. Granulomas piógenos eruptivos que se desarrollan después de la reacción de hipersensibilidad a la droga. J Am Acad Dermatol 2009;60:855.
13. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Granulomas piógenos eruptivos: un paciente tratado con éxito y revisión de la literatura. Br J Dermatol 1995;133:795.
14. Ceyhan AM, Basan PY, Akkaya VB. Un caso de granuloma piógeno eruptivo múltiple desarrollado en una región de la piel quemada: ¿puede la eritromicina ser una opción de tratamiento? J Burn Care Res 2007;28:754.
15. Frieden IJ, Esterly NB. Granulomas piógenos de la infancia disfrazados de hemangiomas de fresa. Pediatría 1992;90:989.
16. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F. Hallazgos dermatoscópicos en granuloma piógeno. Br J Dermatol 2006;154:1108.