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AUTOR: Dr. Jesús Méndez Zamora, Acad. Ulises Reyes Gómez, Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández, Dr. Samuel Aguilar Figueroa, Acad. Gerardo López Cruz, Dra. Edith Candelas Delgado, Dr. Pedro Escalera Arroyo, Dr. Valentín Narváez Arzate, Acad. María Elena Vargas Mosso

Resumen 

La historia de las epidemias infecciosas en México ha sido realmente trágica, no solo por su número y frecuencia, sino también por la extensa morbimortalidad que conllevaron. Tras la conquista europea, los pueblos nativos de México padecieron diversas enfermedades infecciosas epidémicas, resultando en la muerte de más de 20 millones de habitantes. Entre las epidemias más significativas se encuentran la peste, el tifo y la viruela, que diezmaron considerablemente la población mexicana. Destaca la vacunación contra la viruela iniciada por Francisco Xavier Balmis en Yucatán en 1804, así como la implementación de vacunaciones contra otras enfermedades. Se subraya también el papel de diferentes grupos sanitarios y el éxito obtenido durante la época del Porfiriato. México fue uno de los primeros países latinoamericanos en eliminar la viruela. Gracias a los esfuerzos de numerosos héroes de la vacunación y de la salud pública, el último caso de viruela en México se registró el 5 de junio de 1951 en Victorina Prieto, en el Ejido Tierra Nueva, en San Luis Potosí. Otros logros notables incluyen la creación de la cartilla nacional de vacunación.

Palabras clave: cartilla nacional de vacunación, epidemias, erradicación, historia, logros, México, morbimortalidad, niños

Abstract

The history of infectious epidemics in Mexico has been tragic, marked not only by the sheer number and frequency of outbreaks but also by the considerable morbidity and mortality they caused. Following the European conquest, the native peoples of Mexico were afflicted by various epidemic diseases, which resulted in the deaths of over 20 million individuals. Among the most significant epidemics were plague, typhus, and smallpox, all of which severely reduced the Mexican population. A notable milestone in public health was the vaccination campaign against smallpox initiated by Francisco Xavier Balmis in Yucatán in 1804. This effort paved the way for further vaccination programs against other diseases. The contributions of various health organizations and the successes achieved during the Porfirio Díaz administration are also remarkable. Mexico became one of the first Latin American countries to eradicate smallpox. Thanks to the dedication of many public health advocates, the last case of smallpox in Mexico was documented on June 5, 1951, in Victorina Prieto, located in the Ejido Tierra Nueva in San Luis Potosí. Among other significant achievements was the establishment of the national vaccination card.

Keywords: National Vaccination Card, epidemics, eradication, history, public health achievements, Mexico, child morbidity and mortality.

Epidemias en el México de los siglos XVI-XVIII

El colapso de la población nativa en el México del siglo XVI fue una catástrofe demográfica con una de las tasas de mortalidad más altas de la historia. Los nativos de México experimentaron enfermedades epidémicas a raíz de la conquista europea, comenzando con la epidemia de viruela de 1519 a 1520, cuando murieron entre 5 y 8 millones de personas, seguida de las catastróficas epidemias que comenzaron en 1545 y 1576, las cuales mataron entre 7 y 17 millones de personas más en las tierras altas de México.1 Investigaciones epidemiológicas recientes sugieren que los eventos de 1545 y 1576, asociados con una alta tasa de mortalidad y denominados cocoliztli (en náhuatl, “plaga”), pueden deberse a fiebres hemorrágicas autóctonas.1

Tras estas epidemias, la población mexicana, al igual que otras en diversas partes del mundo, continuó expuesta a la amenaza de un elevado número de enfermedades infecciosas, como el tifo exantemático, la escarlatina, la viruela, la difteria, la tos ferina, el sarampión y la tuberculosis. A fines de 1595, aparecieron tres epidemias diferentes (sarampión, parotiditis y tabardillo) que ocasionaron la muerte de menos personas en comparación con las epidemias anteriores. 

Durante los siglos XVII y XVIII, se presentaron otros brotes infecciosos, entre ellos peste, tifo y viruela, los cuales produjeron morbilidad y mortalidad muy altas en la población mexicana. Así, el censo de Revillagigedo de 1790 registró que 92% de los habitantes que vivían en la Nueva España eran menores de 50 años, cifra que permite inferir que, en México, la esperanza de vida era en esa época inferior a 35 años y la mortalidad infantil era muy alta.1

La viruela fue un acompañante inseparable del acontecer histórico de la Nueva España desde el momento mismo de la conquista española durante el siglo XVI. A lo largo del periodo colonial (1521-1821) y durante el transcurso de la primera centuria de México como nación independiente, la viruela provocó la muerte de infinidad de personas, dio lugar a numerosas crónicas y descripciones implacables de la tragedia, y alimentó el clima de inseguridad, rumor, huida y soledad que en momentos de emergencia epidémica se imponen entre amplios y muy diversos sectores sociales.2 La viruela, descrita por diversos observadores como sinónimo de miseria, muerte y desolación, llevó a que las autoridades civiles y eclesiásticas procuraran contener su propagación con la imposición de rígidos cordones para mantener en aislamiento forzoso a los enfermos, además de encenderse hogueras en las calles para limpiar el aire de las impurezas que se decía favorecían la propagación de esa enfermedad. La viruela fue una de las enfermedades más conocidas entre amplios sectores sociales por las cicatrices que dejaba en el rostro de los supervivientes, señal clara y visible de su frecuente paso y propagación.2 La diseminación de esa enfermedad también alentó que la población recurriera a las purgas, dietas y sangrías, a las imploraciones individuales y colectivas, así como a las penitencias públicas y a los rituales privados para evitar enfermar.

Es así como la lucha contra la viruela ha sido una constante de la humanidad a lo largo de los siglos. Al margen de las medidas sanitarias adoptadas en diferentes épocas de la historia, con mayor o menor eficacia, la batalla que realmente logra vencer a la enfermedad se ha librado en la lucha cuerpo a cuerpo. El verdadero éxito de la lucha contra ella se ha caracterizado por la efectividad de la inmunización individual.3

La corona española, al igual que otras monarquías ilustradas, mantenía una creencia de raíz mercantilista según la cual la productividad económica del Imperio estaba relacionada con su tamaño demográfico.4 Así, se iniciaron propuestas para mejorar la higiene pública y la reducción de las tasas de mortalidad infantil, una pieza central de su política social. En este contexto, Carlos IV decidió afrontar de manera organizada el problema que las epidemias de viruela causaban en sus territorios. Nacía así el proyecto de una expedición que sería conocida como REFV y que dio la vuelta al mundo con el objetivo de propagarla en los territorios de ultramar. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna comenzó a gestarse en marzo de 1803, iniciándose una frenética carrera para organizarla, la cual culminó el 30 de noviembre, cuando zarparon los expedicionarios desde el puerto de La Coruña a bordo de la corbeta María Pita.4

La expedición guiada por el doctor Francisco Xavier Balmis es catalogada como un hecho extraordinario, cumpliendo una misión humanitaria que favoreció en gran medida a la erradicación de la viruela.3 En México, la vacunación contra la viruela fue introducida por el Dr. Balmis, que utilizó la técnica de vacunación de brazo en brazo a partir de su llegada a Yucatán, el 25 de abril de 1804.

Introducción de las vacunas en México

En 1876, Porfirio Díaz, quien duraría 30 años en el poder, se declaraba presidente de México y con esto se abría una nueva etapa en la historia de nuestra nación. Desde su ascenso al poder, Díaz logró lo que nadie había conseguido hasta el momento: generar estabilidad política en el país. Esto dio pie a que el gobierno pudiera concentrar los recursos económicos en distintos aspectos de orden público de mejoramiento y modernización.5 El proyecto modernizador porfiriano buscaba que la capital se convirtiera en una ciudad limpia, ordenada e higiénica, en donde las enfermedades epidémicas y no epidémicas estuviesen controladas. Uno de los logros del gobierno del general fue destinar el dinero que se recaudaba de los impuestos a los juegos de azar y las multas a la beneficencia pública a cargo del Consejo Superior de Salubridad.5 Este era el ideal de progreso reflejado en la sociedad. Una sociedad limpia representaba una sociedad sana y una sociedad sana representaba una sociedad moderna.

El papel que jugaron los médicos fue fundamental para la conciliación de las reglamentaciones sanitarias dentro del país, pues consiguieron aportar cientificidad a través de formas de control de la charlatanería, aproximadamente desde la tercera década del siglo XVII, y ello se hizo con medidas expedidas por organismos legisladores regulados por médicos y no, como antes, por la Iglesia.

Las acciones reguladoras de los organismos coordinados por médicos fueron decisivas en el rumbo que tomaría el país respecto a las políticas sanitarias. En 1887, el Dr. Eduardo Liceaga, presidente del Consejo Superior de Salubridad en México, aprende de Pasteur la forma de preparación de la vacuna antirrábica que empieza a utilizarse en 1888, cuando ya se reconocía a la rabia como problema de Salud Pública.6

El Instituto Bacteriológico Nacional de México fue fundado en 1905 para realizar estudios que llevaran a la producción de sueros y vacunas con las cuales combatir enfermedades y prevenir epidemias. La llegada de la Revolución Mexicana interrumpió gravemente las labores de la institución y, aunque después continuó su trabajo, nunca más recuperó su fuerza.7

Para el año de 1912 se instala en Mérida un laboratorio oficial para producir linfa vacunal bovina. A partir de entonces se estableció en México el sistema de inoculación, lo que permitió la subsecuente eliminación de la viruela en el país. Sin embargo, cabe la pena mencionar que los conflictos bélicos que atravesó el país fueron obstáculos para la práctica de la vacunación.8 El Código Sanitario de 1891 aconsejaba vacunar a los niños desde los 4 meses de edad y en 1903 se hace obligatoria esta práctica. Sin embargo, hasta 1918, José María Rodríguez, el primer jefe del Departamento de Salubridad, prohibía la vacunación anti-variolosa brazo a brazo. No obstante, en 1926 se ratificó el Decreto Presidencial que obligaba la vacunación contra la viruela.8

México fue uno de los primeros países latinoamericanos que logró la eliminación de la viruela. Gracias a los esfuerzos de múltiples héroes de la vacunación y de la salud pública en México, el último caso descrito de viruela en México lo presentó Victorina Prieto, descrito el 5 de junio de 1951 en el Ejido Tierra Nueva, en San Luis Potosí. Con la descripción del último caso de viruela en el mundo en 1977, el Instituto Nacional de Higiene en México cerró definitivamente sus instalaciones para la producción de vacuna antivariolosa.8

A pesar de que la eliminación de la viruela en México fue un gran logro, la exposición ambiental a distintos patógenos favoreció la aparición de diversas enfermedades, las cuales en su momento no contaban con medios efectivos de prevención. En el caso de la tuberculosis, la vacunación con BCG fue iniciada en México en el año de 1949. El producto fue preparado por el Laboratorio de BCG, fundado en el mismo año.9 La vacuna que se elaboraba en México procedía de cepas del Instituto Pasteur de París, Francia. 

El BCG que se produjo para uso intradérmico era líquido y contenía 25 centésimas de miligramo de bacilos tuberculosos. El producto para uso oral  también era líquido con 10 mg de bacilos por mililitro; la dosis usual en México es de 30 mg administrados en una sola toma. El Instituto Mexicano del Seguro Social efectuó entre mayo de 1961 a junio de 1965 vacunaciones con BCG en número de 682,355, con lo que se elevó la cifra total a 32,519 859.

En 1954 inició la aplicación de la vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos (DPT), la cual se administró de forma masiva hasta el año de 1973.10

En México durante los primeros 70 años del siglo XX, el sarampión fue una de las principales causas de enfermedad y muerte a nivel nacional. En 1960 se iniciaron acciones de vacunación contra esta causa. Sin embargo, no fue sino hasta 1973 cuando se inició formalmente el Programa Nacional de Inmunizaciones en México.11 En estos años se aplicaron 3.6 millones de dosis de esta vacuna.

En 1990-1991 se realizó la Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación (ENCOVA), que demostró rezago en las coberturas. Ante estos resultados, se consideró necesario establecer un órgano administrativo que definiera un solo esquema básico de vacunación para todo el país; realizar la gestión administrativa de todos los aspectos de planeación y operativos; incrementar la participación de todas las instituciones que conforman el sector salud, y llevar a cabo el seguimiento de las coberturas de tal manera que también se favoreciera la investigación en este campo.12

En 1991, por decreto presidencial, se creó el Programa de Vacunación Universal y se fundó el Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA), en el que hasta la fecha participan representantes de todas las instituciones del sector salud.12

La transición demográfica en México incrementó la demanda de servicios de salud por parte de la población de adultos mayores. Este grupo presenta condiciones de salud particulares que han derivado en la creciente necesidad de generar políticas públicas para impulsar las acciones preventivas y de promoción de la salud dirigidas a esta población específica.13 La infección neumocócica es un problema de salud pública cuya importancia es subestimada por la dificultad de identificación bacteriológica de los neumococos en la práctica corriente. Para 2007 en México, la incidencia de neumonía y bronconeumonía en población de 60 a 64 fue de 206.73, y en personas de 65 y más años de 469.61 por 100,000 habitantes, y es más frecuente en hombres que en mujeres. Pese a que se establece que la vacuna de polisacáridos contra el neumococo se introdujo en México en 1993,13 fue en 2006 cuando la Secretaría de Salud la introdujo de manera universal para las personas de 65 años de edad en adelante.

La vacuna triple viral SRP contra sarampión, rubéola y parotiditis fue introducida en el Programa de Vacunación Universal (PVU) en 1998, bajo un esquema de dos dosis: la primera al año de edad y la segunda a los 6 años.14. En 2000, se introdujo la pentavalente (difteria-tos ferina-tétanos-Haemophilus influenzae b-hepatitis B).15 

La influenza es una infección altamente contagiosa de origen viral considerada una de las causas más importantes de infecciones de las vías respiratorias. Este padecimiento se asocia con una gran morbilidad y mortalidad anualmente. Sin embargo, esta enfermedad, que se repite año con año, afecta principalmente a poblaciones vulnerables durante los meses de mayor actividad, en el invierno, y en ocasiones se extiende hasta el inicio de la primavera.16

México, como líder vanguardista en inmunizaciones en el continente americano, ha incluido a la vacunación contra la influenza dentro de sus prioridades. En la segunda reunión extraordinaria del Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA), celebrada el 5 de junio del año 2004, quedó asentado como el acuerdo número nueve, del año en curso que: “las instituciones del Sistema Nacional de Salud iniciarán la vacunación anti-influenza de manera universal durante la Tercera Semana Nacional de Salud, 2004, los universos se definirán de conformidad con disponibilidad de vacuna”.16

Streptococcus pneumoniae, bacteria grampositiva encapsulada con al menos 93 serotipos, es la causa más común de enfermedad bacteriana invasiva en niños y el patógeno más comúnmente aislado en la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.17

En México, la introducción de la vacuna heptavalente fue gradual; en el año 2006 se inició en 58 municipios de nueve estados de la República mexicana por criterio de alto riesgo de mortalidad infantil y con aplicación masiva en población de 2 a 23 meses de edad; a principios de 2008, la PCV7 fue incluida en el Programa de Vacunación Universal, con un esquema de dos dosis primarias a los 2 y 4 meses y el refuerzo al año de edad; para abril de 2011 se sustituye de manera gradual la PCV7 por PCV13.17

La primera vacuna contra el rotavirus (Rota Shield©, Wyeth Laboratories, Marietta, PA) fue autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 1998 y suspendida en 1999 debido a la posibilidad de que produjera invaginación intestinal. A pesar de este problema, la necesidad de contar con una vacuna segura y efectiva fue reconocida por la comunidad científica y, en consecuencia, dos nuevas vacunas de virus vivos atenuados fueron elaboradas llevándose un seguimiento estrecho por grupos de investigadores ante la posibilidad de nuevas complicaciones.18

Ambas están autorizadas para su uso:

• Rotarix®. Vacuna monovalente de rotavirus humano compuesta de virus vivos atenuados serotipo G1P1, genotipo P8, cepa RIX4414, autorizada y usada inicialmente en México desde 2004 y actualmente registrada en aproximadamente 100 países.
• RotaTeq®. Vacuna pentavalente, recombinante, humana-bovina, autorizada en 2006 en Estados Unidos.

La vacunación en México con Rotarix® (vacuna monovalente de Glaxo Smith Kline) inició en 2006 con coberturas estimadas en 74% de los niños menores de 11 meses de edad para diciembre 2007.18

En 1989-1990 se reportó en nuestro país una de las últimas epidemias de sarampión que ha vivido México. En 1989 se registraron 20,381 casos con una tasa de 24.2 por 100 mil habitantes; en 1990 fueron 68,782 casos con una tasa de 82.5 y un total de 189 brotes que provocaron 5,899 defunciones; los estados más afectados fueron Veracruz, Oaxaca, Jalisco y Sinaloa.19 En 2008 se realizó la campaña nacional de vacunación masiva contra el sarampión y la rubéola en la población de 19 a 29 años de edad para la erradicación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita.19 El último caso de sarampión autóctono en nuestro país se registró en 1995. En plena pandemia de COVID-19 se presentó un brote en el Estado de México y la ciudad de México que pasó desapercibido.

En la actualidad, la vacuna contra el virus del papiloma humano se plantea como una sólida prevención para el cáncer cervicouterino, ya que evita la primoinfección del virus del papiloma humano, necesaria para la aparición de dicho cáncer.20 La vacunación contra el VPH en el Distrito Federal inició desde el año 2008 por parte de la SSDF (Secretaria de Salud del Distrito Federal) en niñas de entre 11 y 13 años de edad sin seguridad social, con la intención de comenzar una prevención efectiva contra el cáncer cérvicouterino.20 La vacuna es un producto biológico que contiene proteínas antigénicas no infecciosas, de serotipos específicos del virus. En México se encuentran disponibles en el comercio una vacuna bivalente contra los serotipos más oncogénicos (16 y 18) presentes en el 70% de los casos (Cervarix®) y otra tetravalente (Gardasil®) que además incluye a los serotipos 6 y 11 que provocan verrugas genitales y papilomatosis aérea.20

Los virus de la influenza A y B son de relevancia médica en México y en el mundo por causar infecciones respiratorias severas que pueden ocurrir en forma epidémica estacional o interpandémica casi todos los inviernos en el hemisferio norte; o que se presentan periódicamente tras la aparición de un nuevo virus de influenza A en forma pandémica, por afectar a todos los continentes, y que con frecuencia están asociadas con un aumento significativo en los índices de hospitalización y mortalidad. Estas variaciones se deben al comportamiento biológico de los virus ARN de influenza, conformados por genomas inestables, los cuales sufren frecuentes variaciones antigénicas y crean una fuente constante de poblaciones susceptibles a estos virus.21

A finales de marzo y principios de abril de 2009 aumentó inusualmente el número de casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG), lo que fue detectado tanto por el sistema de vigilancia epidemiológica como por algunos clínicos de la ciudad de México, la zona conurbada con el Estado de México y el estado de San Luis Potosí.22 Se observó un incremento en el número de hospitalizados y llamó la atención que el grupo de edad afectado fuera el de los adultos jóvenes, así como el aislamiento de virus de influenza A que no podía tipificarse en el laboratorio. En Oaxaca se detectó una mujer embarazada con neumonía grave, cuya muestra llegó al laboratorio del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) el 12 de abril. La paciente falleció con sospecha de infección por coronavirus, que se descartó al identificarse influenza A no tipificable.22

Por los hechos anteriores y de acuerdo con el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza se emitió la alerta epidemiológica en todo el país el 17 de abril del 2009, mismo día en que se solicitó apoyo diagnóstico al centro colaborador de la OMS para México, división de influenza del CDC y al Laboratorio Nacional de Microbiología de la Agencia de Salud Pública de Canadá. Casi simultáneamente, el 18 de abril de 2009, el Centro Nacional de Enlace de Estados Unidos notificó la confirmación por laboratorio de casos humanos de influenza de origen porcino A (H1N1) en dos niños en el estado de California.22

En México, la Secretaría de Salud reportó al 4 de agosto de 2009 17,416 casos confirmados con 146 defunciones (letalidad de 0.83 por 100 enfermos).23 La campaña de vacunación contra influenza A (H1N1) comenzó a finales de noviembre de 2009, cuando los 30 millones de dosis que adquirió la Secretaría de Salud llegaron a México, y su aplicación se inició en diciembre de ese mismo año, hecho que pudo modificar la actitud de las personas dado que habían estado expuestas recientemente a información referente a la situación de la epidemia de influenza y a la vacuna pandémica.24

Conclusión

Desde los inicios de México como nación, se ha visto en la necesidad de enfrentar las distintas epidemias causadas por patógenos externos o autóctonos a la población.

México se ha distinguido por su iniciativa en proporcionar a la población medidas preventivas contra enfermedades evitables mediante la vacunación. Desde sus inicios, ha mostrado un compromiso con la adquisición de vacunas disponibles para la prevención y posible erradicación de enfermedades, lo cual se encuentra ampliamente documentado a través de diversas actividades y eventos ocurridos a lo largo de los años.

Un punto importante en la prevención de enfermedades por vacunación ha sido el enfoque en la población pediátrica, por lo cual México enfrenta el gran reto de educar y promover la cultura de vacunación hacia dicha población, además de extender dicha actividad hacia grupos etarios en los cuales se pueda actuar con estas medidas de prevención.

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