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AUTOR: Dr. Mario Soto Ramos, Dr. Luis Carlos Hinojos Gallardo, Dr. Víctor Carrillo Rodríguez, Dr. Óscar Adrián Olivas Moreno, Dra. Marcela Treviño Zúñiga

Definición

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible del flujo de aire. Esta afección se manifiesta clínicamente mediante episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente durante la noche o en la madrugada.1,2

Introducción

El asma es una de las causas más comunes de sibilancias en pediatría. Se estima que afecta a entre un 5 y un 10% de los niños en el mundo, con una prevalencia que varía según la región geográfica y la exposición a factores ambientales.1,3 La enfermedad puede manifestarse de diferentes formas, desde episodios leves y esporádicos hasta cuadros severos que comprometen la vida del paciente. Los síntomas se desencadenan comúnmente por factores como infecciones respiratorias, alérgenos, ejercicio, cambios climáticos y exposición a irritantes, como el humo de tabaco.4

Causa de sibilancias en pacientes con asma

Las sibilancias en el asma son producto de la obstrucción intrínseca de las vías respiratorias por inflamación de la mucosa bronquial, aumento de secreciones y broncoconstricción. Estos tres factores contribuyen al estrechamiento del calibre de los bronquios, lo que genera el sonido característico de las sibilancias (fig. 1). En los niños, las sibilancias suelen ser más frecuentes durante infecciones virales, especialmente aquellas causadas por el virus respiratorio sincitial y el rinovirus. Además, otros factores como la sensibilización a alérgenos y la hiperreactividad bronquial aumentan la probabilidad de episodios recurrentes de sibilancias.1,2 

Fisiopatología del asma

El asma se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas en la que intervienen diferentes células y mediadores. Entre los principales elementos que participan en la fisiopatología del asma se encuentran los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, células epiteliales y fibroblastos (fig. 2). Los linfocitos T ayudan a mediar la respuesta inflamatoria mediante la liberación de citocinas como la interleucina-4 (IL-4), interleucina-5 (IL-5) e interleucina-13 (IL-13), que favorecen la producción de inmunoglobulina E (IgE) y la activación de eosinófilos (fig. 3). La inflamación produce edema, engrosamiento de la pared bronquial y aumento de la secreción de moco, lo cual contribuye a la obstrucción del flujo de aire (fig. 4).1-3

Figura 3. Principales células, citocinas y mecanismos implicados en el asma.
IgE, inmunoglobulina E; IL, interleucina; TSLP, linfopoyetina tímica derivada del estroma; CRTH2, molécula homóloga del receptor de quimiotáctico expresado en linfocitos Th2; TceR1, receptor de IgE de alta afinidad; IL-33R, receptor de IL-33; IL-25R, receptor de IL-25; ILC, células linfoides innatas; CD, células dendríticas; Treg, célula T reguladora; Th2, célula Th2; Teff, célula T efectora.

Adaptado de: Edwards MR, Saglani S, Schwarze J. et al. Addressing unmet needs in understanding asthma mechanisms: From the European Asthma Research and Innovation Partnership (EARIP) Work Package (WP)2 collaborators. Eur Respir J, 2017;1;49.

Figura 4. Reducción del calibre de la vía aérea por efecto de la inflamación de la mucosa y el aumento en la cantidad de moco.

En pacientes pediátricos, existen características anatómicas y fisiológicas que contribuyen a la mayor susceptibilidad al asma. Los niños tienen un calibre más pequeño de las vías respiratorias, lo cual facilita la obstrucción frente a factores desencadenantes. Además, cuentan con menor cantidad de músculos resistentes a la hipoxia y menos ventilación colateral en la vía aérea distal, lo que predispone a la obstrucción. Los niños también presentan mayor hiperreactividad y producción de moco, así como una mayor susceptibilidad a infecciones virales que pueden desencadenar exacerbaciones asmáticas.1,4

Factores de riesgo para desarrollar asma

Los factores de riesgo para desarrollar asma incluyen antecedentes familiares de enfermedades atópicas (como dermatitis atópica, rinitis alérgica), exposición a alérgenos (ácaros del polvo, polen, caspa de animales), tabaquismo pasivo, infecciones respiratorias frecuentes durante la infancia, bajo peso al nacer y exposición a contaminantes ambientales. Las infecciones virales en la infancia temprana, especialmente causadas por rinovirus y virus respiratorio sincitial, también aumentan el riesgo de desarrollar asma a lo largo de la vida.1,2

Índice Predictivo de Asma (IPA)

El Índice Predictivo de Asma (IPA) de Castro-Rodríguez es una herramienta útil para identificar a los lactantes y niños pequeños con alto riesgo de desarrollar asma en el futuro. Este índice se basa en la presencia de sibilancias recurrentes antes de los 3 años y combina criterios mayores y menores, como antecedentes familiares de asma, diagnóstico de dermatitis atópica y evidencia de sensibilización alérgica, así como sibilancias no relacionadas con infecciones virales. Un IPA positivo se asocia con un mayor riesgo de desarrollar asma persistente en la infancia y adolescencia. Esta herramienta permite una intervención temprana y un mejor manejo de los factores de riesgo en pacientes susceptibles.6,7

Diagnóstico del proceso obstructivo e inflamatorio en el asma

El diagnóstico del asma en pediatría se basa en la historia clínica, los hallazgos del examen físico y la realización de pruebas de función pulmonar. La espirometría es la principal herramienta diagnóstica y permite evidenciar la obstrucción del flujo aéreo. La prueba broncodilatadora se utiliza para evaluar la respuesta de la obstrucción al uso de beta-2 agonistas, la cual es una característica del asma. Además, el uso de cuestionarios clínicos como el Test de Control del Asma (ACT) ayuda a evaluar el control de la enfermedad. El diagnóstico del proceso inflamatorio se puede complementar con la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO), que indica la presencia de inflamación eosinofílica en las vías aéreas.1,4,5 En los casos en los que la espirometría basal sea normal, una opcion es realizar una prueba brondilatadora, la cual en caso de mostrar mejoría significativa será un indicador de que la prueba basal realmente mostraba obstrucción aunque los resultados hayan estado por arriba de los valores mínimos normales (límite inferior de la normalidad). Otra opción a considerar después de una espirometría basal normal es hacer una prueba de reto bronquial con ejercicio, la cual en caso de demostrar un descenso del FEV1 de un 10% o más, comparado con el de la prueba basal, sería un indicador de hiperreactividad bronquial, lo cual es confirmatorio del diagnóstico de asma (cuadro 1).

Cuadro 1. Espirometría que demuestra hiperreactividad bronquial al observar una disminución en el FEV1 de un 25% y de la FVC de un 14% despées de la prueba de reto bronquial con ejercicio. Asimismo, se demuestra respuesta significativa al broncodilatador después de aplicar salbutamol inhalado en dosis de 400 ug por medio de dispositivo presurizado de dosis medida.

Evaluación multidimensional del control del asma

La evaluación multidimensional del control del asma permite una visión integral del estado del paciente, considerando no solo los síntomas y la función pulmonar, sino también la calidad de vida, la frecuencia de exacerbaciones y la necesidad de medicación de rescate. Esta evaluación incluye cuestionarios de calidad de vida, medición de parámetros de función pulmonar (como FEV1 y PEF) y marcadores de inflamación (como FeNO).5 Este enfoque permite adaptar el tratamiento de manera personalizada, mejorando el control del asma y reduciendo el riesgo de exacerbaciones.5

Caso clínico

Mariana, una niña de 8 años, acude al servicio de urgencias con disnea, tos seca y sibilancias audibles. La madre refiere que los síntomas comenzaron hace 2 días, empeorando durante la noche previa. Mariana tiene antecedentes de dermatitis atópica y antecedentes familiares de asma (madre asmática). En el examen físico se observan leve tiraje intercostal, sibilancias espiratorias y taquipnea. La saturación de oxígeno es del 93%. Se realiza una espirometría que muestra un FEV1/FVC en 0.65, FEV1 en 65% del valor predicho (Z score -2.634), con una mejora del 15% y 230 mL tras la administración de salbutamol inhalado. Además, se mide FeNO, encontrándose en niveles elevados (45 ppb), lo que indica inflamación eosinofílica.5

Se llevó a cabo en Mariana una evaluación multidimensional del control del asma. Se utilizó cuestionario clínico para evaluar el nivel del control del asma (ACT, que resultó en 15 puntos), que reveló limitaciones en sus actividades diarias y despertares nocturnos frecuentes debido a los síntomas, uso frecuente de salbutamol, limitaciones en su actividad física y autopercepción mala de su estado de salud. La función pulmonar mostró una mejoría significativa tras el tratamiento broncodilatador y los niveles de FeNO elevados indicaron la necesidad de ajustar el tratamiento antiinflamatorio. Con base en esta evaluación, se decidió intensificar el tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides inhalados + beta 2 agonista de acción prolongada y se ofreció educación a la familia sobre el manejo de factores desencadenantes y la correcta técnica de uso de los inhaladores.5

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de asma en Mariana se confirma con la historia clínica de episodios recurrentes de sibilancias, antecedentes atópicos, respuesta positiva al broncodilatador y evidencia de inflamación de las vías respiratorias. La gravedad de la crisis actual se clasifica como moderada. Se evalúa el control del asma mediante la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos, así como la necesidad de medicación de rescate y un ciclo corto de esteroide oral, así como establecimiento de un plan de tratamiento en el paso 3 del control del asma de acuerdo con la guía GINA 2024 y GEMA 5.4.1,2

Tratamiento

El tratamiento del asma incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Los broncodilatadores de acción corta (como salbutamol) se utilizan para el alivio rápido de los síntomas durante las crisis asmáticas. Los glucocorticoides inhalados (budesonida, fluticasona) son la piedra angular del tratamiento de control, ya que reducen la inflamación de las vías aéreas. En pacientes con asma moderada o grave, se pueden agregar otros medicamentos (segundo controlador), como agonistas beta-2 de acción prolongada o modificadores de leucotrienos. Además, es fundamental evitar los desencadenantes del asma, como los alérgenos y el humo de tabaco, y se debe educar a la familia sobre el uso adecuado de los dispositivos inhaladores y la importancia de la adherencia al tratamiento. En el caso de Mariana, se instauró un tratamiento con salbutamol inhalado cada 4 a 6 horas durante la crisis, se indicó prednisolona oral por 5 días (1 mg/kg/día) y se inició budesonida/formoterol inhalada como tratamiento de mantenimiento.1,2,4,5

Conclusión

El asma pediátrica es una enfermedad crónica prevalente que representa una causa importante de sibilancias y morbilidad en niños. Su fisiopatología, basada en la inflamación crónica y la hiperreactividad bronquial, resalta la complejidad de su manejo, que debe de enfocarse en la identificación temprana, un diagnóstico adecuado y un control integral. Factores como antecedentes familiares, sensibilización alérgica y exposiciones ambientales destacan como elementos clave en su desarrollo, subrayando la importancia de una intervención oportuna en poblaciones de riesgo.

La evaluación multidimensional del control del asma, incluyendo cuestionarios clínicos, pruebas de función pulmonar y marcadores inflamatorios como FeNO, permite un enfoque personalizado en el tratamiento. Casos clínicos, como el de Mariana, ilustran cómo la combinación de glucocorticoides inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada, junto con la educación familiar, puede mejorar significativamente la calidad de vida y el control de la enfermedad.

El enfoque terapéutico debe centrarse no solo en la reducción de síntomas, sino también en la prevención de exacerbaciones y complicaciones a largo plazo, siguiendo guías como GINA 2024 y GEMA 5.4. En definitiva, el manejo exitoso del asma pediátrica requiere un abordaje multidisciplinario y la implicación activa de las familias para garantizar resultados óptimos y sostenibles en la salud de los pacientes.

Referencias

1. Global Initiative for Asthma (GINA), 2024.
2. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 5.4).
3. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN). 2024.
4. National Asthma Council Australia. 2024.
5. Soto-Ramos M, Gochicoa-Rangel LG, Hinojos-Gallardo LC, Hernández-Saldaña R, Baquera-Arteaga M. Evaluación multidimensional del control en el paciente con asma. Neumol Cir Torax, 2013;72(1):6-13.
6. Castro-Rodríguez J, Cifuentes L, Martínez F. Predicting asthma using Clinical Indexes. Front Pediatr. 2019;7:320.
7. Saniz-Diaz L, Recabarren-Lozada A, Fuentes-Fuentes D. Utilidad del índice predictivo de asma modificado para predecir el desarrollo de asma bronquial en niños. Revista Médica Basadrina. 2022;16(1):3-11. DOI: 10.33326/26176068.2022.1.1511.