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Pedro Escalera Arroyo, Italia Marín Hernández

Resumen

El neurodesarrollo y la visión están estrechamente interrelacionados, ya que el desarrollo cerebral influye en la formación y refinamiento de las vías visuales. Durante la infancia, el cerebro procesa la información visual para afinar habilidades como la percepción espacial y el reconocimiento de formas. Las alteraciones en la visión pueden afectar el neurodesarrollo, impactando el aprendizaje y la interacción con el entorno. Dado que la detección temprana de problemas visuales en niños es fundamental para prevenir complicaciones futuras, el artículo revisa las principales pruebas de exploración que pueden realizarse en entornos de atención primaria. Se enfatiza en métodos sencillos, prácticos y efectivos que permitan al personal de salud identificar de manera temprana alteraciones visuales como ambliopía, errores refractivos, estrabismo y otras condiciones comunes en la población pediátrica. Asimismo, se discuten recomendaciones sobre la frecuencia de los exámenes y la capacitación necesaria para mejorar la calidad de atención en esta área. La implementación adecuada de estas pruebas puede contribuir significativamente a la mejora de la salud visual en la infancia y al bienestar general de los pacientes.

Palabras clave: exploración oftalmológica pediátrica, agudeza visual, tamiz visual, fondo de ojo, primer nivel de atención.

Abstract

Neurodevelopment and vision are closely connected, as the development of the brain influences how visual pathways are formed and refined. During childhood, the brain processes visual information, enhancing skills like spatial perception and shape recognition. Neurodevelopmental disorders can impact vision, affecting a child’s learning and interaction with their environment. Early detection of visual problems in children is crucial to prevent future complications. This article reviews the main screening tests that can be conducted in primary care settings. It highlights simple, practical, and effective methods that enable healthcare professionals to identify visual impairments early, including conditions such as amblyopia, refractive errors, strabismus, and other common pediatric issues. Additionally, the article discusses recommendations for the frequency of exams and the necessary training to improve the quality of care in this field. Proper implementation of these tests can significantly enhance childhood visual health and overall well-being.

Keywords: pediatric ophthalmological exploration tests, vision acuity, fundoscopy, first-level health

Introducción

El neurodesarrollo es el proceso complejo mediante el cual el sistema nervioso se forma y evoluciona desde la concepción hasta la madurez. Este proceso fundamental involucra la proliferación, migración, diferenciación y conexión de las células nerviosas, dando lugar a estructuras cerebrales cada vez más especializadas y funcionales. Desde la plasticidad neuronal temprana hasta la organización sináptica en la edad adulta, el neurodesarrollo es crucial para el aprendizaje, el comportamiento y la adaptación continua del individuo a su entorno. 

El neurodesarrollo se da a través de un proceso dinámico de interacción entre el niño y el medio que lo rodea; como resultado, se obtiene la maduración del sistema nervioso con el consiguiente desarrollo de las funciones cerebrales y, a la vez, la formación de la personalidad.1

Una visión adecuada es esencial en el desarrollo neurológico, educativo y psicológico del individuo, por lo cual el reconocimiento temprano de alteraciones visuales y referencia al especialista son cruciales, especialmente durante la infancia, pues las alteraciones de la agudeza visual en esta etapa pueden incurrir en la pérdida irreversible de la visión parcial o total sin tratamiento adecuado.

La mayoría de las deficiencias ópticas, sensoriales o motrices del sistema visual están presentes en el primer año de vida.2 Si no se interviene lo antes posible, pueden conducir a largo plazo en déficits visuales permanentes como la ambliopía. 

Aunque a la exploración, el recién nacido cuente con las estructuras oculares completas, su sistema visual es inmaduro y se irá desarrollando a medida que la corteza cerebral reciba estímulos apropiados y simétricos de ambos ojos durante los primeros años de vida.

Se ha demostrado que, desde el nacimiento, existe una organización de los centros receptores de la retina y la corteza visual, que es la región cortical primaria del cerebro que recibe, integra y procesa la información visual procedente de la retina. Está localizada en el polo posterior de la corteza occipital que generan la visión; si no estimulamos la visión, principalmente por el movimiento de objetos o juegos de luces y sombras, el desarrollo visual se verá afectado, generando un retraso o detención en el desarrollo visual del paciente.3,4

La corteza visual se compone de distintas áreas y cada una de ellas tiene una función específica para el desarrollo de las funciones visuales (cuadro 1).

Cuadro 1. Áreas que conforman la corteza visual y su función.

Para poder evaluar la capacidad visual de percibir e identificar objetos o detalles muy pequeños, o de realizar tareas visuales con un bajo contraste luminoso en el entorno del paciente pediátrico, es necesario segmentar su valoración en agudeza visual, sensibilidad al contraste, visión cromática y visión binocular, para lo cual se cuenta con diferentes métodos que se describen a continuación.

La agudeza visual (AV) es una función que se va desarrollando al mismo tiempo que los tejidos y estructuras oculares. La madurez de las células retinianas y la integridad de la vía visual tienen un papel fundamental en el proceso de desarrollo de la agudeza visual. Los fotorreceptores son las células neurológicas que se encuentran en la retina, encargadas del vínculo visual entre el ojo y la corteza cerebral.5

La AV se puede definir como la capacidad de percibir y diferenciar dos estímulos separados por un ángulo determinado o, descrito de otra manera, es la capacidad de resolución espacial del sistema visual, determinada por los fotorreceptores. La AV se refiere al límite espacial de discriminación visual, siendo la medida más representativa y significativa la fracción de Snellen, refiriéndose ésta a un umbral sensitivo, tomando como referencia un rayo principal y su relación con el estímulo generado por los objetos y sus imágenes retinianas.6

Pruebas que evalúan la agudeza visual

Para llevar a cabo la evaluación de la AV es necesaria la ayuda de pruebas que cuentan con optotipos, término que proviene del griego optós, “visible o relativo a la visión” y typós “marca”. En oftalmología se comprende como una figura o símbolo y para su diseño se consideran los siguientes factores fisiológicos de la AV (cuadro 2).

Cuadro 2. Descripción los factores fisiológicos de la agudeza visual. 

Dentro de las características más importantes para determinar la mejor AV visual y la importancia de utilizar distintos optotipos dependiendo de la edad del paciente, resaltan estas tres:

1. Mínimo visible: representa la unidad espacial más pequeña que el sistema visual es capaz de percibir.
2. Mínimo separable: es la habilidad para poder ver separados dos objetos muy próximos como objetos diferentes, esto quiere decir que, si se presentan dos puntos luminosos suficientemente separados y se van acercando entre sí, en algún momento será imposible identificarlos como puntos separados.
3. Mínimo reconocible o discriminable: capacidad del sistema visual de nombrar o reconocer correctamente formas u objetos y su orientación.

La distancia adecuada a la que se debe realizar la prueba de AV es 6 metros, equivalente a la máxima capacidad que tiene nuestro sistema visual de poder identificar objetos; se puede realizar también a 3 metros adaptando a las características del espacio disponible. El tamaño de la imagen es directamente proporcional al tamaño de la prueba e inversamente proporcional a la distancia.

La prueba que comúnmente se utiliza es la cartilla de Snellen, que fue presentada en el año 1862 y consta de siete niveles con diferentes letras. Dispone de un optotipo de mayor tamaño que equivale a la mínima AV incrementando progresivamente por línea hasta alcanzar las siete líneas de AV. Esta prueba se lleva a cabo en niños a partir de los 4 años y consta de una cartilla de letras que brinda una AV desde 20/400 a 20/20 y que debe realizarse a 3 o 6 metros y la mejor AV será en la línea en donde el paciente pueda discriminar las letras correctamente. La prueba termina cuando el paciente ya no es capaz de identificar más de tres letras en una misma línea o lee la última línea de letras. El resultado de la AV visual normal es proporcional a la edad del paciente (cuadro 3).7

Cuadro 3. Relación de AV equivalente la edad de los pacientes.

Todas las pruebas para la medición de la AV se realizan de manera monocular empezando con ojo derecho (OD), después se evalúa ojo izquierdo (OI) y al final se realiza con ambos ojos (AO).

Test de mirada preferencial

Es una prueba que permite evaluar la AV. Dependiendo de la edad, se evalúa a diferentes distancias. A partir de los 6 meses se evalúa a una distancia de 38 cm, a 26 meses a 55 cm y de 36 meses en adelante a 84 cm. Consta de cinco paletas o raquetas, que van disminuyendo su tamaño sucesivamente; cada una de ellas tiene líneas verticales y las cartillas se colocan de la mayor frecuencia espacial a la menor (fig. 1A). La prueba se realiza de manera binocular, en que el examinado debe ser capaz de reaccionar y seguir las paletas en las diferentes direcciones: arriba, abajo, izquierda o derecha. El examinador determina la reacción de acuerdo con los movimientos oculares, los movimientos de cabeza o señalamiento (fig. 1B). Cada paleta con los diferentes tamaños de líneas está identificada con número de ciclos por minutos y la AV se determina de acuerdo con los ciclos por minuto de la última paleta a la que reacciona el paciente.

Figura 1. A, Paleta de test de mirada preferencial. B, Evaluación del test de mirada preferencial. 

Tambor optocinético

El test se basa en el nistagmo optocinético (NOC), que es un movimiento reflejo de los ojos producido al seguir un objeto en movimiento continuo (fig. 2). Esto quiere decir que nuestros ojos siguen un objeto llevando a cabo un movimiento hasta que este objeto queda fuera de nuestro campo visual. Esta prueba subjetiva consiste en que los ojos del paciente se muevan rápidamente de un lado a otro, provocando así un movimiento sacádico hasta que nuevamente fije otro objeto que está en el otro extremo de su campo visual y vuelva a seguirlo. Esto quiere decir que realizamos movimientos cíclicos con nuestros ojos que constan de dos partes: una lenta de seguimiento del objeto y otra rápida en sentido contrario.

Figura 2. A, Tambor opticinético. B, Evaluación del NOC con el tambor optocinético.

Como su nombre lo indica, la prueba consta de un tambor que tiene impresas franjas blancas y negras de distinto grosor. El objetivo de la prueba es hacer girar el tambor observando si el paciente es capaz de realizar el nistagmo optocinético. Se obtiene un resultado positivo cuando el paciente es capaz de realizar el NOC y un resultado negativo cuando el paciente no es capaz de realizar el NOC con los distintos tamaños a la distancia de 25 a 50 cm, valorando la calidad de la maduración visual. Se realiza desde los 6 meses de vida.

Centra, sigue, desprende y mantiene (CSDM)

Esta prueba subjetiva brinda información acerca de la maduración visual del paciente para poder centrar un estímulo, que puede ser una luz, un puntero o un objeto, el cual debe seguir y mantener la fijación. Se realiza a partir de los 3 meses hasta los 6 años. Para llevar a cabo esta prueba es necesario colocarse frente al paciente a una distancia de 50 cm, con un estímulo en la mano que se mueve de un lado a otro (fig. 3).

El resultado normal esperado es que el paciente centre, siga, mantenga y desprenda la fijación, reportándose como CSDM; sin embargo, también pueden encontrarse los siguientes resultados: centra, sigue y no mantiene (CSnM); centra, no sigue y no mantiene (CnSnM); y no centra, no sigue y no mantiene (nCnSnM). Estos resultados se relacionan con un proceso de fijación en la fóvea que no se realiza de manera adecuada; la  fóvea es la estructura de mayor resolución espacial en la retina. 

Figura 3. Evaluación de la maduración de la vía visual mediante CSDM.

Dulces de Bock

Esta prueba subjetiva se realiza a partir de los 2 años y consiste en colocar sobre una superficie plana a una distancia de 50 cm dulces de colores y tamaños diferentes entre 1 y 5 cm (fig. 4). El paciente debe ser capaz de identificar cada uno de los dulces, empezando del más grande al más pequeño, e indicar el color de cada uno de los dulces. Es importante repetir la prueba tres veces para que el resultado sea confiable. La prueba termina cuando el paciente no puede identificar más de dos dulces o hasta que identifica el más pequeño. El objetivo es poder evaluar el mínimo visible (es el objeto más pequeño que puede ser diferenciado). Brinda información sobre la calidad visual y la visión cromática, dependiendo solo de la cantidad de energía que reciben los fotorreceptores para procesar esta información, trabajando en conjunto con la vía visual desde el momento en el que se percibe el estímulo y su sensibilidad.

Figura 4. Evaluación de la calidad visual y visión cromática mediante los dulces de Bock.

Cubos de Fooks

Es una prueba objetiva que se realiza de los 3 a 6 años y consiste en una serie de impresiones sobre cubos de 10 a 15 cm que pueden ser de madera o cartón. Cada cubo consta de tres figuras geométricas que pueden ser cuadrados, círculos y triángulos. A su vez, se cuenta también con tarjetas guía; cada tarjeta tiene impresa las figuras antes mencionadas y ayudan a que el paciente pueda identificar de mejor manera las imágenes que tienen los cubos. La prueba se realiza a 3 metros, indicándole al paciente que debe identificar con el cubo las figuras antes mencionadas, que van disminuyendo de tamaño desde un 20/200 a un 20/20. El resultado esperado es que el paciente sea capaz de observar todas las figuras; se realiza de manera monocular y binocular.

La prueba de Cubos de Fooks es útil en la evaluación de niños y adultos para detectar problemas de visión binocular, como la ambliopía y el estrabismo. También permite determinar la capacidad de percepción de profundidad y la integración visual entre ambos ojos.

“C” de Landot

Es una prueba objetiva que se realiza a partir de los 3 años a una distancia de 3 metros. Consta de una cartilla con ocho líneas de optotipos en forma de “C” de distintos tamaños, que se dirigen a la derecha, izquierda, arriba o abajo. El examinado debe ser capaz de identificar la dirección a la que se encuentra la C de manera monocular desde el tamaño más grande al más pequeño. Esta prueba permite conocer la AV sin que vaya desde 20/200 hasta 20/20. La prueba termina cuando el paciente ya no puede identificar más de tres figuras en una misma línea o al identificar la línea más pequeña.

Broken Wheel Test

Es una variación de “C” de Landot, que utiliza una rueda en lugar de una “C” y se realiza de los 2 a 5 años. 

E direccional

Es una variación de Broken Wheel Test, en que se coloca la E a una distancia de 3 o 6 metros. Se lleva a cabo a partir de los 3 años, de manera monocular (fig. 5).

Figura 5. A, Toma AV con la cartilla E direccional. B, Optotipo de E direccional.

Test de HOTV

Como su nombre lo indica, en esta prueba se usan las letras HOTV. Puede realizarse a 3 metros de manera monocular para evaluar la AV. Se realiza desde los 3 años, siendo una variación de la E direccional (fig. 6).

Figura 6. A, Toma de AV con la cartilla HOTV. B, Cartilla de letras HOTV para toma AV.

New York Lighthouse Flashcards (NYLH)

Esta prueba consiste en una serie de tarjetas de 15 × 8 cm con las figuras de una casa, sombrilla y manzana. La prueba se realiza a 3 metros a partir de los 4 años. Se presentan al paciente las figuras antes mencionadas, que van disminuyendo de tamaño desde un 20/200 a un 20/10, y se le pide que indique qué figura está viendo. La respuesta esperada es que el paciente sea capaz de identificar la tarjeta con la figura más pequeña. La prueba termina cuando el paciente logra decir todas las tarjetas o cuando no es capaz de identificar más de dos tarjetas seguidas (fig. 7).

Figura 7. A, Cartillas con las figuras de NYLH. B, Evaluación de la AV con las cartillas de NYLH

Optotipo de números

Esta prueba es una variación de la cartilla de optotipos de Snellen y se realiza a partir de los 4 años, a una distancia de 3 a 6 metros de manera monocular (fig. 8).

Figura 8. Toma de AV con el optotipo de números.

Ortotipo de Snellen

En la escala de Snellen y otras escalas similares, la agudeza visual se expresa como una fracción, donde el numerador representa la distancia a la que se realiza la prueba (generalmente 20 pies en la escala de Snellen) y el denominador representa la distancia a la que una persona con visión normal podría ver lo mismo que el sujeto que está siendo evaluado (fig. 9).

Figura 9. A, Toma AV con Optotipo Snellen. B, Optotipo para AV Snellen.

La agudeza visual, por ejemplo de 20/800, significa que una persona ve a 20 pies lo que una persona con visión normal vería a 800 pies.

Pruebas para evaluar la sensibilidad al contraste

La sensibilidad al contraste (SC) se define como la capacidad de discriminar diferencias de iluminación entre áreas adyacentes, cuyo umbral se estima como la menor cantidad de contraste que se hace para lograr esta distinción; representa el menor contraste que el sistema visual puede detectar.8

Las pruebas de SC son una herramienta que mide la menor cantidad de contraste necesario para detectar un estímulo visual y aportan una visión más completa de la capacidad visual. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) reconoce la SC como un método más amplio y preciso para complementar la evaluación de la visión en pruebas clínicas.9

Existen dos formas básicas de valorar el contraste, es decir, por medio de rejillas o por medio de letras de contraste decreciente, para lo cual se cuenta con diferentes pruebas.

Test de sensibilidad al contraste 

Este test es útil en la detección y diagnóstico de enfermedades como la ambliopía, catarata, glaucoma, neuritis óptica, esclerosis múltiple, retinopatía diabética y adenoma pituitario, entre otras. La manera de reportar la sensibilidad al contraste es a través de las frecuencias espaciales, que son el número de ciclos de cambio de los valores de la imagen por unidad de distancia a lo largo de una dirección determinada de la imagen y se miden por número de ciclos (1.52, 3.0, 6.0, 12.0 y 18.0). 

Test de Hiding Heidi

Herramienta utilizada para evaluar la sensibilidad al contraste en niños pequeños, especialmente en bebés y niños de hasta 6 meses a 4 años. La prueba presenta una serie de tarjetas con una imagen de un rostro llamado “Heidi” impreso en diferentes niveles de contraste (fig. 9A). A medida que el contraste entre la imagen y el fondo se reduce, la imagen se vuelve más difícil de identificar. Se le presenta al niño la tarjeta con el rostro, comenzando con el nivel de contraste más alto; luego, se muestran tarjetas sucesivas con niveles de contraste decrecientes.

El examinador observa la reacción del niño: si es capaz de identificar la cara o sigue la imagen con la mirada. Esta respuesta puede observarse mediante la fijación visual, gestos o expresiones faciales (fig. 9B).

El objetivo es determinar el nivel de contraste más bajo en el que el niño puede detectar el rostro de Heidi, lo que proporciona una estimación de la sensibilidad al contraste del niño. Esta información es útil para detectar problemas visuales tempranos como ambliopía, cataratas congénitas o enfermedades que afectan la mácula.

A                       B 

Figura 10. A, Paletas de Hiding Heidi. B, Evaluación de la SC en paciente pediátrico.

Test de Cambridge de bajo contraste (Cambridge Low Contrast Gratings)

Está formado por doce pares de paletas; cada par consta de una paleta lisa y la otra con líneas, con disminución de contraste de forma gradual. Se le explica al paciente que en los pares de paletas que se irán mostrando deberá indicar dónde ve las líneas, si en la placa superior o en la inferior. Se anota el último número de placa en la que el niño localiza las líneas y con él se determina el contraste de esta. La escala de contraste medida es de 0; 0,6; 1; 1,3; 1,6 y 1,9 unidades logarítmicas de SC. La prueba se realiza a partir de los 2 años.

La SC aumenta a medida que los niños van cumpliendo años, ya que cada vez es menor el contraste de las fichas que precisan para discriminar las líneas que en ellas se incluyen.

Test FACT (Functional Acuity Contrast Test)

El test se realiza a una distancia de 3 metros, en condiciones de iluminación de 68 a 240 cd/m, a partir de los 6 años. Esta prueba consiste en una cartilla de cuatro líneas denominadas A, B, C y E con un formato de registro idéntico a la cartilla. Cada línea tiene distintos círculos con rayas que van en diferentes direcciones (arriba, abajo, izquierda y derecha). Para llevar a cabo la prueba el paciente debe tener su mejor corrección óptica. El paciente debe indicar de manera monocular hacia dónde van las rayas de cada círculo, iniciando con la fila que está marcada con la letra “A”. Cuando el paciente cometa un error hay que regresar al círculo anterior, corroborando nuevamente la dirección a la que se encuentran las rayas; si el paciente vuelve a fallar, se anota en el formato de registro con color rojo la última respuesta correcta del paciente para saber que estas fueron las repuestas que se obtuvieron con el ojo derecho. Se realiza el mismo procedimiento con las filas siguientes (B, C y E); una vez que se termina el registro se realiza el mismo procedimiento con ojo izquierdo, marcando con color azul sobre el formato de evaluación la última respuesta correcta para diferenciarla del ojo derecho.

Test de contraste de letras de MARS

La prueba se lleva a cabo a una distancia de 40 a 50 cm con una iluminación de 85 cd/m2 y la mejor corrección del paciente a partir de los 7 años. Consta de una cartilla de 48 letras y una hoja de registro ordenadas en ocho filas de seis letras. El paciente debe leer primero las letras a través de las filas de izquierda a derecha y hacia abajo de la cartilla. La prueba se asemeja a una cartilla para AV; sin embargo, en lugar de que las letras disminuyan su tamaño, lo que disminuye es el contraste. El registro se lleva a cabo marcando con una “X” cada letra que identificó erróneamente. La prueba se termina cuando el paciente comete dos errores consecutivos o llega al final de la cartilla. La prueba permite examinar el punto máximo de la SC, evaluando el procesamiento de las frecuencias relativamente bajas espaciales de la retina. 

Test de sensibilidad al contraste CVS 1000

Esta prueba se lleva a cabo en pacientes a partir de los 8 años a una distancia de 2 metros con una iluminación de 85 cd/m2 utilizando la mejor corrección del paciente. La prueba está compuesta por dos grupos: uno de letras (A, B, C y D) y otro de números (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) y una hoja de registro. La línea de números consta de dos filas de círculos en donde solamente uno de ellos tiene líneas que pueden estar hacia arriba o abajo. La prueba consiste en pedirle al paciente que indique monocularmente qué círculo tiene las líneas y hacía qué dirección se encuentran. Si el paciente no es capaz de identificar o responde erróneamente, se le pide que vuelva a responder sobre la columna en la que cometió el error. Si persiste la equivocación, se anota el valor correspondiente a la columna anterior al error. La respuesta esperada es que el paciente pueda identificar todos los círculos que tienen las líneas y la dirección a la que se encuentran. La prueba se suspende cuando el paciente no es capaz de determinar qué círculo tiene las líneas. Los resultados se anotan en la hoja de registro, en donde se muestran las frecuencias espaciales que percibió el paciente. 

Pruebas para evaluar la visión cromática

La visión cromática (VC), también conocida como visión a color, es la capacidad del sistema visual de percibir, discriminar y reconocer una amplia gama de colores en el espectro electromagnético visible, que va entre los 380 y 780 nm. Este proceso se lleva a cabo mediante las células fotorreceptoras especializadas en la retina, llamadas conos, que son sensibles a diferentes longitudes de onda de la luz y, por lo tanto, permiten la percepción de los colores (cuadro 4).10

Cuadro 4. Percepción de la longitud de onda relacionada con la edad del paciente.

Las anomalías congénitas en la visión a color, conocidas como discromatopsias, se presentan con más frecuencia en hombres que en mujeres. Son una alteración ligada al cromosoma X y casi siempre se trata de una deficiencia de visión al color rojo-verde. Las personas que tienen una percepción normal tienen en la retina tres tipos de conos que son sensibles a los colores verde, rojo y azul, siendo así personas tricrómatas; sin embargo, existen variantes denominadas tricrómatas anómalos, en que los conos son menos abundantes o sensibles de lo normal. Entre las diferentes deficiencias en la percepción de colores se encuentran las siguientes:

• Tricrómata normal
• Tricrómata anómalo (ve los tres pero con ligera dificultad)
• Protanope (ciego al rojo)
• Protanómalo (deficiencia al rojo)
• Deuteranope (ciego al verde)
• Deuteranómalo (deficiencia al verde)
• Tritanope (ciego al azul)
• Tritanómalo (deficiencia al azul) 

Las pruebas ayudan a identificar alteraciones en la visión cromática que pueden ser de origen congénito, genético o causadas por alguna enfermedad que afecte mácula, nervio óptico o relacionada al consumo de medicamentos, como los antibióticos, anticoagulantes, antidepresivos o medicamento antiacné.

Test de Ishihara

Es la prueba de visión cromática más utilizada (fig. 11). Se realiza a partir de los 6 años y consta de 38 láminas seudoisocromáticas con imágenes circulares que están formadas por puntos de diferentes tamaños y colores, colocados de manera aleatoria. Estos puntos forman un número o una forma claramente visible para las personas que tienen una visión cromática normal, pero que es difícil de identificar para las personas que tienen una deficiencia de visión al color rojo-verde. El procedimiento para llevar a cabo esta prueba es con la mejor corrección óptica del paciente a una distancia de 50 a 75 cm y se realiza de manera monocular con buena iluminación e indicándole al paciente que indique qué número o figura identifica, o que siga las líneas que se forman con los círculos. El paciente no debe tardar más de 5 segundos en identificar cada lámina. Los resultados esperados son los siguientes:

• Lámina de demostración 1. Es una lámina piloto que se muestra al paciente para que pueda identificar la prueba y familiarizarse con el procedimiento para llevarla a cabo.
• Láminas de transformación 2 a 8. En este caso, las personas que tienen un defecto parcial al rojo-verde identifican un número diferente al que ve una persona con una visión normal cromática; las personas que tienen un defecto total no pueden identificar ningún número.
• Láminas de desaparición o desvanecimiento 11 a 16. Los pacientes que tienen una deficiencia parcial o total no pueden identificar nada; sin embargo, los pacientes con visión cromática normal pueden identificar los números de cada lámina.
• Láminas de dígito oculto 18 a 21. En este caso, las personas con una visión cromática normal no logran identificar nada, pero los pacientes con una deficiencia cromática identifican los números en estás láminas.

Resumiendo los puntos anteriores; las personas tricrómatas normales distinguen los números en todas las placas a excepción de las láminas de digito oculto, mientras que los pacientes con deficiencias al color rojo-verde no son capaces de distinguir los números, sobre todo en las láminas de desaparición, pero sí perciben un número diferente en las láminas de transformación y son capaces de ver el dígito oculto.

• Láminas de clasificación 22 a 25. Permiten diferenciar entre los defectos de visión cromática “protan” rojo y “deutan” verde. Para llevar a cabo esta clasificación, se muestran cada una de estas láminas solamente a los pacientes que obtuvieron una respuesta anómala en alguna de las láminas antes mencionadas. Se muestran dos números en que los pacientes protanopes tendrán dificultad para identificar el número de la izquierda (rojo-púrpura), mientras que los pacientes deuteranopes tendrán dificultad para identificar el número de la derecha (azul-púrpura).
• Láminas de líneas 26 a 36. Estas placas tienen líneas seudoisocromáticas que son de ayuda en pacientes que no saben los números o que tiene algún déficit intelectual o problemas de lenguaje. El paciente debe seguir con sus dedos las líneas que forma cada círculo de la lámina. Entre estas láminas se encuentran las de transformación, desaparición, línea oculta y clasificación. 

  A            

B

C

Figura 11. A, Evaluación de la visión a color con el test de Ishihara a un paciente pediátrico. B, Láminas de números del test de Ishihara. C, Portada del test de Ishihara.

Farnsworth D-15

Es un set de 16 cápsulas de colores identificadas con un número del 1 al 16 en la base de la cápsula. Contienen una referencia (piloto), que es el punto de partida de la prueba. Esta prueba se realiza de manera binocular a partir de los 9 años, pidiéndole al paciente que ordene las fichas del color más claro al más brillante. Cuando el paciente termina, se reportan los resultados para conocer si el paciente es tricrómata normal como se muestra en la figura 12. Por su cambio en la composición de color, se evalúan las deficiencias al color rojo-verde y azul-amarillo.

Figura 12. Test Farnsworth D-15 con la corrección óptica del paciente.

D-100

Es una variación de Farnsworth D-15 en que se lleva el mismo procedimiento, solo que con 100 cápsulas a partir de los 10 años de manera binocular.

Figura 13. Cápsulas de colores correspondientes al test D-100.

Pruebas para evaluar la visión binocular

La visión binocular (VB) se realiza mediante dos componentes: el sensorial y el motor. El componente sensorial convierte el estímulo de luz de un objeto, enfocado en la retina, en impulsos nerviosos enviados a la corteza visual, donde se reconocen características como color, intensidad, forma y tamaño, así como su posición en el espacio. El componente motor alinea los globos oculares mediante movimientos musculares, permitiendo a ambas fóveas enfocarse en el objeto para fusionar una imagen única, manteniendo un enfoque adecuado y considerando la distancia y profundidad del objeto.

Ducciones

Son movimientos oculares a través de los cuales se puede medir la capacidad de nuestros ojos por separado para realizar correctamente diferentes movimientos y así evaluar el estado de los músculos que los rodean. Se realiza a partir de los 3 años de manera monocular en todas las posiciones de mirada de manera vertical, horizontal y transversal (fig. 14). Se pide al paciente que siga el estímulo en las direcciones antes mencionadas, lo que brinda información sobre la presencia de parálisis o paresias de los músculos extraoculares, que son los encargados de generar los movimientos de rotación en el globo. El resultado esperado es que el paciente pueda seguir los estímulos en todas las direcciones, detectando si hay alguna restricción al realizar algún movimiento o si no se puede llevar a cabo.

  A             B

Figura 14. A, Evaluación de las ducciones. B, Evaluación de las ducciones en las 9 PMM.

Versiones

Hacen referencia a los movimientos oculares coordinados en la misma dirección y al mismo tiempo. Este movimiento permite que ambos ojos enfoquen y procesen imágenes de manera simultánea. Son esenciales para la función visual y la percepción tridimensional. Las versiones oculares son un aspecto fundamental de la función visual y requieren la intervención de músculos extraoculares, nervios craneales y vías neuronales que conectan el cerebro con los ojos. Los seis músculos extraoculares que controlan la posición y el movimiento del globo ocular en cada ojo son recto superior, recto inferior, recto medial, recto lateral, oblicuo superior y oblicuo inferior.

Para llevar a cabo esta prueba se utiliza una luz o un puntero colocados a 40 cm y se le pide al paciente que lo siga en todas las posiciones de mirada; se realiza a partir de los 3 años (fig. 15). Los resultados son los siguientes:

• Dextroversión: movimiento hacia la derecha
• Levoversión: movimiento hacia la izquierda
• Supraversión: movimiento hacia arriba
• Infraversión: movimiento hacia abajo

Una alteración en los movimientos de versión puede ser indicativa de trastornos oculares o neurológicos, como el estrabismo, la parálisis de un músculo extraocular o la afectación de los nervios craneales responsables de la inervación de estos músculos.

Figura 15. Evaluación de las versiones.

Vergencias

Las vergencias son movimientos oculares coordinados que permiten alinear ambos ojos para mantener una imagen única y clara cuando se observa un objeto. Las vergencias son fundamentales para la visión binocular, es decir, la capacidad de ambos ojos para trabajar juntos de manera coordinada. Hay dos tipos principales:

• Vergencia convergente: movimiento hacia adentro de ambos ojos al observar un objeto cercano.
• Vergencia divergente: movimiento hacia afuera de ambos ojos al mirar un objeto distante.

La evaluación de las vergencias en niños es importante para detectar problemas de visión binocular, como insuficiencia de convergencia, insuficiencia de divergencia o forias, que pueden causar síntomas como visión doble, fatiga visual, dolores de cabeza, dificultades en la lectura y bajo rendimiento escolar (fig. 16).

A                                                                           B 

Figura 16. A y B. Evaluación de las vergencias con ayuda de un puntero 

Estereotest

En la evaluación de la visión binocular, es fundamental analizar la estereopsis. Esta se refiere a la capacidad del sistema visual de crear una imagen tridimensional única a partir de dos imágenes ligeramente diferentes recibidas por cada ojo. La estereopsis implica la percepción de la profundidad y ocurre en el área fusional de Pánum, que es una zona en la retina donde los puntos estimulados simultáneamente en ambos ojos generan una percepción fusionada. Por consiguiente, cada punto en la retina de un ojo tiene su área de Pánum correspondiente en la retina del otro ojo.

La capacidad de ver en 3D juega un papel fundamental en la percepción visual, la coordinación ojo-mano y la percepción de la profundidad, habilidades que son importantes para el desarrollo normal y para actividades cotidianas como la lectura, el deporte y la interacción social.

La prueba se realiza a partir de los 3 años. Dado que la pérdida de estereopsis se considera un síntoma clave de ambliopía, el no reconocimiento de estereogramas de puntos aleatorios puede indicar un trastorno de la binocularidad no detectado previamente y tratable, por ejemplo, estrabismo y anisometropía, entre otros. 

El objetivo es que el paciente identifique si percibe las figuras como planas o con relieve, lo que indica la capacidad de sus ojos para trabajar juntos y procesar correctamente la información espacial para actividades cotidianas, como la percepción de la distancia y la coordinación ojo-mano.

Los pasos para llevar a cabo la prueba son las siguientes: el examinador se coloca frente al paciente para observar los movimientos oculares que realiza. Se colocan unos lentes o goggles polarizados y la prueba se coloca a una distancia de 40 cm. El examinado debe señalar las figuras y ser capaz de decir cuál de ellas sobresale más (fig. 17).

  A                                     B

Figura 17. A, Evaluación de la estereoagudeza. B, Portada Estereotest.

Los resultados esperados son los siguientes:

• Positivo: el paciente es capaz de localizar todos los objetos ocultos y los movimientos oculares son normales en relación con la búsqueda de los objetos. 
• Negativo: no es capaz de detectar ningún objeto y los movimientos oculares tampoco indican el reconocimiento de los objetos 3D. Los ojos exploran la placa de prueba y luego se apartan de ella. 
• Dudoso: nombra correctamente los objetos de forma parcial; los movimientos oculares se llevan a cabo por toda la placa en busca de los objetos.

Pruebas de exploración

En pacientes pediátricos son esenciales para detectar problemas visuales que pueden interferir en su desarrollo visual, académico y social. La detección temprana de alteraciones visuales permite corregir afecciones como la miopía, hipermetropía, astigmatismo, estrabismo o ambliopía, que pueden afectar la capacidad del niño para aprender, moverse con seguridad y realizar actividades cotidianas.

La importancia de estas pruebas radica en que muchos problemas visuales son asintomáticos, por lo que los niños no suelen manifestar molestias. Un diagnóstico temprano facilita tratamientos más efectivos, evitando complicaciones a largo plazo como la pérdida parcial o total de la visión. Además, promueven un desarrollo adecuado de la coordinación visual, el rendimiento escolar y el bienestar general del niño.

Fondo de ojo

Para concluir con una evaluación pediátrica completa, es fundamental realizar una oftalmoscopia o examen de fondo de ojo (figs. 18 y 19). Esta técnica permite visualizar y evaluar las estructuras internas del globo ocular observando a través de la pupila y los medios refringentes del ojo, como la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo.

Figura 18. Fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto.

Figura 19. Foto de fondo de ojo capturada con OPTOS.

Esta prueba es parte del tamiz visual y se lleva a cabo a partir de los 28 días de vida (fig. 20). Entre las enfermedades que es posible detectar se encuentran la retinopatía del prematuro, retinoblastoma, cambios en el epitelio pigmentario, retinopatía diabética o hipertensiva y desprendimiento de retina, entre otros. La evaluación es con ayuda de midriáticos para dilatación pupilar y oftalmoscopio, ya sea de manera directa o indirecta o con cámara de fondo pediátrica y se reporta como se detalla en el cuadro 5.

  A                             B

Figura 20. A, Tamiz visual con cámara de fondo pediátrica. B, RETCAM para tamiz visual.

Cuadro 5. Reporte de la valoración de fondo de ojo.

Potenciales visuales evocados (PVE)

Es una prueba objetiva que se lleva a cabo a partir de los 2 meses de vida, en la que se analiza la respuesta cerebral registrando las variaciones que se producen en la corteza cerebral en el momento que la retina recibe un estímulo visual mientras el paciente está sentado frente a una pantalla a través de una imagen que simula ser un tablero de ajedrez. Se valora el estado funcional del sistema visual con ayuda de electrodos que se colocan en la frente, lóbulo de la oreja y la región occipital del paciente; estos permiten detectar alteraciones de conducción eléctrica en la vía visual que pueden encontrarse en el nervio óptico, corteza cerebral o vía óptica y no mide la AV. La prueba tiene una duración aproximada de 15-20 minutos y se registra como conducción normal, disminuida o ausente, dependiendo del caso.

Test de Bruckner

Se realiza desde el primer mes de vida. Esta prueba permite evaluar el paso adecuado de la luz a través de los medios refringentes y detectar patologías como retinoblastoma, cataratas, opacidades corneales, cuerpos extraños, hemorragias vítreas o coloboma. El procedimiento se lleva a cabo observando ambas pupilas proyectando luz a una distancia de 50 cm hacia ellas con una lámpara de mano o con la linterna del celular. Debe observarse que el reflejo sea naranja-rojizo bilateral y simétrico.

Test de Hirschberg

Es un test con el cual puede realizarse una evaluación de la magnitud de la desviación detectando tropías o estrabismos presentes en los pacientes, valorando la alineación ocular a partir de los 6 meses a una distancia de 33 cm de manera binocular. La prueba se basa en observar la localización de los reflejos corneales, que son provocados por un estímulo luminoso en todas las posiciones de mirada (fig. 21). Los resultados esperados respecto a la localización del reflejo y el equivalente a los grados de desviación son los siguientes:

• Reflejos centrados: ortotropia 0°
• Reflejos en el borde de la pupila: 15°
• Reflejo entre pupila y limbo: 30°
• Reflejo en el limbo esclerocorneal: 45°

La respuesta esperada es que ambos reflejos en un paciente ortotrópico, es decir, sin desviación ocular, se presenten centrados en ambas pupilas en todas las posiciones de mirada.

  A            B 

Figura 21. A, Test de Hirschberg. B, Representación de los reflejos pupilares.

Conclusiones

La evaluación oftalmológica en pacientes pediátricos es fundamental para detectar y abordar tempranamente cualquier problema visual que pueda afectar su desarrollo y calidad de vida (cuadro 6), previniendo la segunda discapacidad infantil a nivel mundial, que es la discapacidad visual. Identificar a tiempo condiciones como miopía, astigmatismo o estrabismo permite implementar tratamientos adecuados y preventivos, asegurando así un desarrollo visual óptimo y el bienestar general del niño. Además, estas evaluaciones no solo son esenciales para la salud ocular, sino que también contribuyen al rendimiento académico y social del niño al garantizar que puedan ver claramente y participar plenamente en sus actividades diarias. Por lo tanto, la atención temprana y regular de la salud visual en la infancia debería ser una prioridad para todos los profesionales de la salud.

Cuadro 6. Relación de las pruebas conforme a la edad y los resultados esperados.

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