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Acad. Lucía Leonor Cuevas-López,1 Jocelyn Elena Cisneros Pérez,2 Carlos Fernando López Santiz,2 Fortino González Montalvo,2 Ulises Reyes Martínez,3 Eduardo Tapia de la Cruz,2 Acad. Ulises Reyes Gómez4

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un grupo de enfermedades que comparten similitudes, pues todas se caracterizan por mantener conductas rigurosas para el control de peso, mismas que conllevan a alteraciones en la salud física y psicosocial de quien la padece. Nos resulta de gran interés que los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) sean un problema de salud en gran parte del mundo y que, a pesar de tener distinta prevalencia e incidencia en diferentes países, sigan siendo causa de mortalidad a nivel mundial. En conjunto se denominan TCA a la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y los trastornos alimentarios no especificados.

La importancia de un diagnóstico temprano y un adecuado manejo multidisciplinario radica en poder disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico del paciente. El presente es una revisión profunda de estos trastornos y la manera de lograr un diagnóstico oportuno; su manejo es multidisciplinario, llevado principalmente por el pediatra, nutrición, psicología y psiquiatría.

Palabras clave: adolescentes, conductas alimentarias, morbimortalidad

Abstract

Eating disorders (EDs) are a group of diseases that share similarities. They are all characterized by rigorous weight control behaviors, which lead to alterations in the physical and psychosocial health of those suffering from them. We are greatly interested in the fact that eating disorders (EDs) are a health problem in much of the world and that, despite having different prevalence and incidence in different countries, they continue to be a cause of mortality worldwide. Together, eating disorders include anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder, and unspecified eating disorders.

The importance of early diagnosis and appropriate multidisciplinary management lies in reducing mortality and improving patient prognosis. This is an in-depth review of these disorders and how to achieve a timely diagnosis. Their management is multidisciplinary, primarily led by pediatricians, nutritionists, psychologists, and psychiatrists 

Keywords: adolescents, eating behaviors, morbidity and mortality

Introducción 

La adolescencia es la etapa de crecimiento en la que el ser humano experimenta cambios en distintas esferas para alcanzar una madurez en los ámbitos sexual, físico, cognitivo y de identidad. Para lograrlo, el adolescente se vale de diversos medios: por un lado, principalmente de aquellos de fácil acceso, como las figuras parentales (en el mejor de los casos), y por el otro, de gran importancia, el entorno social. La influencia parental y social en la que se involucran, por desgracia, no siempre es la mejor mentora para adquirir dicha madurez y pertenencia a un estilo de vida buscado; algunas llevan al individuo a someterse a conductas que ponen en riesgo su vida.

Las causas de muerte más frecuentes en la adolescencia involucran a los accidentes en vehículos de motor, de los cuales gran parte se relacionan al consumo de alcohol o drogas, seguidos por el homicidio y suicidio, resultado de un mal manejo multidisciplinario de aquellos con trastornos de salud mental, entre los que se encuentran los trastornos de alimentación, estrés, depresión, abuso de sustancias, entre otros.1

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un grupo de enfermedades que se caracterizan por mantener conductas rigurosas para el control del peso, las cuales conllevan alteraciones en la salud física y psicosocial de quien las padece.2

Nos resulta de gran interés que los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) sean un problema de salud en gran parte del mundo y que, a pesar de presentar prevalencia e incidencia distintas en diferentes países, sigan siendo causa de mortalidad a nivel mundial. En conjunto se denominan TCA a la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y los trastornos alimentarios no especificados. La importancia de un diagnóstico temprano y un manejo multidisciplinario adecuado radica en disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico del paciente.3

De acuerdo con la Asociación Americana de Psiquiatría en la guía de consulta de criterios diagnósticos del DSM 5,4, los TCA se definen de la siguiente manera:

• Anorexia nerviosa:

1. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.
2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. 
3. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual. 

• Bulimia nerviosa

1. Episodios recurrentes de atracones (ver definición de trastorno de atracón).
2. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso (vómito provocado, laxantes, ayunos o ejercicio excesivo).
3. Los atracones y los comportamientos compensatorios ocurren al menos una vez a la semana durante 3 meses.
4. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. 
5. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

• Trastorno de atracones

1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

1. Ingestión, en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.

1. Los episodios de atracones se asocian con tres (o más) de los hechos siguientes: 

1. Comer mucho más rápido de lo normal
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado

1. Malestar intenso respecto a los atracones
2. Los atracones se producen al menos una vez a la semana durante 3 meses
3. El atracón no se asocia con la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia. 

• Trastornos alimentarios no especificados. Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.5

Historia

La anorexia ha cobrado importancia a finales del siglo XX; sin embargo, se conoce desde la antigüedad como un problema de salud. Los egipcios practicaban el ayuno antes de entrar en sus templos sagrados como símbolo de purificación (Chinchilla 2003). Y ciertas tribus africanas prescindían del alimento para cederlo a los hijos (Almenara 2003). En la obra de Hipócrates se encuentran claras alusiones a cuadros compatibles con la anorexia. Claudia Octavia, la primera mujer de Nerón, murió de una enfermedad semejante a la anorexia.6

En 1689, el médico inglés Sir Richard Morton describió por primera vez, con detalle, la anorexia nerviosa, que entonces se denominó “consunción nerviosa”.

En 1500, Simone Porta ya había observado algún caso que podía identificarse con el cuadro de la anorexia. En 1873, el psiquiatra francés Ernest Charles Lasègue publicó un tratado en el que mencionó la “anorexia histérica”. Así, definió la enfermedad como una histeria o un trastorno nervioso asociado a un trastorno digestivo. Por su parte, el médico de la corte real inglesa, William Withey Gull, publicó un tratado donde definió esta enfermedad como un trastorno alimentario y la denominó “anorexia nerviosa”.

En la época medieval existen casos como los de Santa Catalina de Siena, Santa Rosa de Lima, Santa Liberata, Santa Catalina de Asís o Santa Teresa de Ávila. Estas enfermas tenían en común un carácter religioso, teniendo como motivación un deseo de rebelión contra la sociedad en la que se vive y una búsqueda incansable de la pureza espiritual, por lo cual se nombró “santa anorexia”.7

A pesar de que a lo largo de la historia han existido numerosas investigaciones para un adecuado manejo y prevención de los TCA, resulta de importancia que la prevalencia de los trastornos haya aumentado en los últimos años, como es el caso de la anorexia. 

La anorexia es más común en países desarrollados, en personas de raza caucásica e hispana y en el sexo femenino; alrededor del 95% de los afectados son mujeres. La prevalencia va de 0.5 a 1% en adolescentes femeninas (es más común entre los 14 y 18 años) y de 0.3% en adolescentes masculinos. Si este estudio lo comparamos con diversos estudios sobre la prevalencia de los trastornos alimentarios en América Latina, encontramos similitud en la prevalencia; sin embargo, las tasas son más bajas en comparación con países europeos o Estados Unidos. Esto podría deberse a la cultura o al ideal corporal diferente de las latinas frente al de otras etnias (quienes, a menor peso y curvaturas, mayor aceptación por la sociedad).8

No obstante, las cifras siguen siendo alarmantes y la etiología y los factores relacionados siguen siendo tema de investigación.

Etiología

La tendencia publicitaria y social ha sido perjudicial por el intento de establecer la delgadez como ideal de belleza, salud y estatus. Quienes siguen estos altos estándares se arriesgan a padecer problemas de salud no solo a nivel físico, sino también psicológico.

Los adolescentes en esta etapa de cambios se encuentran con una personalidad, autopercepción y autoestima en constante construcción; el recibir, como mensaje de la sociedad, que la delgadez es sinónimo de aceptación y éxito distorsiona, en el futuro, el límite de lo que es normal.

Las revistas femeninas resaltan la pérdida de peso para buscar el atractivo físico y usan como motivación estética la exhibición de modelos femeninos lineales, con pocas curvas. Las dietas restrictivas, el control de peso, la preocupación por la figura, el deseo de ser delgado y el miedo a engordar son prácticas y actitudes frecuentes en la población general, muy enraizadas en nuestra cultura.

Son diversas las causas de la anorexia nerviosa, resultando difícil de valorarse; tanto las causas individuales como las familiares, sociales y culturales deben tenerse en cuenta. Se cree que el inicio de esta enfermedad es la presión del individuo por querer ser delgado y atractivo, por lo tanto, el problema surge de una baja autoestima.

Factores biológicos

Genéticos

Se ha observado un aumento del riesgo de padecer un trastorno alimentario en aquellos pacientes con más de un familiar con este padecimiento, lo cual parece indicar cierta vulnerabilidad genética para el desarrollo de conductas o actitudes características. 

Existe una hipótesis en cuanto al desarrollo de los trastornos alimentarios, ya que se han identificado diferentes genes y se cree que la influencia de este componente genético junto con la interacción de las variables ambientales, la influencia psicológica y la pubertad actúan en sinergismo para el desarrollo de padecer esta enfermedad.9

En la etapa de la adolescencia se estima que entre 50 y 85% las variaciones genéticas son responsables de los factores de riesgo de síntomas en los trastornos alimentarios, indicando que este factor tiene una importancia mayor en la determinación de la etiología que los factores ambientales. Este riesgo genético puede estar mediado por el género, el deseo de tener una apariencia delgada, la insatisfacción corporal, la pérdida de peso intencional y el comportamiento alimentario anormal, siendo significativamente más bajos en los niños que en las niñas.10

Inicio de la pubertad

El inicio temprano de la pubertad constituye un factor relevante en la predisposición a trastornos alimentarios, lo que destaca la importancia de abordar este fenómeno en contextos clínicos y preventivos. La maduración sexual prematura puede incrementar el riesgo de aparición de síntomas asociados con trastornos alimentarios, al modificar tanto los mecanismos fisiológicos como los procesos psicosociales del individuo expuesto.

La aparición de estos cambios no solo a nivel físico, sino también social, psicológico y hormonal obliga a estos pacientes a desarrollar una madurez anticipada de su identidad, lo que conduce a un conflicto con la insatisfacción de la imagen corporal, con la consiguiente conducta inapropiada en los hábitos alimenticios y la posible aparición de los trastornos alimentarios.

Obesidad

La obesidad es un problema de salud en la infancia y la adolescencia. Hoy en día somos propensos a elegir alimentos poco saludables por su fácil acceso y bajo costo, por lo que optamos por alimentos con alto porcentaje de azúcares y bajo de proteínas.

En personas obesas, la adquisición de hábitos poco saludables es mayor por la imposición de una imagen corporal ideal promovida por los medios de comunicación. Es importante destacar que mientras la obesidad esté presente, representará un alto riesgo de desarrollar comportamientos inadecuados para perder peso, derivado de las críticas y burlas por parte de la familia o compañeros de la escuela, además de la ansiedad y la depresión. 

Esta es una situación preocupante, por la posibilidad de que los adolescentes experimenten al mismo tiempo varios problemas relacionados con el peso, una condición que puede perpetuar a la alteración.10

Factores psicológicos

Los factores psicológicos influyen en el comportamiento, en la salud y en el rendimiento, entre otros aspectos de la vida cotidiana. Se debe conocer la diferencia entre estar enfermo por enfermedades médicas y estar enfermo por factores psicológicos, ya que la mayoría de las veces muy poco se sabe.

La ansiedad, el estrés, la obsesión, la impulsividad, la depresión y la autoestima pueden influir en las conductas de la persona, incluidas las conductas alimentarias. Una conducta alimentaria que está influenciada por factores psicológicos puede terminar en un trastorno alimenticio, causando alteraciones no solo en la salud mental, sino también en los ámbitos físicos y metabólicos, tales como enfermedades hormonales, cardiacas y gástricas, entre otras.

Los trastornos alimentarios pueden ser de diferentes formas, como la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. En los últimos años, varios estudios han destacado la implicación de procesos neuropsicológicos en la anorexia y la bulimia; según la evidencia disponible, parece haber un perfil de riesgo caracterizado por rigidez cognitiva y coherencia central débil. Los resultados parecen más consistentes respecto del perfil de riesgo en la anorexia nerviosa. Además, tanto en la anorexia como en la bulimia nerviosa existen relacionados con el reconocimiento de emociones y aspectos sociales, y la alexitimia (trastorno neurológico que hace imposible detectar y reconocer las emociones propias) es una variable en estos trastornos.11

La discrepancia entre el cuerpo ideal y el real puede presentarse en las niñas después de la pubertad. En este periodo existe una gran vulnerabilidad, no solo porque implica cambios físicos, sino también a nivel psicológico, ya que la personalidad, la autopercepción y la autoestima se encuentran en constante construcción.

En la anorexia restrictiva, la evidencia indica que es más común en personas con trastornos de personalidad, principalmente de tipo obsesivo-compulsivo y evitador. El individuo que toma conciencia de su enfermedad y del riesgo que conlleva, está en el primer escalón para mejorar su salud y, por consiguiente, para pedir ayuda a un especialista en salud.

Factores socioculturales

La construcción de la imagen corporal es un fenómeno social y está sujeta a cambios por la influencia sociocultural. El estigma sobrevalorado de belleza que la sociedad otorga hoy en día a la delgadez ha ido en aumento, denotando signos alarmantes, ya que a raíz de estas ideas emergen los trastornos alimentarios, en especial en mujeres jóvenes, que son un grupo fácilmente influenciado por estereotipos observados no solo en actores, sino también en cantantes e incluso en animaciones. El conservar una figura esbelta se refleja en el éxito, la inteligencia, la belleza y el atractivo sexual.

La insatisfacción corporal está presente en un 25 a un 81% de los adolescentes y en un 16 a un 55% de los niños. Se asocia comúnmente con el inicio de la pubertad, principalmente en niñas como resultado de la ganancia de peso, con una mayor proporción de grasa que de músculo que es característica en esta fase y contribuye a la aparición de condiciones físicas y psicológicas como comportamientos negativos, baja autoestima, síntomas de depresión y realización de dietas con restricción de alimentos.

Hay cierta controversia respecto del valor que se les atribuye a las opiniones que la familia y los amigos dan sobre el desarrollo de la imagen corporal ideal. La influencia de las relaciones proximales puede reforzar las presiones ejercidas sobre el adolescente en la aprobación de la figura y medida del cuerpo, dando como resultado una imagen corporal negativa de uno mismo al verse en el espejo.

El comportamiento de los padres que ejercen demasiado control sobre la alimentación de sus hijos, junto con la presión y burlas escolares, resulta en conductas de riesgo para la salud, por lo que es necesario crear un hogar y un entorno donde se tenga como prioridad la salud mental y la aceptación de uno mismo, promoviendo así que el exceso y deficiencia no es una meta por cumplir y que la mejor opción es tener un balance neutral con hábitos alimenticios saludables.

Otro punto que debe considerarse es que los trastornos del comportamiento alimentario no ocurren de la misma manera en todas las culturas. Lo que definimos como normalidad tiene muchos enfoques diferentes dependiendo del lugar en el que nos encontremos.

De acuerdo con el proceso de aculturación, los inmigrantes que residen en los países occidentales del primer mundo parecen constituir un grupo de riesgo para la aparición de un trastorno alimentario. Se ha observado que niñas indígenas americanas, latinoamericanas, hispanas y negras tienen tasas más altas de comportamientos asociados con las prácticas inadecuadas de perder peso que sus compañeras blancas no hispanas. También se ha visto que las chicas asiáticas tienen mayor riesgo de presentar estos trastornos que las caucásicas.

Se debe tener en cuenta que, en muchas culturas, el miedo mórbido a engordar y los trastornos de imagen corporal, con conductas compensatorias, no se perciben como signos de enfermedad, sino como un acercamiento más a la belleza. 

Otros factores predisponentes

Las mujeres que desarrollan anorexia por lo general son personas con alto nivel intelectual, rasgos dependientes y obsesivos-compulsivos premórbidos de personalidad; también se agregan hiperresponsabilidad, inseguridad, gran autocontrol y perfeccionismo, que tienen un alto rendimiento académico, deportivo y laboral.

Por lo general, las personas que rodean a las pacientes con anorexia nerviosa tienden a referirse a ellas como “chicas modelo”. Además, se observan pensamientos polarizados, una marcada necesidad de aprobación y una tendencia a complacer a terceros.

Existe una mayor prevalencia de alcoholismo, abuso de sustancias y trastornos afectivos entre los familiares de pacientes con anorexia que en el resto de la población. El 25% de las pacientes han presentado con anterioridad sobrepeso premórbido, lo que explicaría la mayor susceptibilidad a la apariencia personal.

Factores desencadenantes

Entre los acontecimientos vitales que están vinculados con la aparición de anorexia nerviosa se encuentra la pérdida de seres queridos, separaciones, fracasos en experiencias emocionales y/o sexuales; temor a enfrentar nuevas responsabilidades; comentarios negativos, desagradables o críticos acerca del cuerpo; enfermedades físicas que consumen o secuelas de algún accidente; ejercicio físico riguroso y excesivo; primer acercamiento sexual, abuso sexual y dietas autoindicadas muy estrictas. Con estas dietas se pierde fácilmente la obesidad, y muchas veces los comentarios de admiración de familiares, padres y amigos refuerzan estas conductas e impulsan a los pacientes a seguir con esos hábitos destructivos.9

Cuadro clínico

Signos y síntomas

Los pacientes con anorexia nerviosa sufren algunas veces emaciación considerable e intolerancia al frío o estreñimiento. Es probable que haya bradicardia, hipotensión e hipotermia en los casos graves. En la exploración física se observa pérdida de grasa corporal, piel seca y escamosa, así como aumento del vello corporal tipo lanugo. Además, es factible que haya crecimiento parotídeo y edema. En mujeres en edad fértil, el cese de la menstruación (amenorrea secundaria) es una manifestación común, aunque ya no es un componente necesario de los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa.

Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio son variables y pueden incluir anemia, leucopenia, alteraciones electrolíticas, concentraciones séricas altas de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. Con frecuencia hay aumento de colesterol sérico. Las alteraciones endocrinas incluyen concentraciones bajas de hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) y alteración de la respuesta de LH a la hormona liberadora de gonadotropinas.

Entre las alteraciones fisiológicas se encuentran la amenorrea y son frecuentes las anomalías de los signos vitales, así como los signos y síntomas depresivos, entre ellos ánimo deprimido, aislamiento social, irritabilidad, insomnio y disminución del interés por el sexo. También puede presentar niveles excesivos de actividad física. El aumento de la actividad física a menudo precede al inicio del trastorno y, en el curso de este, la actividad incrementada acelera la pérdida de peso.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la pérdida de peso con un índice de masa corporal (IMC) < 18.5, la distorsión de la imagen corporal y el miedo al aumento de peso o a la pérdida de control sobre el consumo de alimentos. Otras enfermedades médicas o psiquiátricas podrían explicar la anorexia y la pérdida ponderal por estas causas debe descartarse.

Las características conductuales requeridas para el diagnóstico incluyen el miedo intenso a aumentar de peso, la alteración de la imagen corporal y el rechazo a exceder un peso normal mínimo.

DSM-5

1. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.

• Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.

1. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
2. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o de la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

Especificar la gravedad actual

La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el IMC actual y, en niños y adolescentes, en el percentil de IMC. Los siguientes límites derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.

• Leve: IMC >17 kg/m2
• Moderado: IMC 16-16.99 kg/m2
• Grave: IMC 15-15.99 kg/m2
• Extremo: IMC < 15 kg/m2

Subtipos

La mayoría de los individuos con el tipo de anorexia con atracones/purgas, que se atracan de comida, también se purgan mediante el vómito autoprovocado o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas. Algunas personas con este subtipo de anorexia nerviosa no se atracan de comida, pero se purgan regularmente después de consumir pequeñas cantidades de alimentos.

El intercambio entre subtipos durante el curso del trastorno no es infrecuente; de este modo, la descripción del subtipo se debería utilizar para describir los síntomas actuales más que para describir un curso longitudinal.

Características diagnósticas

La anorexia nerviosa tiene tres características básicas: la restricción de la ingesta energética persistente, el miedo intenso a ganar peso o a engordar (o un comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso) y la alteración de la forma de percibir el peso y la constitución propios. El individuo mantiene un peso corporal por debajo del nivel mínimo normal para su edad, sexo, fase de desarrollo y salud física (Criterio A). 

• Criterio A: requiere que el peso del individuo sea significativamente bajo (inferior al mínimo normal o, en los niños y los adolescentes, inferior al mínimo esperado). La valoración del peso puede ser difícil, ya que el rango de pesos normales difiere entre individuos y entre los diferentes umbrales publicados para definir la delgadez o el peso insuficiente.
• Criterio B: se pueden usar las conclusiones a las que llega el facultativo a partir de la historia colateral, los datos observacionales, los hallazgos físicos y de laboratorio o el curso longitudinal, que serían indicativas del miedo a ganar peso o de comportamientos persistentes para impedirlo.
• Criterio C: la percepción y la importancia del peso corporal y la constitución están distorsionadas en estos individuos. Pueden emplear diferentes técnicas para valorar la talla o el peso corporal, como pesarse con frecuencia, medir obsesivamente partes del cuerpo y usar de forma insistente el espejo para comprobar zonas de “grasa”. La autoestima de los individuos con anorexia nerviosa depende en gran medida de cómo perciben su peso y su constitución corporal. La pérdida de peso suele percibirse como un logro impresionante y un signo de autodisciplina extraordinaria, mientras que el aumento de peso se percibe como un fracaso inaceptable del autocontrol.

De hecho, las personas con anorexia nerviosa a menudo no tienen un concepto claro del problema o, directamente, lo niegan.

Marcadores diagnósticos

Refiérase al cuadro 1 para los marcadores diagnósticos.

Cuadro 1. Marcadores diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaria.

Diagnóstico diferencial

Se deben considerar otras posibles causas de pérdida de peso corporal como diagnóstico diferencial de la anorexia nerviosa. El principal diagnóstico diferencial es el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos. No obstante, una historia clínica adecuada suele ser suficiente para establecer un diagnóstico certero. Siempre es necesario tener en cuenta diferentes patologías psiquiátricas y no psiquiátricas, como las siguientes:9,14,18,20

• Trastorno no psiquiátricos:
  • Trastornos gastrointestinales como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn y úlcera péptica
  • Trastornos endocrinológicos como diabetes mellitus tipo 1, hipertiroidismo, hipopituitarismo y síndrome de malabsorción
  • Trastornos neurológicos como tumor o lesión del sistema nervioso central
  • Otros, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), infecciones crónicas como la tuberculosis o tumores ocultos

• Trastornos psiquiátricos:
  • Trastorno depresivo mayor
  • Esquizofrenia
  • Trastornos por consumo de sustancias (cocaína)
  • Trastorno de ansiedad social (fobia social)
  • Trastorno obsesivo-compulsivo
  • Trastorno dismórfico corporal
  • Bulimia nerviosa
  • Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
  • Trastorno por atracones

Comorbilidades

En la anorexia nerviosa pueden coexistir múltiples patologías en el 30% de los casos:9,14,16

• Trastorno depresivo mayor
• Distimia
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Fobia social y fobia simple

Complicaciones

La anorexia nerviosa puede ser desastrosa para la salud del paciente cuando presenta complicaciones médicas, que pueden ser múltiples y estar presentes o no, y poner en riesgo el desarrollo normal del adolescente, incluso de forma permanente. Por lo tanto, su tratamiento suele ser más complejo.14,16,17

En la anorexia, el cuerpo humano se adapta al estado de inanición al que se somete el paciente; por lo tanto, se reducen los requerimientos de energía y el metabolismo. Como consecuencia de los malos hábitos de control alimentario, se generan repercusiones en la salud y en la calidad de vida, con efectos nocivos sobre los órganos, ya que ninguno queda indemne ante la falta de nutrientes; los más afectados son el corazón, el cerebro, las gónadas y los huesos. Todos los cambios producidos por la anorexia nerviosa son reversibles cuando se instaura una dieta adecuada y se restablece un peso corporal ideal.14,16-18 La complicación psiquiátrica más importante son los intentos suicidas.17

La gravedad de las complicaciones depende de la duración y el grado de la restricción dietética, del grado de disminución del peso corporal y de la velocidad con que esta ocurre, así como de la frecuencia del vómito. Entre las complicaciones que la anorexia origina en los diferentes sistemas del cuerpo se encuentran:9,17,18

• Síndrome de realimentación
• Cardiovasculares
• Óseas
• Metabólicas y endocrinológicas
• Neurológicas
• Renales, dermatológicas y gastrointestinales 

Síndrome de realimentación

Es un complejo cuadro clínico que engloba múltiples disfunciones orgánicas que ocurren como consecuencia de la nutrición por vía parenteral, enteral u oral en pacientes con malnutrición, severamente desnutridos o privados de alimento, lo que lo convierte en un padecimiento potencialmente grave y mortal en pacientes que inician la alimentación dentro de un plan de realimentación implementado por su médico. Por ello, es necesario detectar de forma temprana los signos del síndrome de realimentación.17,19

Complicaciones cardiovasculares

El 80% de los adolescentes con anorexia nerviosa llegan a desarrollar complicaciones cardiovasculares con:

• Lipotimias
• Síncopes
• Derrame pericárdico
• Prolapso de la válvula mitral
• Disminución del gasto cardiaco y del ventrículo izquierdo
• Bradicardia sinusal e hipotensión: reflejan una adaptación fisiológica al ayuno, ya que se reduce la poscarga
• Cianosis distal en manos y pies, así como retraso del llenado capilar: reflejan una perfusión tisular inadecuada
• Disritmias ventriculares o disminución de la contractilidad miocárdica: refleja una disfuncionalidad miocárdica
• Taquiarritmias: se presentan con mayor frecuencia en casos de desnutrición crónica
• Falla cardiaca e incluso paro cardiaco

Complicaciones endocrinológicas y metabólicas

La anorexia se acompaña en el 90% de los casos de osteopenia y de osteoporosis en el 30 al 40% en las mujeres debido a alteraciones como:

• Disminución de la función gonadal (hipogonadismo, hiperandrogenismo, hiperestrogenismo): en las mujeres se manifiesta principalmente como amenorrea secundaria y en los hombres como disfunción eréctil debido al poco estímulo sobre la secreción de gonadotropinas
• Hipercortisolismo
• Déficit de calcio y de vitamina D
• Hipoglucemias debidas a la baja ingesta dietética, a la disminución de los depósitos de glucógeno, al ejercicio excesivo y a la falta de sustratos para la glucogénesis

Los jóvenes, debido a una densidad ósea disminuida acompañada de osteopenia, pueden llegar a padecer osteoporosis a temprana edad y, consecuentemente, son propensos a padecer fracturas.

Complicaciones neurológicas

• Disfunción hipotalámica: refleja alteraciones en la termorregulación, la saciedad, el sueño, el desequilibrio cardiorregulador vegetativo (ortostatismo) y la función endocrina. La estructura anatómica más afectada del sistema nervioso central por una pérdida de peso aguda es el hipotálamo. 
• Aumento de los volúmenes ventriculares y de los surcos
• Aumento del flujo sanguíneo cerebral en lóbulo temporal medial
• Desequilibrio entre la vía serotoninérgica y dopaminérgica

Complicaciones renales

• Lesión renal por restricción hídrica o vómito
• Elevación del gasto urinario

Complicaciones dermatológicas

• Lanugo
• Resequedad en la piel
• Prurito relacionado con inanición
• Carotenodermia

Complicaciones gastrointestinales

La anorexia produce retraso del vaciamiento gástrico y genera:

• Estreñimiento
• Reflujo gastroesofágico
• Dolor abdominal
• Sensación de plenitud

Complicaciones menos frecuentes

• Falla hepática aguda
• Lesión renal aguda
• Disfunción pancreática exocrina
• Acalasia

Por lo tanto, la principal complicación aguda de la anorexia nerviosa es el síndrome de realimentación, y la principal complicación crónica es la disfunción hipotalámica, siendo esta última responsable de los problemas de termorregulación, saciedad y sueño, así como de la disminución de la estimulación gonadal y de la estimulación excesiva de la corteza suprarrenal.20

Tratamiento

No existe un tratamiento estandarizado que ayude a mejorar el estado físico y clínico de un paciente con anorexia nerviosa. Debido a lo anterior, el manejo adecuado de la anorexia nerviosa es de gran importancia, considerando que se trata de una enfermedad con alto riesgo de cronificación, con una prevalencia en expansión a nivel mundial y con evidencia científica creciente para ser considerada, junto con otros trastornos alimentarios, entre las principales causas de discapacidad en adolescentes.14,16

El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar y mantener la salud, no simplemente el aumento de peso, aunque este sea un medio para lograr el bienestar.14,17 Entre los objetivos esperados se encuentran:

• Normalizar el estado nutricional
• Corregir las posibles disfunciones biológicas
• Reducir la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción asociada
• Normalizar la conducta y las cantidades durante las comidas 
• Lograr percepciones normales de hambre y saciedad
• Suprimir las conductas purgativas
• Regular y controlar la actividad física
• Normalizar las relaciones familiares
• Promover la integración social y tratar los posibles trastornos psicopatológicos asociados

En primera instancia, se recomienda que tanto el paciente como sus padres acepten el diagnóstico. Es necesario explicar que el trastorno de conducta alimentaria no es una decisión voluntaria del paciente ni el reflejo de una crianza inadecuada por parte de los padres. Se debe instaurar un modelo biopsicosocial, ya que se utiliza un marco ecológico amplio como punto de partida que evidencia los deterioros biológicos de la salud física relacionados con las estrategias disfuncionales de control del peso, manifestadas en signos y síntomas.14

El médico debe determinar la gravedad de la enfermedad y si el paciente requiere atención médica urgente y/o evaluación psiquiátrica. Lo que determina la gravedad del padecimiento, en general, es el estado mental del paciente, aunque en estados avanzados o en una fase muy aguda las complicaciones físicas pueden ser tan severas que requieren atención en un servicio de urgencias y, posteriormente, internamiento hospitalario (15, 16). 

Tratamiento farmacológico 

No se ha demostrado de forma definitiva la eficacia de ningún psicofármaco para el tratamiento de la anorexia nerviosa, tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario, ya que no se ha logrado modificar la distorsión de la imagen corporal ni las distorsiones cognitivas focalizadas en los alimentos. Su utilización debe considerarse únicamente para el manejo de la agitación aguda en el paciente psiquiátrico, con dosis bajas. En caso de requerir su uso, la elección del fármaco debe analizarse según los requerimientos y el estado clínico de cada paciente.14,16-18

Entre los antipsicóticos que pueden utilizarse en la anorexia nerviosa se encuentra olanzapina (antipsicótico de segunda generación), que ha mostrado una respuesta adecuada frente a la ansiedad, la depresión, la agresividad, la angustia y la tolerancia al periodo de renutrición. El uso de fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) ha demostrado prolongar la sobrevida y evitar la recaída, aunque algunos autores señalan que no existe evidencia de beneficios.16-18

Hospitalización 

Normalmente, el tratamiento se basa en mantener un control ambulatorio del paciente; sin embargo, existen casos que requieren hospitalización por un médico especialista y manejo por un equipo multidisciplinario cuando la vida del individuo está en riesgo. Los principales objetivos de la hospitalización son prevenir las complicaciones médicas secundarias a la desnutrición, manejar la comorbilidad psiquiátrica, contener el riesgo suicida, si existe, y asegurar una alimentación segura, evitando los riesgos de un síndrome de realimentación.14-17

El tratamiento médico debe realizarse en el medio hospitalario cuando el paciente cumple con criterios de internamiento basados en: antecedente de un trastorno alimentario, condiciones clínicas graves independientemente del IMC, velocidad y cronicidad de la pérdida de peso, signos vitales inestables, alteraciones sistémicas (cardiovasculares), alteraciones metabólicas y bioquímicas (de laboratorio) y su comportamiento alimentario, como se describe en el cuadro 2. En niños y adolescentes se aconseja la hospitalización cuando exista una alteración en la evaluación del funcionamiento familiar, ya que puede repercutir en su estado físico y psicológico.14,16-18

Físicas y de laboratorio

Frecuencia cardiaca <50 latidos/min

Otras alteraciones del ritmo cardiaco

Presión arterial <80/50 mmHg

Hipotensión ortostática con una disminución >10 mmHg o un aumento >25 latidos/min

Hipopotasemia

Hipofosfatemia

Dipoglucemia

Deshidratación

Temperatura corporal <36.1 °C

Disminución del peso por debajo del 80% del peso corporal considerado saludable

Compromiso hepático

Psiquiátricas

Intento de suicidio y planes de suicidio

Falta de motivación para el restablecimiento (en la familia y en el paciente)

Preocupación por ideas egosintónicas

Trastornos psiquiátricos coexistentes

Otras

Requiere supervisión después de las comidas y cuando utiliza el baño

Fracaso del tratamiento ambulatorio (hospital de día)

Cuadro 2. Indicaciones de hospitalización en pacientes con anorexia nerviosa.

De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica (GPC) Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, se describen los datos a considerar para referir de manera urgente a un especialista para hospitalización cuando el paciente presenta las siguientes repercusiones clínicas:14,15

• IMC menor de 13.0 kg/m2 de superficie corporal 
• Velocidad de pérdida de peso de más de 1 kilogramo por semana 
• Vomitar más de una vez al día 
• Uso excesivo de laxantes 
• Prolongación del intervalo QT corregido u otra alteración significativa del electrocardiograma 
• Temperatura corporal menor de 34°C 
• Debilidad muscular –incapacidad para elevarse de la postura de cuclillas sin la ayuda de sus brazos 
• Pulso menor de 40 por minuto o presión sistólica menor de 80 mm/Hg 
• Alteración de las cifras normales en la química sanguínea o biometría hemática 
• Disminución de la capacidad cognitiva 
• Ideas suicidas 

Durante la estancia intrahospitalaria, al inicio, el paciente permanece encamado para estabilizar los signos vitales y determinar que no exista otra causa que explique el cuadro previo. Una vez estabilizados los signos vitales, se corrige el desorden metabólico. Posteriormente, se permite al paciente movilizarse, ya sea en silla de ruedas o a pie. Si el paciente no presenta dificultades para movilizarse y no se identifican otras alteraciones en los signos vitales ni compromiso sistémico, podrá darse de alta, pero deberá continuar con seguimiento médico hasta su recuperación total.18

Manejo multidisciplinario

Debido a las repercusiones de la anorexia, se debe buscar ayuda de un equipo interdisciplinario (médico general, enfermera, médico pediatra, odontólogo pediatra, nutriólogo y psiquiatra) con experiencia en el tratamiento de pacientes pediátricos, que instituya el manejo de niños o adolescentes diagnosticados con un trastorno de la conducta alimentaria.14,15

En condiciones ideales, los servicios integrales incluyen tratamiento ambulatorio intensivo, hospitalización parcial o tratamiento hospitalario completo. Para referir al paciente a un especialista, es necesario que presente algunas características clínicas particulares, como:14,15

• Pérdida continua de peso
• Deterioro severo, como IMC < 16/m2 de superficie corporal
• Abuso del uso de laxantes o vomitivos
• Complicaciones físicas, como hipotensión
• Cuando la depresión es evidente y/o hay riesgo de que el paciente se cause daño
• Condiciones de comorbilidad tales como diabetes o embarazo

Nutriólogo 

Es necesario referir al paciente a un nutriólogo para que planifique adecuadamente las comidas y la información nutrimental. El objetivo es aumentar el nivel de energía, la resistencia y la fuerza del paciente. En algunos casos, es preferible incluir suplementos alimenticios en lugar de incrementar únicamente la ingesta de alimentos. Además, la realimentación debe ser lenta y gradual, ya que un aumento calórico rápido puede producir el síndrome de realimentación.14

Inicialmente, debido a la fobia persistente al consumo de grasa que presentan algunos pacientes, es necesario reducir el contenido de grasa. Se recomienda implementar tres comidas al día, distribuidas de manera uniforme a lo largo del día. El desayuno suele ser la comida más complicada, ya que con frecuencia lo evitan y lo eliminan de su plan nutrimental.14

El tratamiento nutricional consiste en aumentar gradualmente el peso corporal a un ritmo de 250–500 g/semana, incrementando la ingesta energética en 100–200 kcal cada pocos días, hasta alcanzar un objetivo cercano al 90% del peso corporal medio, según la edad, el sexo y la estatura. Es apropiado un balance nutricional de referencia con 15–20% de las calorías provenientes de proteínas, 50–55% de hidratos de carbono y 25–30% de grasas. Los pacientes con anorexia nerviosa pueden presentar disminución de la densidad ósea, por lo que son necesarios suplementos de calcio y vitamina D para alcanzar una ingesta recomendada de 1,300 mg/día de calcio.14

El ejercicio intenso es común en los pacientes con anorexia nerviosa; es necesario sustituir este hábito por actividades de intensidad leve a moderada o, en caso necesario (pérdida de peso drástica o inestabilidad fisiológica), prohibir la actividad física. Se recomienda realizar actividad física de baja intensidad, bajo supervisión, durante 30 minutos al día, lo que mejora el estado de ánimo y puede favorecer que el paciente acepte un incremento de la ingesta calórica.14

Psicólogo

El tratamiento psicológico del paciente pediátrico se basa principalmente en la terapia cognitivo-conductual, que se centra en corregir los errores de razonamiento del paciente con el fin de establecer patrones conductuales más adaptativos. Sin embargo, la terapia basada en la familia (TBF) es la que ha mostrado el mayor beneficio en el tratamiento de adolescentes menores de 19 años. Esta terapia incluye educación, soporte emocional y el empoderamiento de los padres para abordar cualquier necesidad que se presente durante el tratamiento, con el objetivo de modificar el comportamiento, disminuir las conductas de negociación y reducir las respuestas emocionales del paciente.14,16,18

Durante la terapia, la participación de los padres será mayor, por lo que el tratamiento se basará en la intervención familiar. La terapia basada en la familia consta de tres fases, ya que ayuda a los padres a desempeñar un papel positivo en la recuperación de la anorexia nerviosa:14,16,18

1. Restablecimiento de la ingesta alimentaria y el peso de su hijo(a) hasta lo normal
2. Control de la ingesta del paciente que ha demostrado la capacidad para mantener un peso saludable
3. Alentar una progresión saludable en otras esferas del desarrollo del adolescente

Psiquiatra 

La derivación con un psicólogo o con un médico especialista en psiquiatría debe formar parte del plan de acción durante la atención médica primaria. La realimentación sigue siendo el tratamiento inicial de elección para tratar la depresión en la anorexia nerviosa.

Pronóstico

Con un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz, más del 80% de los niños con anorexia nerviosa tienden a tener un mejor pronóstico y a restablecerse. Desarrollan hábitos normales de ingesta y de control de peso; se reanuda la menstruación; se mantiene un peso dentro de la media para su estatura y su funcionamiento en la escuela, en el ámbito laboral y en las relaciones interpersonales es normal, aunque pueden seguir presentando distorsión de la imagen corporal.14,15

En la mayoría de los casos, la recuperación médica de los pacientes antecede a la mejoría psicológica o psiquiátrica. El pronóstico es mejor en los adolescentes tratados adecuadamente. La hipoglucemia persistente se utiliza como marcador de disfunción hepática y constituye un factor de mal pronóstico. Además, la anorexia nerviosa es el trastorno de la conducta alimentaria con la mayor tasa de mortalidad, alrededor del 7%.14,16,18,20

Prevención

Dada la complejidad de la patogenia de los trastornos de la conducta alimentaria, su prevención es difícil. Para reducir los malos hábitos alimenticios y los trastornos alimentarios, es fundamental proporcionar buena información nutricional y promocionar diversas intervenciones preventivas relacionadas con un estilo de vida adecuado, así como programas escolares basados en valores no centrados únicamente en la estética, sino también en el manejo y afrontamiento de los factores de estrés (ya que pueden desencadenar un trastorno alimentario) en el ámbito educativo, iniciando en preescolar y continuando hasta la secundaria. Todo lo anterior contribuye a adoptar y mantener durante toda la vida patrones de alimentación saludables.14,15

Detectar los factores de riesgo desencadenantes de la anorexia nerviosa es de vital importancia, especialmente en mujeres de entre 14 y 40 años. Hacer dieta para perder peso es el factor más relevante.15

Durante la pandemia, debido al colapso sanitario, se observó una influencia negativa que retrasó tanto el diagnóstico como el tratamiento de niños y jóvenes con anorexia. Esto también se debió a las restricciones de aislamiento, la falta de acceso a los servicios de salud, la limitación de las relaciones personales con amigos y familiares, así como a la incertidumbre sobre lo que podía ocurrir y a las pérdidas familiares. Todos estos factores aumentaron la incertidumbre y la vulnerabilidad.

Anorexia y embarazo

La pregorexia inicia con una preocupación excesiva por la dieta y el aumento de peso, por lo cual las embarazadas dejan de comer y aumentan su actividad física sin medir las consecuencias, que en determinado momento pueden ser graves. La pregorexia puede afectar la salud de la madre y del bebé, pudiendo provocar desnutrición, anemia, baja producción de leche materna, alteraciones hormonales, pérdida excesiva de pelo, alteraciones de la piel e incluso malformaciones en el feto. Los embarazos y partos en estas pacientes son más complicados. Por tanto, se debe desarrollar una estrategia de cribado multidisciplinario y establecer estándares de manejo y supervisión para este grupo de pacientes.21

Seguimiento

Las visitas de seguimiento son importantes en pacientes con anorexia nerviosa, ya que permiten determinar si el paciente puede continuar el tratamiento en atención primaria o si es necesaria la derivación a un médico especialista y/o a un equipo interdisciplinario. Asimismo, permiten abordar la comorbilidad médica asociada y sus complicaciones.14,15,17

Es necesario registrar en un diario la ingesta calórica diaria (alimentos, bebidas, cantidad, momento y lugar), la actividad física (tipo, duración e intensidad) y el estado emocional del paciente (cólera, tristeza y preocupación). Este será revisado tanto por el médico tratante como por el paciente durante las visitas de seguimiento. De esta manera, se pueden abordar los problemas que persisten.

Además, se deberá pesar al paciente sin ropa, pero con bata de hospital; se determinarán la densidad urinaria, la temperatura corporal, la presión arterial y el pulso en diversas posiciones (decúbito supino, sedestación y bipedestación), y se realizará una exploración física enfocada en el metabolismo, el estado cardiovascular y el estado mental.

Es importante la supervisión del paciente, ya sea por parte de los cuidadores o del personal de enfermería en caso de manejo intrahospitalario, con el fin de evitar que realice conductas compensatorias, como actividad física exagerada, consumo de laxantes o inducción del vómito, así como prevenir la autoagresión.20

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